| Audiometric Changes after Ventilating Tube Insertion in Middle Ear Effusion. |
| Sung Hoon Kwang, Kwang Il Kim, Bong Ki Hong, Kuy Tae Song |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, KangNam General Hospital, Public Corporation, Seoul, Korea. |
| 삼출성 중이염 환자에서 통기관 삽관후 청각역치 변화에 관한 고찰 |
| 강성훈 · 김광일 · 홍봉기 · 송규태 |
| 지방공사 강남병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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Audiometric and clinical findings of 90 patients(146 ears) who were suffered from otitis media with effusion and were treated by tympanostomy tube placement at KangNam General Hospital from Apr. 1994 to Jun. 1996 were analyzed. The results were follows; 1) Sex distribution shows 52 males and 38 females. Age distribution is 4 to 81, and fifty-one percent of them are younger than 9-year-old. 2) Pre-operative pure tone average was 27.1dB in air conduction and 20.6dB in air-bone gap. Post-operative pure tone average of air conduction and air-bone gap was average 12.6dB and 7.5dB at 13th day and 9.3dB and 5.6dB at 44th day after v-tube insertion, respectively. 3) For patients younger than 9-year-old, pre-operative average air conduction threshold was lower and air-bone gap was smaller than that of older age groups. But there are no significant difference of post-operative changes between younger than age of 9 and age between 10-19. 4) There are no significant differences among the groups with different nature of effusion in pre-operative hearing threshold. However the hearing threshold changes in air conduction and air-bone gap were larger in mucoid group than serous one. 5) There are no differences in the pre-operative hearing among the groups with different amount of effusion, but changes of post-operative hearing threshold was bigger in large amount group. 6) The incidence of post-operative otorrhea was 15%(22 ears) and its incidence was higher in mucoid group than serous one. |
| Keywords:
Otitis media with effusionㆍTympanostomy tubeㆍPure tone averages |
서론
중이강내에 저류액을 동반하는 삼출성 중이염은 유소아에서 감기 다음으로 발생빈도가 높은 질환으로 근래 임피던스 청력검사등의 진단기술의 발달과 의료에 접근이 쉬워짐에 따라 점차 증가하는 경향을 보이고 있다.2)7)9) 이 질환은 학령기 전이나 학동기 소아의 가장 흔한 청력장애의 원인이 되고 있으며3) 잘 치료되지 않는 경우 난청으로 인하여 언어발달이나 지능발육장애 또는 의사소통의 장애가 초래될 수 있어 조기 진단 및 치료가 중요하다고 하겠다.7)
저자들은 중이내 튜브 유치술을 시행한 환자를 대상으로 삼출성 중이염이 청각역치에 미치는 영향과 중이내 튜브 유치술후 청력역치의 변화를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1994년 4월부터 1996년 6월까지 삼출성 중이염으로 진단받고 본 병원에서 중이내 튜브 유치술을 시행한 환자중 추적이 가능하였던 90명, 146귀를 대상으로 수술전과 후의 청력역치 변화를 나이와 중이내 저류액의 성상 및 양등에 따라 비교 관찰하였다. 검사 대상은 남자 52명(82귀), 여자 38명(64귀)이었고, 연령 분포는 4세에서 81세로 평균연령은 15.2세였다. 연령별로는 9세 이하 46명(78귀), 10∼19세사이 28명(48귀), 20세 이상 16명(20귀)이었다(Fig. 1). 평균 이환기간은 명확하지 않은 56귀를 제외한 90귀에서 12주였다.
청력검사는 수술전과 수술후 2주및 6주째(평균 13일및 44일) 실시하였고, 청력역치는 500, 1000, 2000Hz의 역치를 4분법으로 계산하였다.
수술은 전신마취또는 국소마취하에서 하였는데 편도 및 아데노이드 절제술을 동반한 경우가 90귀, 아데노이드 절제술을 동반한 경우가 4귀, 하비갑개 절제술을 동반한 경우가 4귀, 상악동 개방술을 동반한 경우가 2귀였고, 46귀에서는 중이내 튜브 유치술만 시행하였다. 고막절개는 모두 전하방에 하였으며 이때 관찰하였던 중이내 저류액의 양을 육안적 관찰에 따라 다량, 소량및 없는경우로 나누었고, 저류액을 유리튜브에 담아 밝은 불빛아래서 육안으로 관찰하여 serous, mucoid, bloody, purulent의 4가지로 구분하여, 낮은 점도의 옅은 노란색을 보이는 것은 serous로 혼탁한 노란색이나 혼탁한 회색을 보이는 것은 mucoid로 하였다.
결과
1. 수술전 청력검사
수술 1일전이나 수술 당일 청력검사 하였고, 전체 146귀의 순음청력의 평균은 기도청력 27.1dB, 기도-골도청력차(Air-Bone Gap) 20.6dB이었다(Table 1).
연령별 기도청력과 기도-골도청력차는 9세 이하에서는 21.7dB과 17.7dB, 10∼19세에서는 30.2dB과 25.4dB, 20세 이상에서는 40.5dB과 20.1dB이었고, 9세 이하에서 가장 낮은 기도청력과 가장 적은 기도-골도청력차를 보였다.
수술시 관찰하였던 중이내 저류액의 성상은 82귀에서 mucoid하게(이중 32귀에서 glue-like하였음), 54귀에서 serous하게 관찰되었다. 저류액의 성상에 따른 기도청력과 기도-골도청력차에서 mucoid한 경우 27.8dB과 21.7dB을, serous한 경우 27.1dB과 20.0dB을 보여 이들 사이에 유의한 차이가 없었다(p>0.05).
저류액의 양을 육안적 판단에 의해 다량, 소량 및 없는 경우로 나누었을 때, 다량인 경우는 102귀에서 소량인 경우는 34귀에서 관찰되었고 10귀에서는 저류액이 관찰되지 않았다. 이들의 기도청력과 기도-골도청력차의 평균치는 다량인 경우 28.1dB과 21.4dB을, 소량인 경우 25.8dB과 19.7dB을 보여 다량인 경우 약간 더 높은 기도청력역치와 더 큰 기도-골도청력차를 보였으나 통계적인 의의는 없었다(p>0.05). 저류액이 없었던 경우는 21.3dB과 14.8dB로 저류액이 있었던 경우에 비해 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
2. 수술후 청력검사
146귀에서 수술전 청력검사후 평균 13일에 추적검사 하였으며, 이들중 추적이 가능하였던 78귀에 대해 술전 검사후 평균 44일에 추적검사 하였다. 술후13일째의 기도청력과 기도-골도청력차는 평균 12.6dB과 7.5dB이었고, 술후44일째에는 9.3dB과 5.6dB이었다(Table 1).
연령별로는 9세 이하에서 44일째 기도청력 7.3dB, 기도-골도청력차 4.4dB을 보여 10∼19세나 20세 이상에 비해 낮은 기도청력과 적은 기도-골도청력차를 보였으나(p<0.05), 수술전에 비해 변화된 정도에서는 9세 이하와 10∼19세 사이에 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 또한 21세 이상군에서는 10세 이하군이나 11∼20세군에 비해 높은 청력역치를 보였다.
중이내 저류액의 성상에 따른 변화에 있어 수술후 13일 째에는 수술전에 비해 변화한 정도가 기도청력에서는 mucoid한 경우 15.9dB, serous한 경우 13.9dB로 두군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 기도-골도청력차에서는 mucoid한 경우에서 더 큰 감소를 보였고, 44일째에는 mucoid한 경우 수술전에 비해 44일째 기도청력에서 14.9dB, 기도-골도청력차에서 18.7dB의 감소를 보여 serous한 경우보다 수술전에 비해 유의하게 더 큰 기도청력과 기도-골도청력차의 감소를 보였다(p<0.05).
저류액의 양에 따른 변화에 있어 수술후 13일째에는 수술전에 비해 변화한 정도가 기도청력과 기도-골도청력차에서 다량인 경우 14.9dB과 13.9dB, 소량인 경우 15.7dB과 12.3dB로 두군 사이에 통계적인 차이가 없었다. 그러나 술후 44일째 변화한 정도에서 기도청력에서는 저류액이 다량인 경우와 소량인 경우에서 차이가 없었으나 기도-골도청력차에서는 다량인 경우 17.6dB의 청력역치 감소를 보여 소량의 11.9dB감소에 비해 의미있는 청력역치 감소를 보였다(p<0.05). 또한 저류액이 없었던 경우는 13일째와 44일째 수술전에 비해 기도청력과 기도-골도청력차의 변화한 정도가 저류액이 있었던 경우에 비해 더 작았다(p<0.05).
3. 술후 이루의 발생
전체 146귀중 22귀에서 수술후 이루가 있었는데, 저류액의 성상별로는 mucoid한 경우에 82귀중 16귀(20%)에서 발생하였고(glue-like한 경우는 32귀중 6귀에서 발생하여 17%), serous한 경우는 54귀중 6귀(11%)에서 이루가 발생하였다.
고찰
중이강내에 저류액을 동반하는 삼출성 중이염은 이관의 해부학적 특징에 의해 소아에서 호발하며, 소아 난청의 가장 흔한 원인으로 간주되나 소아들은 자각증상이 없이 지나는 수가 많고 부모나 주위 사람들에 의해 난청이 발견되거나 우연히 청력검사때 발견되는 예가 많다.6)11)14)
삼출성 중이염의 병인에 대해서는 여러 가설이 있는데, Polizer는 “ex vacuo theory”로 설명하였는바, 이는 이관의 기능장애로 인한 환기장애로 중이강이 점차 음압상태로 되어 중이 점막혈관을 통해 혈장액이 중이강내로 유출되어 삼출액이 고이게 된다고 하였다. Senturia등은 저류액의 원인을 염증이라고 하였고18), Robinson은 임파관의 울혈이 주된 원인이라고 하였으며16), 또한 Sade는 저류액이 점액성일 경우 상피세포와 선조직이 주된 기원이 된다고 하였고17), Lim과 Hervert12), Lim과 Hussel13)등은 장액성인 경우 분비세포가 작용한다고 하였다.
중이 저류액으로 인한 청력손실은 mass effect와 stiffness effect로 인한 것으로 저자마다 15∼40dB로 다양하게 보고되고 있으며4)5)7)10)19), 저자의 경우 기도청력의 평균치는 27.1dB이었고 기도-골도청력차의 평균은 20.6dB이었는데, 김 등1)의 기도청력 30.8dB, 기도-골도청력차 19.8dB과 비슷한 결과였다.
저류액의 성상에 대해 Paparella는 저류액을 유리튜 브에 담아 밝은 불빛아래서 육안으로 관찰하여 serous, mucoid, bloody, purulent의 4가지로 구분하여 serous는 낮은 점도의 무균성인 누출액으로 옅은 노란색을, mucoid는 세포의 분비에 의한 혼탁한 삼출액으로 노란색이나 혼탁한 회색을 보이는 것이라고 하였으며, serous한 것은 이환 기간이 짧을때와 나이든 소아나 어른에서 잘 관찰되며, mucoid는 이환기간이 길때와 어린 소아에서 더 잘 관찰되는데 오랫동안 저류하는 경우 매우 끈적하여져 glue처럼 된다하여 glue ear라고 불리기도 한다14)고 하였다.
저자들이 환기관 유치술 시행시 관찰한 저류액의 성상은 mucoid한 것이 56%(이중 glue-like한 것이 22%)로 가장 많았고, serous한 것이 37%, 저류액이 없었던 경우가 7%로 이는 전 등4)의 serous 49%, mucoid 33%, 없었던 경우 10%와 차이가 있었다. 저류액의 성상에 따른 평균 나이는 mucoid가 13세, serous가 17세였고, mucoid중 glue-like한 경우 81세의 한귀를 제외하면 평균나이가 8세로 serous에 비해 평균 나이가 더 적었다.
Bluestone은 청력손실의 정도가 중이내 저류액의 양에 따라 영향을 받으나 thin fluid와 glue-like consistency 사이에 차이가 없다고 하였고, 저류액이 없어도 고 음압에 의해 전음성 청력손실이 온다고 하였다.7) 그러나 Thomas등16)의 연구에서는 삼출성 중이염이 청력역치에 미치는 영향이 저류액의 성상에 따라 달라져 mucoid한 경우가 serous한 경우보다 더 영향을 준다고 하였고, 김 등1)의 연구에서도 수술전 기도청력에서 mucoid한 경우 33.2dB, serous한 경우 27.7dB로 mucoid한 경우에 더 높은 청력역치를 보였다. 저자의 경우에서는 기도청력과 기도-골도청력차에서 mucoid한 경우와 serous한 경우 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다. 또한 저류액의 양을 육안적 판단에의해 다량과 소량으로 나누었을때 이들의 기도청력과 기도-골도청력차의 평균치는 다량인 경우 28.1dB과 21.4dB을, 소량인 경우 25.8dB과 19.7dB을 보여 다량인 경우 더 높은 기도청력역치와 더 큰 기도-골도청력차를 보였으나 통계적인 의의는 없었다(p>0.05). 그러나 저류액이 없었던 경우는 21.3dB과 14.8dB로 저류액이 있었던 경우에 비해 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
중이내 튜브유치술 시행후의 청력회복 정도는 저자의 경우 44일째 기도청력에서 17.2dB의 청력호전을 보였는데, 이는 정 등5)이 보고한 17.3dB, 전4)등이 보고한 15.9dB의 청력 호전과 비슷한 결과였다. 연령별로는 수술전에 비해 수술후 13일째와 44일째 변화한 정도에서 10세 이하군과 11∼20세군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그러나 21세 이상군에서는 10세 이하군이나 11∼20세군에 비해 높은 청력역치를 보였는데, 이는 21세 이상군의 평균 연령이 62.5세임으로 노인성 난청을 고려해야 할 것으로 여겨진다.
저류액의 성상에 따른 수술후 청력변화에 있어서 44일 째 추적검사한 기도청력과 기도-골도청력차에서 mucoid한 경우가 serous한 경우보다 수술전에 비해 더 큰 청력역치 감소를 보였고(p<0.05), 수술시 관찰한 저류액의 양에 따른 변화에서는 다량인 경우가 소량인 경우보다 수술전에 비해 더 큰 청력역치 감소를 보였는데, 이에 대해서는 수술전 청력에 차이가 없었고, 수술후 13일째 추적검사에서 차이가 없었으며, 44일째 추적검사한 대상 수가 적은점 등을 고려할 때 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 저류액이 없었던 경우는 수술전에 비해 기도청력과 기도-골도청력차의 변화한 정도가 저류액이 있었던 경우에 비해 더 작았으나 이는 수술전 청력에서 차이가 있었던 때문으로 여겨진다.
중이환기관 삽관후 이루의 발생은 가장 흔한 합병증으로 발생율은 14∼41%로 보고되고 있다.8)15)20) 이루는 외부로 부터 물이 환기관을 통하여 유입되어 감염을 일으키거나, 환기관 삽입 당시의 점막의 염증으로, 또는 이관을 통하여 비인강에서 중이강으로의 역류 등으로 발생한다고 하여, 술전 중이의 염증소견이 심하면 이루의 발생 가능성이 높을 것으로 기대할 수 있는데20), Robert등15)의 연구에서도 술전 중이내 저류액이 mucoid한 경우가 serous한 경우보다 술후 이루의 발생이 현저하게 많았다고 하였다. 저자의 관찰에서는 전체 146귀중 22귀(15%)에서 이루가 발생하였으며, 저류액의 성상별로는 mucoid한 경우 82귀중 16귀(20%)에서 발생하였고(이증 glue-like한 경우는 32귀중 6귀에서 발생하여 17%), serous한 경우는 54귀중 6귀(11%)에서 발생하여, 저류액의 성상이 mucoid한경우 더 높은 발생 빈도를 보였다. 따라서 술후 이루의 발생이 외이도로부터의 감염에 의한다기 보다는 술전 중이의 상태와 더 관계가 있을것이라고 생각할 수 있을 것이다.15)
결론
1994년 4월부터 1996년 6월까지 본원에서 삼출성 중이염으로 진단받고 중이내 튜브 유치술을 시행한 환자로 추적이 가능하였던 90명(146귀)을 대상으로 술전및 술후 13일, 44일에 청력 변화를 나이와 중이내 저류액의 성상및 양등에 따라 비교관찰하여 다음과같은 결과를 얻었다.
1) 수술전 기도청력과 기도-골도청력차의 평균은 27.1dB과 20.6dB이었으며, 수술후의 기도청력과 기도-골도청력차는 13일째 평균 12.6dB과 7.5dB, 44일째 9.3dB과 5.6dB이었다.
2) 연령별로는 수술전 청력은 9세 이하에서 기도청력과 기도-골도청력차가 가장 작았으나, 수술전과 후의 청력역치 변화의 정도에서는 9세 이하와 10∼19세간에 차이가 없었다.
3) 저류액의 성상은 82귀에서 mucoid하게, 54귀에서 serous하게 관찰되었고, 10귀에서는 저류액이 관찰되지 않았다. 수술전 기도청력과 기도-골도청력차에 있어 이들 사이에 유의한 차이는 없었으나, 저류액이 mucoid한 경우 serous한 경우보다 수술후 더 큰 청력역치 감소를 보였다.
4) 저류액의 양에 따라서는 다량과 소량의 수술전 기도-골도청력차에 있어 차이가 없었으나, 저류액이 없었던 경우는 있었던 경우에 비해 기도-골도청력차가 작았다. 수술후의 변화에 있어서는 저류액이 다량인경우 소량인 경우보다 수술전에 비해 의의있게 더 큰 청력역치의 감소를 보였다. 또한 저류액이 없었던 경우는 수술전에 비해 기도청력과 기도-골도청력차의 변화한 정도가 저류액이 있었던 경우에 비해 더 작았으나 이는 수술전 청력에서 차이가 있었던 때문으로 여겨진다.
5) 전체 146귀중 이중 22귀에서 술후 이루가 있었는데, 술전 저류액의 성상에 따라 저류액이 mucoid한 경우가 serous한 경우보다 발생 빈도가 더 높았다.
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