| Effect of Mastoidectomy and Posterior Tympanotomy on Postoperative Hearing. |
| Kwang Sun Lee, Hwa Kyung Yu |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea. |
| 유양동삭개술 및 Posterior Tympanotomy가 술후 청력에 미치는 영향 |
| 이광선 · 유화경 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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To evaluate the effect of mastoidectomy and posterior tympanotomy on postoperative hearing, 101 cases of type I tympanoplasty operated by one operator were retrospectively reviewed. The patients were divided into three groups; Group I(N=14) was the type I tympanoplasty without mastoidectomy ; Group II(N=44) was the type I tympanoplasty with simple mastoidectomy ; Group III(N=43) was the type I tympanoplasty and mastoidectomy with posterior tympanotomy. The type of operation was determined by preoperative physical finding, radiological findings, and decision was finally made during the operation. Preoperative mean air-bone gaps of pure tone average were significantly different among three groups(group I;13 dBHL; group II ; 22 dBHL, group III ; 31 dBHL). There was no significant difference of the postoperative air-bone gap gains at speech frequencies among three groups and the average gain was about 9 dBHL at 3 months, 11 dBHL at 6 months. respectively. However, the postoperative hearing was significantly changed according to the types of operation in the air and bone conduction, specially in the high tone area. At the 4 kHz, postoperative bone conduction did not changed significantly in the group I and II, however, postopearive bone conduction significantly worsened from 14 dBHL to 20-22 dBHL in the group III. In the same time, air conduction at 8 kHz was significantly aggravated from 52 dBHL to 65 dBHL postoperatively in the group III. |
| Keywords:
Type I tympanoplastyㆍPostoperative hearingㆍMastoidectomyㆍPosteriorㆍTympanotomy |
서론
만성중이염의 수술 목적 중 청력개선은 염증제거와 더불어 환자 혹은 수술자에 수술의 만족도를 성취시키는 중요한 요소의 하나로, 1형 고막성형술을 시행한 경우 이를 더욱 기대하게 된다. 특히 일측에 만 청력이 남아 있거나 반대측에 비하여 청력이 양호한 귀를 수술할 경우 청력개선, 혹은 유지가 필수적이다. 만성중이염 수술에서 유양동삭개술 및 posterior tympanotomy는 유양동내 병적인 봉소의 제거와 더불어 sinus tympani등 외이도로 접근이 어려운 중이강의 밀폐된 공간의 노출, 혹은 중이강으로의 환기통로의 제공등을 위하여 이관 기능이 불량하거나 중이강 점막에 조절되지 않은 염증이 존재할 때 시행된다. 그러나 유양동삭개술시 내이에 근접된 부위에서의 수술용 drill에 의한 소음과 posterior tympanotomy 중 이소골에의 충격, facial recess에서의 기계조작에 의한 이소골의 손상등에 의하여 내이손상에 의한 난청이 초래될 수도 있다.4)5)7)9)
저자들은 제 1 형 고실성형술을 시행한 환자들을 대상으로 유양동삭개술 및 posterior tympanotomy 시행 여부에 따른 술후 청력변화를 비교함으로 유양동삭개술과 posterior tympanotomy가 술후 감각신경성 난청을 초래할 수 있는 요인을 분석하고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1993년 10월부터 1995년 12월까지 울산대학교 의과대학 서울중앙병원에서 일인의 술자에 의해 시행된 만성중이염 수술 중 제1형 고실성형술을 시행하고 술후 3개월, 6개월에 추적청력검사가 가능했던 101례를 대상으로 하였다. 수술전 0.5, 1, 2kHz의 골도청력평균이 30dBHL 이상인 경우, 혹은 수술 중 미로누공이 발생하거나 임파액이 유출된 경우는 대상에서 제외하였다. 대상환자의 연령은 15세에서 55세까지 평균 34세이었고 진단은 단순 만성중이염이 84례, 진주종성 중이염이 17례이었다.
101례의 대상은 병력, 이학적 검사 및 방사선 검사등의 결과에 따라 수술 방식을 달리하였고 이들을 수술 방법에 따라 3군으로 나누었다.
제Ⅰ군：14례로 술전 이루가 1년 이상 없고 유양동의 함기화가 정상이며 수술시 중이강 점막의 상태가 정상인 것으로 판단된 환자들로 유양동삭개술 없이 제 1 형 고실성형술(이하 T1으로 약함)만을 시행하였다.
제Ⅱ군：44례로, 단순유양동삭개술과 T1을 같이 시행한 경우(이하 SM T1으로 약함)이었다. SM T1은 수술전 이루가 있거나, 방사선 검사상 유양동의 발달이 불량하고 중이강 점막이 비후되어 있으며 수술시 유양동구(antrum)로의 환기가 양호한 것으로 판단된 경우 시행하였으며, 전방으로 유양동구를 통하여 incus의 short process, 하방으로 digastric ridge, 후방으로 sigmoid sinus가 노출될 때까지 넓게 유양봉소를 제거하였다.
제Ⅲ군：43례로 유양동삭개술과 함께 posterior tympanotomy 및 T1을 시행한 경우(이하 ICW T1으로 약함)로 SM만으로 유양동으로의 환기통로가 확보되지 않아 세척수의 통과가 어렵거나, 이소골 주변의 육아조직등의 병소 제거가 SM 만으로 곤란한 경우 posterior tympanotomy를 시행하여 facial recess를 개방함으로써 육아조직을 철저히 제거하고 유양동의 환기통로를 확보하였다(Table 1).
청력은 술후 3개월, 6개월째 추적 순음청력검사를 시행하여 술전 청력과 비교하고 그 변화를 분석하였다. 분석은 0.5kHz, 1kHz, 2kHz의 기도청력과 골도청력의 산술평균, 골도청력의 측정 한계인 4kHz에서의 기도와 골도의 청력역치, 기도청력 측정만 가능한 8kHz에서의 기도청력역치의 변화등을 산술 평균하여 분석하고, 그 결과는 평균(±표준편차)으로 표현하였으며, 결과의 비교 분석은 student t-test로 하였다.
결과
1. 0.5, 1, 2kHz에서 술전, 술후 골도-기도 청력 차의 비교
유양동삭개술 없이 제 1 형 고실성형술을 시행한 Ⅰ군에서는 술전 골도-기도 청력 차가 13±9.7dBHL에서 술후 3개월에 9±5.6dBHL, 6개월에 6±10.4dBHL로 개선되었으며, 단순 유양동삭개술을 시행한 Ⅱ군에서는 술전 22±11.9dBHL에서 술후 3개월에 13±6.6dBHL, 6개월에 12±12.1dBHL로 개선되었고, posterior tympanotomy를 시행한 Ⅲ군에서는 술전 31±11.7dBHL에서 술후 3개월에 25±9.9dBHL, 6개월에 23±9.6dBHL로 개선되었다(Fig. 1).
술후 3, 6개월에 청력개선의 정도(air-bone gap closure)는 Ⅰ군에서는 6±4.7dBHL, 10±9.5dBHL, Ⅱ군에서는 9±10.1dBHL, 11±13.8dBHL, Ⅲ군에서는 9±14.7dBHL, 11±14.0dBHL로 세군에서 청력개선의 정도는 비슷하였다(p>0.05)(Table 2).
2. 0.5, 1, 2kHz에서 술전, 술후 골도청력의 비교
Ⅰ군에서는 술전 골도청력평균이 8±4.3dBHL에서 술후 3개월에 8±4.5dBHL, 6개월에 6±2.6dBHL 이었으며, Ⅱ군에서는 술전 9±8.0dBHL에서 술후 3개월에 8±8.7dBHL, 6개월에 9±8.8dBHL 이었다. Ⅲ군에서는 술전 11±8.9dBHL에서 술후 3개월에 12±10.7dBHL, 6개월에 13±11.4dBHL 이었다. 그러나 세군에서 모두 술전, 술후 골도청력에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 3).
3. 4kHz에서 술전, 술후 골도청력의 비교
T1을 시행했던 Ⅰ군에서 4kHz의 술전 골도청력은 9±11.2dBHL 이었고 술후 3개월의 평균 골도청력은 9±14.9dBHL, 술후 6개월에 8±6.5dBHL로 유의한 청력역치의 변화는 없었다(p>0.05). 그러나 SM을 시행한 Ⅱ군에서는 술전 12±14.2dBHL에서 술후 3개월에 15±15.5dBHL, 6개월에 14±11.8dBHL로 술전에 비하여 술후 골도청력 역치가 상승하는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). ICW T1을 시행한 Ⅲ군에서는 술전 14±14.0dBHL에서 술후 3개월에 20±18.1dBHL, 6개월에 22±20.8dBHL로 4kHz의 골도청력역치가 통계적으로 유의하게 상승하였다(p<0.05)(Fig. 2).
4. 4 kHz에서 술전, 술후 기도청력의 변화
Ⅰ군에서 4 kHz에서 기도청력은 술전 29±19.4d BHL에서 술후 3개월에 20±14.5dBHL, 6개월에 16±8.7dBHL로 청력역치가 개선되었고, Ⅱ군에서는 술전 38±17.5dBHL에서 술후 3개월에 32±17.2dBHL, 6개월에 29±18.1dBHL로 각각 기도청력이 개선되었으며, Ⅲ군에서는 술전 43±16.6dBHL에서 술후 3개월에 49±24.6dBHL, 6개월에 49±27.7dBHL로 통계적 유의성은 없으나(p>0.05) 청력역치가 상승하는 경향을 보였다(Fig. 3).
5. 8kHz에서 기도청력의 변화
T1을 시행한 Ⅰ군에서는 술전 35±25.8dBHL에서 술후 3개월에 40±19.1dBHL, 6개월에 31±13.8dBHL 이었다. SM을 시행한 Ⅱ군에서는 술전 49±20.8dBHL에서 술후 3개월에 49±21.2dBHL, 6개월에 47±23.9dBHL로 술전 술후 청력역치의 유의한 차가 없었으나 ICW T1을 시행한 Ⅲ군에서는 술전 52±20.5dBHL에서 술후 3개월에 64±23.5dBHL, 6개월에 65±23.7dBHL로 청력역치가 통계적으로 유의하게 상승하였다(p<0.05)(Fig. 4).
고찰
이소골연쇄에 특이한 병변이 없어 제 1 형 고실성형술을 시행한 환자들에서 술후 청력개선에 영향을 주는 요인으로는 술전의 고막 천공상태, 이관의 기능, 유양동의 함기화정도, 수술시 중이강 점막상태, 술전 기도-골도 청력차 등이 있다.2)3)10)14)
본 연구에서 0.5, 1, 2kHz의 저음역에서의 수술전의 기도-골도청력차는 고실성형술만 시행한 Ⅰ군에서 평균 13dBHL, 단순유양동삭개술을 시행한 Ⅱ군은 평균 22dBHL, posterior tympanotomy를 한 Ⅲ군은 평균 31dBHL로 세군간에 유의한 차가 있었다. 이러한 차이는 Ⅰ군인 경우 측두골의 함기화가 정상적이고, 이루가 없었으며 중이점막이 정상인 환자들로 이소골 주위의 병변이 없어 기도-골도청력차가 상대적으로 적은 것으로 생각된다. 그러나 Ⅱ군과 Ⅲ군에서 기도-골도차의 상승은 이소골주위의 병적인 점막 혹은 이루가 있었으나 유양동과 중이강 사이의 환기가 양호해 posterior tympanotomy를 하지 않았던 Ⅱ군인 경우 Ⅰ군에 비해 이소골 운동의 제한으로 기도-골도차가 증가하였고, Ⅱ군에 비해 중이 혹은 additus의 점막의 병적인 변화가 더욱 심해 중이강과 유양동 사이의 환기가 안되었던 Ⅲ군의 경우 이소골의 움직임의 제한이 더욱 심했기 때문으로 추측할 수 있다(Fig. 1, Table 2, 3).
세군에서 수술전 기도-골도청력차는 유의하게 차이가 있었지만 수술 후 청력의 개선 정도는 6∼11dBHL정도로 세군사이에 통계적인 유의한 차이가 없었다. 이와 같은 결과는 1 형 고막성형술에 의한 청력개선의 정도는 일정한 한계가 있으며 수술후의 청력개선의 정도는 술전의 이소골 주위의 병변 혹은 점막상태가 많은 영향을 미치는 것으로 생각할 수 있다.3)10)14) 또한 Ⅱ군과 Ⅲ군에서 술후 Ⅰ군에 비하여 상대적인 기도청력역치의 상승은 수술로서 중이강 혹은 유양동의 병적인 상태의 기능적인 회복에 한계가 있음을 시사하고 있다. 제 1 형 고실성형술에 의한 청력의 개선은 주로 저음역에서 현저하였고 고음역에서는 저음역에 비해 청력개선의 정도가 낮았다. 특히 posterior tympanotomy를 시행한 Ⅲ군에서는 8kHz 등 고음역에서 기도청력역치가 유의하게 상승하는 경향을 보여(p<0.05) 유양동삭개술 및 posterior tympanotomy와 관련된 수술조작이 고음역에서는 청력에 나쁜 영향을 미칠 수 있다는 것을 시사하고 있다.
유양동삭개술은 유양돌기 내의 봉소를 가능한 모두 개방함으로써 폐쇄된 봉소에 의한 점막의 비후를 예방하고 수술 후 지속적인 이루의 원인을 제거하는 것이 목적이다. 이와 같은 목적을 달성하기 위하여 유양동삭개술시 zygomatic air cell로 부터 sinodural angle, digastric ridge까지 골삼반규관에 근접된 모든 봉소를 가능한 제거하게 되는데 이 과정에서 내이에 영향을 줄 수 있다. 본 연구에서 고막성형술을 시행한 Ⅰ군과 단순유양동삭개술을 시행한 Ⅱ군과의 비교는 유양동삭개술의 영향을 분석하려는 것으로 술전과 술후의 골도청력을 비교하였다. 0.5, 1, 2kHz에서 골도청력역치의 변화는 Ⅰ군과 Ⅱ군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 골도청력 측정의 한계인 4kHz에서 유양동삭개술을 시행한 Ⅱ군에서 술전 12dBHL에서 술후 3개월, 6개월 모두 14dBHL 이상으로 고음역으로 갈수록 청력역치가 상승하는 경향을 보였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 따라서 유양동삭개술 시행시의 내이 주위의 drill의 진동 및 소음 등은 저음역에서는 내이에 미치는 영향이 적은 것으로 판단되었다. Drill의 소음 수준은 기종에 따라, 내이에 얼마나 근접된 유양동삭개술을 하는가에 따라 그 영향은 다를 수 있으며 문헌에 보고된 drill의 영향은 Schuknecht등11)은 50∼60dB SPL 정도로 내이에 영향을 미치지 않는다고 하였으나, Kylen8), Holmquist등6)은 100∼110dB SPL, 우 등 1)은 126∼130dB SPL정도의 drill 소음이 발생할 수 있다고 상반된 주장을 하였다. 본 연구에서는 drill에 의한 소음수준을 측정하지는 않았으나 단순 유양동삭개술을 시행한 군에서 4kHz의 고음역의 골도청력역치가 상승하는 경향을 보여 고음역에서 감각신경성 난청이 초래될 가능성을 배제하지 못하고 있으나 그 영향은 미미할 것으로 추정할 수 있다.
그러나 posterior tympanotomy를 시행한 Ⅲ군에서는 0.5, 1, 2kHz에서 골도청력역치는 술전, 및 술후 유의한 차가 없었으나 4kHz에서의 골도청력은 평균 14dBHL에서 술후 3개월 20dBHL, 6개월 22dBHL로 통계학적으로 유의하게 청력역치가 상승하였다(p<0.05). 이는 posterior tympanotomy를 시행하였던 Ⅲ군에서는 단순유양동삭개술만 시행했던 Ⅱ군에 비해 drill의 사용시간이 길고 drill이 내이에 보다 근접하여 사용됨으로써 내이에 미치는 영향이 보다 크기 때문으로 생각된다. 이와 함께 posterior tympanotomy를 시행한 Ⅲ군은 이소골 주변의 병변이 Ⅱ군에 비하여 상대적으로 심하여 유양동의 환기가 불량했던 경우로 이소골 주위의 병변을 제거하기 위한 기계적 조작에 의하여 이소골을 통한 내이의 손상 가능성을 추측할 수 있다.9)12)13) 그러므로 이소골 조작 및 posterior tympanotomy의 시행시 침골-등골 관절의 분리, 육아조직 제거시 추골머리에서 추골병 방향으로, 등골의 후방에서 전방으로 기구를 조작하는등 내이에 미치는 영향을 최소화하는 수술동작이 더욱 중요하다 하겠으며, 청력보존을 절대적으로 해야 하는 일측에 만 청력이 남아있는 일측 가청 환자나 양호한 귀의 수술을 하는 경우 청력보존을 위하여 posterior tympanotomy에 신중을 기해야 한다는 것을 시사하고 있다. 고실성형술과 함께 시행되는 유양동삭개술 및 posterior tympanotomy와 관련된 수술조작은 저음역에서는 청력에 거의 영향을 미치지 않으나, 미로누공의 발생, 등골의 탈구 등 내이에 직접적인 손상이 없더라도 고음역의 감각신경성 난청을 초래할 수 있다. 그러므로 유양동삭개술시 drill의 사용시간을 줄이고 이소골연쇄가 정상인 경우에는 세심한 수술조작으로 내이에의 충격을 최소화하도록 하여야 하겠으나, 상대적으로 이소골 주변의 병변이 심한 경우에 posterior tympanotomy를 시행하게 되므로 이 경우에는 병변을 완전히 제거하는 것과 청력을 보존하는 것 사이에 신중한 고려가 있어야 할 것으로 생각된다.
요약
저자들은 제 1 형 고실성형술을 받은 101명의 환자들을 대상으로 유양동삭개술 및 posterior tympanotomy 유무에 따른 청력변화를 추적 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 제 1 형 고실성형술에서 술후 청력의 개선은 주로 저음역(≤2kHz)에서 현저하였으며, 유양동삭개술 및 posterior tympanotomy는 저음역에서는 골도청력에 거의 영향을 미치지 않았다. 그러나 고음역(≥4kHz)에서는 유양동삭개술을 시행한 Ⅱ군의 경우에 청력역치가 상승하는 경향을 보였고, posterior tympanotomy를 시행한 Ⅲ군에서는 유의하게 청력역치가 상승하여 고음역의 감각신경성 난청을 초래할 수 있음을 시사하였다.
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