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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(2): 258-264. |
| Transiently Evoked Otoacoustic Emission Screening of Neonate. |
| Hyun Min Park, Sang Yong Chung, Hyun Ju Lee, Chung Ku Rhee, Young Pyo Chang |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea.
2Department of Pediatrics, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea. |
| 생후 1개월된 유아에서의 클릭유발이음향방사 선별검사 |
| 박현민1 · 정상용1 · 이현주1 · 이정구1 · 장영표2 |
| 단국대학교 의과대학 이비인후과학교실1;소아과학교실2; |
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| ABSTRACT |
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Many features of transiently evoked otoacoustic emission(TEOE) are ideal for clinical use, including their ability to objectively measure cochlear function. TEOE can be used to accurately and efficiently screen for identification of neonatal hearing impairment. The purposes of this study are to provide the reference value of neonatal screening parameters, to evaluate the incidence and etiolgies of neonatal hearing loss, and to confirm the efficacy of neonatal screening. Data were collected from 1145 neonate subjects, the majority of whom is around 30 days of age. Reference values of TEOE are issued. Nine neonates proved to have sensorineural hearing loss of greater than moderate degree. Five of them had high risk factors of neonatal sensorineural hearing loss(SNHL), whereas other four did not. This study reconfirmed neonatal screening with TEOE is a valuable tool for early detection of the babies with SNHL. The babies with high risk factors have higher risk of SNHL(3.4%) than those without risk factors(0.4%). The baby without risk factors occupied some proportion of the babies with SNHL, which implies the necessity of TEOE screening in all neonates. |
| Keywords:
Transiently evoked otoacoustic emissionㆍNeonate |
서론
영아(infant)에 대한 청각선별검사(hearing screening test)는 난청이 있는 영아를 조기에 진단하는데 목적이 있다. 조기 진단된 영아에서 난청의 정도를 정확히 평가하여 조기부터 보청기의 착용과 언어훈련을 실시해야 하는데, 이로써 향후 발생하는 청각, 언어의 발달 및 학습과정에 미치는 심각한 영향을 없애거나 줄일 수 있기 때문이다.23)28) 영아의 청각선별검사는 1950년대부터 시도되어 계속 발전되어 오고 있지만 아직 보편적으로 선택되는 방법은 없는 상태이다.
1978년 Kemp18)에 의해 처음으로 인체에서 이음향방사가 측정되고 이것이 정상적으로 작용하는 와우에 의해 발생한다고 알려진 이후 이를 이용한 영아의 청력선별검사가 많이 시도되었다.5)34)37) 클릭유발이음향방사를 이용한 청력검사를 청성뇌간유발전위와 검사의 정확도를 비교한 연구들에서는 난청을 정확히 구별할 수 있었으며34) 검사가 청성뇌간유발전위에 비해 쉽고 시간 및 비용이 적게 소요되므로 이제는 클릭유발이음향방사가 청력선별검사의 대표적인 위치를 차지하게 되었다.
영아의 청력선별검사의 대상을 고위험군(high-risk group)으로 제한하는가 아니면 모든 영아를 대상으로 시행할 것인가에 대한 문제는 아직 의견의 일치는 이루어지지 않았으며 검사기관마다 비용과 효율을 두고 다양한 입장을 선택하고 있다.
본 연구는 정상과 고위험군 신생아를 포함한 생후 1개월된 신생아에서 클릭유발이음향방사를 이용한 청각선별검사를 시행하여 신생아 난청의 빈도 및 원인을 알아보고, 선별검사를 모든 신생아에서 시행하는 의미를 평가하고자 시행되었다.
대상 및 방법
1994년 8월부터 1996년 6월까지 단국대학교병원에서 출생 후 한달째 well baby clinic을 위해 소아과 외래를 방문한 신생아 및 입원중인 전체 1145명의 신생아들을 측정 대상으로 하였다. 나이는 평균 30.9일이며 표준편차는 5.3일이었고, 남녀비는 남아 586명, 여아 559명으로 서로 비슷하였다. 전체 1145명중 148명(12.9%)이 향후 청력에 영향을 미칠수 있다는 American Speech-Language-Hearing Association(ASHA) 17)에서 정한 고위험군에 속하였는데 그 분포를 보면 5분 Apgar score가 3이하였던 환아가 8례, 출생시 체중이 1500gm 이하 34례, 생후 교환수혈이 필요할 정도의 고빌리루빈혈증 환아 19례, 세균성 수막염 6례, 10일 이상의 인공호흡기를 사용하였던 환아가 15례, 5일 이상 아미노글라이코사이드등의 이독성 약물을 사용하였거나 아미노글라이코사이드계 항생제와 함께 루프이뇨제를 사용한 환아가 94례이었다(Table 1).
검사는 ILO-92 Otodynamic analyzer(Otodynamics, Hatfield, England)를 이용하여 클릭유발이음향방사를 측정하였다. 검사에 쓰인 ear probe는 소형 이어폰(Knowles BP 1921)과 마이크로폰(Knowles EM 3046)이 내장된 E type의 신생아용 probe를 이용하였다. 측정에 이용한 클릭음은 IBM PC에서 생성되고 이 자극음은 0∼6kHz의 주파수 영역을 지니며 길이는 80μsec이고 75dB SPL에서 85dB SPL 사이의 강도로 주었다. Probe는 특별한 외부고정 없이 실리콘 protector를 이용하여 fitting하였으며, 컴퓨터 화면에서 click stimulus waveform과 power spectrum을 보면서 fitting의 적합성을 평가하였다.
주위잡음을 최소화하기 위해 신생아가 수유 후 잠자는 시간을 이용하여 어머니가 안은 자세 또는 의자에 눕힌 자세로 이중으로 방음된 청력검사실 내에서 검사하였으며 움직이거나 침 삼키는 소리로 인해 생기는 잡음은 전자식 잡음 거부 장치(electric artifact rejection system)를 이용하여 제거하였다. 검사중 신생아가 울거나 심하게 움직여 측정이 안될 경우에는 진정제(Pocral(r) syrup)를 투여후 측정하였다. 그러나 대부분의 경우 진정제 투여 없이 측정이 가능하였다.
자극 클릭음에 대한 이음향방사의 측정은 IBM PC 모니터를 통하여 일정한 소음 허용치를 정하고 그 소음허용치 이하에서 집음된 방사음을 평균 가산하는 방법을 사용하였다. 본 연구에서는 총 260회의 반응을 평균 가산하였고 window 설정은 2.5∼10msec로 하였다. 선별검사시 합격(pass)과 불합격(fail)의 기준은 visual pass와 numerical pass로 나누었고, visual pass는 1000∼2000 Hz, 2000∼3000Hz, 3000∼4000Hz의 세주파 영역에서 최소 반이상의 범위에서 반응을 보일때를 합격의 기준으로 삼았고, numerical pass는 echo response가 소음바닥(noise floor)위로 3dB, 재현률이 70%이상인 경우를 기준으로 하였다(Table 2). 신생아의 임상적 정보는 후향적 조사로 얻었다.
선별검사에서 합격으로 나온 경우 더 이상의 검사를 시행하지 않았고, 불합격으로 나온 경우는 먼저 신생아의 외이도와 고막을 관찰하여 귀지가 있는 경우 이를 제거하고 다시 시행하였으며, 귀지가 없는 경우는 임피던스 청력검사를 시행하였다. 클릭유발이음향방사에서 불합격하고 임피던스 청력검사에서 A형이 나오면 청성뇌간유발전위검사를 시행하여 청력 역치를 측정하였다. 그리고 불합격의 범주에 들지만 약간의 반응을 보이며 귀지가 없고 임피던스 검사에서 A형인 일부 예에서는 2주뒤 클릭유발이음향방사를 다시 시행하였다.
결과
전체 1145명의 대상 신생아중 클릭유발이음향방사에서 처음에 정상으로 나온 신생아는 수는 988명이었다. 그러나 불합격된 157명(14%)중 13명은 이구전색을 제거 후 재 측정한 결과 합격으로 되었고 39명은 8주 이내에 재측정한 결과 합격으로 반전되어, 불합격에서 합격으로 반전된 신생아 52명을 포함하여 클릭유발이음향방사에서 합격으로 판정된 총 신생아수는 1040명(90.8%)이었다. 그리고 클릭유발이음향방사에서 불합격이 나왔지만 임피던스 청력검사와 청성뇌간유발전위검사에서 정상으로 판정된 신생아는 15명(1.3%)이었다. 청성뇌간유발전위검사로 중등도 이상의 감각신경성 난청으로 밝혀진 신생아가 9명(0.8%)의 총 17귀이었고, 39명(3.4%)의 78귀에서 임피던스 청력검사에서 B형으로 삼출성 중이염으로 판정되었다. 63(5.5%)명의 신생아는 더 이상의 추적 검사가 안되었다(Fig. 1).
감각신경성 난청으로 밝혀진 9명 신생아의 위험요인을 비교하면 4명은 청력에 영향을 미칠 수 있는 위험요인을 가지지 않았는데 이는 위험요인이 없는 997명의 신생아중 0.4%를 차지했다. 그외 5명은 위험요인을 가지고 있었는데, Apgar score 3이하인 신생아는 1명이었고, 몸무게 1500gm이하는 3명, 5일이상의 이독성 약물 사용은 5명, 10일 이상의 기계적 호흡은 2명, 고빌리루빈혈증으로 교환수혈을 시행한 신생아는 3명으로 전체 고위험군 신생아 148명중 감각신경성 난청인 신생아는 3.4%였다(Table 3).
감각신경성 난청을 가진 신생아의 청력소견은 임피던스 청력검사에서 9명 18귀에서 모두 A형이 나왔고, 17귀에서 등골근 반사가 없었다. 8명에서 양쪽 귀 모두 청성뇌간유발전위검사에서 반응이 없거나 역치가 증가된 소견을 보였으며, 1명에서는 오른쪽은 정상 청력을 보였고 왼쪽만 중등도의 청력손실(60dB)을 보였다(Table 4).
합격된 신생아의 클릭유발이음향방사 각 변수들의 평균 결과 값은 이음향방사의 주파수 범위가 1.4∼5.0kHz이였고, 최고 주파수는 3.7kHz, A∼B차이 12.7dB SPL, echo response는 22.4dB SPL, 재현률은 84.9%, 자극음의 강도는 82.7dB SPL로 비교적 고주파영역에서 강한 반응을 보였다(Table 5).
고찰
태어나는 전체 인구에 대한 청각선별검사는 1961년 영국에서 Ewing등11)이 처음으로 보고하였다. 당시는 검사원이 가가호호 방문하여 소리에 대한 유아의 행동을 관찰하여 청력을 측정하였는데 이후 다양한 방법들이 시도되며 발전을 거듭했다. 1964년 Downs등9)은 역시 고주파수의 강한 음(90-100dB SPL)을 주고 나타나는 반응을 주관적으로 평가하여 선별검사를 시행하였는데 난청을 가진 일부에서만 양성을 보이는 높은 위음성률을 보였다.12) 좀더 객관적인 방법으로 1970년대 들어서는 Crib-O-gram이31) 선별검사로서 시도되었다. 여기서는 강한 자극(92dB SPL)에 대한 반응을 움직임을 감지하는 변환장치(transducer)로써 측정하여 난청을 구별하였으나 검사가 불편하고 위양성률이 높았다.25) 비슷한 검사로 당시 청각반응요람(auditory response cradle)이 시도되기도 하였으나 민감도나 특이도가 만족스럽지 않았다.4)
1970년대 중반 클릭을 자극음으로 한 짧은 잠복기(short latency)의 뇌파가 처음 측정된 이후 청성뇌간유발전위는 고위험군의 영아에서 선별검사로 주로 사용되었다. 이전의 검사들에 비해 청성뇌간유발전위는 신생아의 청력을 정확하고 객관적으로 평가하였다.13)29)30) 1989년 American Speech-Language-Hearing Association(ASHA)3)에서는 그 신뢰성을 인정하여 적어도 한쪽 귀에서 40dB에서 wave V가 나오는 경우를 선별검사의 합격(pass)의 기준으로 제시하기도 하였다. 그러나 청성뇌간유발전위를 모든 신생아에 대한 선별검사로 시행하기에는 몇가지 제한점이 있었다. 먼저 전극을 적당히 부착하기 위한 준비 시간이 길고, 둘째는 검사를 시행하고 판독하기가 비교적 어려우며, 세째는 비용이 많이 든다는 것이다. 비교적 최근에 이러한 제한점을 극복하고자 자동화된 청성뇌간유발전위검사14)20)가 시도되기도 하였지만 유용성에 대한 체계적인 분석은 아직 부족한 단계이다.
클릭유발이음향방사는 검사가 용이하며 시간이 적게 들어 선별검사로서의 유용성이 입증된 이래 전세계적으로 이용되고 있다. 또한 다른 방법으로는 생각하기 힘들었던 태어나는 모든 신생아에 대해 선별검사를 시행할 수 있는 가능성을 제시하였는데, 1990년 이후 Rhode Island Hearing Assessment Program에서 1850명의 유아에서 시행한 결과에 따르면 1000명당 3.24명에서 양측의 고도 이상(severe to profound)의 난청이 1000명당 2.7명에서는 일측의 중등고도 이상(moderate to profound)의 난청이 발견되었다.38) 본 연구에서는 청각의 고위험군(high-risk group)이라 함은 난청을 가질 가능성이 높아 자세한 청각검사와 추적관찰이 필요한 경우를 말하며 1982년 Joint Committee on Infant Hearing(JCIH)15)에서 처음 제시한 이래 개정을 거쳐 1990년 10가지의 위험요소를 제시하였다.16) 이제까지 발표된 대부분의 연구는 주로 이러한 고위험군에서의 결과를 보고하고 있다.1)27)37)34) 신생아의 10%에서 12%가량이 이러한 고위험군에 해당되며 10) 본 연구에서도 전체 신생아의 12.9%가 하나 이상의 위험요소를 가지고 있었다.
그러나 이처럼 고위험군에서만 제한적으로 선별검사를 시행하는 경우 비용-효율적인 측면에서는 유리하지만 선별검사의 기본적인 의미와 상충하는 문제점이 제기된다. Rhode Island Hearing Assessment Program에 의하면 심각한 난청을 가지는 신생아의 36%는 위험요소를 전혀 갖지 않았으며 본 연구에서도 감각신경성난청을 가지는 9명중 4명(44.4%)에서는 전혀 위험요소가 없었다. 일반적으로 심각한 난청을 가진 신생아의 약 반수에서는 어떠한 위험요소도 발견되지 않는 것으로 알려져 있다.10)22) 이와 같이 위험요소를 갖지 않는 신생아에 올 수 있는 난청을 발견하지 못하는 위험성으로 인해 가능하면 모든 신생아에서 선별검사를 시행해야 하며, 이 경우 비용-효율적인 측면에서도 신생아에 대한 다른 선별검사와 마찬가지로 타당한 것으로 인식되고 있다.24)
클릭유발이음향방사가 선별검사로 유용한 이유중의 하나는 높은 정확도를 가지기 때문이다. 근래의 보고6)19)34)에 의하면 청성뇌간유발전위에서 비정상으로 나온 모든 신생아들에서 이음향방사에서도 비정상으로 나와 높은 민감도가 입증되었다.
그러나 클릭유발이음향방사에서 비정상적인 반응을 보이는 경우 모두 심각한 난청을 가지는 것은 아니며 이 경우 클릭유발이음향방사의 결과에 영향을 미치는 여러가지 요소를 점검해야 한다. 먼저 외이도의 상태가 중요한데 외이도가 좁거나 함몰되는 경우 또는 이구가 많은 경우에도 반응이 잘 안나올 수가 있다. Chang등1)은 외이도의 상태를 관찰하기 전의 이음향방사 합격률(pass rate)이 74%임에 반해 외이도를 깨끗이 청소하고 고막을 관찰한 후 91%로 증가하였다고 하며 외이도의 상태가 미치는 영향을 강조하였다. 본 연구에서도 전체 1145명중 13명(1.13%)이 외이도의 이구 제거후 재검사에서 합격되었으며 초기 검사에서 약한 반응을 보이고 추적 재검사하여 합격한 52명중 상당수도 이 경우에 해당하는 것으로 추측된다.
중이와 고막의 상태도 클릭유발이음향방사의 결과에 상당한 영향을 미친다. 중이의 압력 변화만으로도 클릭유발이음향방사의 진폭과 재현률이 변화하며36), 삼출성중이염에 의한 삼출액의 성상에 따라서도 크게 영향을 받는데 Amedee2)에 의하면 장액성인 경우 27귀중 3귀에서만 이음향방사가 관찰되지 않은데 비해 점액성인 10귀에서 모두 관찰되지 않았다. 본 연구에서도 39명(3.4%)에서 삼출성중이염으로 인해 이음향방사가 관찰되지 않았다.
일반적으로 생후 2개월 이내에는 중이염이 드물다고 알려져 있으나 본 연구에서는 39명이 생후 1개월 전후로 중이염을 가지고 있음이 확인되었다. 생후 1개월 전후의 중이염의 유병률은 보고자에 따라 5%내외35)에서 34%21)까지도 보고된다. 물론 후자의 경우 추적검사가 안된 경우의 대부분이 정상이었다고 해도 상당한 수에서 생후 일찍 중이염을 경험함을 알 수 있다. 더욱이 이 시기 중이염의 대부분은 증상을 동반하지 않으므로 많은 수에서 만성삼출성중이염의 단계로 진행될 수 있다.21) 이와 같이 청각선별검사에서 중이염을 발견하는 것은 부수적인 소득으로 볼 수 있으며, 이들에 대한 조기 발견과 치료는 중이염의 유병률을 줄이고 유병기간을 단축시키는데 큰 기여를 할 것으로 생각된다.
전체 신생아 1145명중 15명(1.3%)은 클릭유발이음향방사가 관찰되지 않았으나 임피던스검사나 청성뇌간유발전위검사에서 정상 소견을 보였다. 그 이유에 대해서는 아직 명확한 설명을 할 수 없으나 검사 기관마다 비슷한 수치의 위양성률, 즉 외이도와 중이에 병변이 없고 정상 청력을 가짐에도 불구하고 이음향방사는 없는 경우를 보고하고 있다.5)37)
전체적으로 초기 선별검사에서 157명이 불합격되었지만 추적검사가 안된 42명을 제외한 115명중 67명(58%)은 정상 청력을 가지고 있음이 증명되었다. 이는 클릭유발이음향방사를 이용한 청력선별검사시 불합격이 되었다고 하여 모두 청력장애를 갖는 것이 아님을 증명하는 결과이다.
영유아 클릭유발이음향방사의 특징을 기술한다면 어른에 비해 진폭이 크고 재현률이 높으며 반응 주파수가 어른에 비해 폭이 넓고 고음역의 반응이 크다는 것이다. 본 연구에서도 평균 진폭이 12.7dB SPL, 재현률 84.9%, 반응주파수 1.4kHz에서 5.0kHz로 특징적인 고음역의 강한 이음향방사를 관찰할 수 있었다.32)37) 이러한 특성의 원인에 대해서는 명확히 설명하기 어려우나 외이도의 크기가 작은 것이 하나의 원인이 될 수 있다.7)
청각선별검사에서 의미있는 양측의 감각신경성난청을 가진 것으로 판명된 신생아에게는 생후 3개월에 다시 한번 청성뇌간유발전위검사와 임피던스검사를 시행하게 된다. 여기서도 난청이 확인되는 경우 바로 보청기를 착용시키며, 언어치료사와 연결시켜 향후 환아의 청각재활과 언어발달을 도모하도록 상담을 시행한다. 즉 청각선별검사를 조기에 시행하는 목적은 난청이 있는 영아를 조기에 발견하여 조기에 재활치료를 시작하는데 있는 것이다. 1993년 미국 National Institute of Health Consensus Conference에서는 태어나는 모든 신생아들에 대해 늦어도 3개월 이전에 청각선별검사를 하도록 권하고 있다.26) 난청이 발견되는 경우 늦어도 6개월 이전부터 청력재활이 이루어져야 하며17) 이렇게 함으로써 향후 발생할 수 있는 언어발달과 학업수행 능력의 장애를 없애거나 최소화할 수 있는 것이다.
결론
저자들은 1개월 전후의 신생아 1145명을 대상으로 클릭유발이음향방사를 이용한 청각선별검사를 시행하여 다음과 같은 결론를 얻었다.
클릭유발이음향방사를 이용한 선별검사는 신생아에서 감각신경성 난청을 조기 발견하는데 중요한 검사이며, 고위험인자를 가지지 않은 신생아에서도 중등도 이상의 감각신경성 난청의 발생 빈도가 있으므로 클릭유발이음향방사검사는 모든 신생아에서의 선별검사로서 적극적으로 이용되어야 한다. 또한 선별검사가 시행된 전체 신생아의 3.4%(39명)는 중이염을 가진 것으로 판명되었으며 이를 통해 클릭유발이음향방사를 이용한 청각선별검사가 신생아의 중이 병변을 조기 확인하고 치료하는데에도 유용하다. 그리고 클릭유발이음향방사는 신생아의 청각 및 중이의 상태를 예민하게 반응하는 검사이지만 초기 선별검사시 불합격으로 판정되는 경우 비정상으로 단정할 수 없으며 주의깊은 이학적 검사와 추적 청력검사를 필요로 한다.
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