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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(2): 204-209. |
| Efficacy of the Clindamycin Mouthwash on Oral Flora. |
| Seong Wook Lee, Hong Lim Do, Hyun Chul Cho, Hoon Shik Yang, Young Ho Hong, Hoon Kim, Chun Gil Kim |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea. |
| 클린다마이신 구강내 국소세척이 구강내 균주에 미치는 효과 |
| 이성욱 · 도홍림 · 조현철 · 양훈식 · 홍영호 · 김 훈 · 김춘길 |
| 중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Systemic antibiotic therapy is widely used for prophylaxis in major head and neck surgery, but the efficacy of topical oral antibiotic therapy has not been fully investigated.
Therefore we planned to study the efficacy of topical clindamycin gargle on oral flora. Thirty-six healthy adults(20 males, 16 females) were included in the study, and we tried with three oral-washing agents; 0.9% normal saline, 10% povidone iodine, and 75mg clindamycin in 52ml tap water.
Samples of saliva were cultured for aerobic and anaerobic bacteria immediately before, immediately after, and at 1- and 4-hour intervals after, washing the mouth with a solution of either control(normal saline or povidone iodine) or clindamycin. Quantitative analysis demonstrated significant reduction of oral flora level after use of the topical antibiotic at the 1-, 4-, and 8- hour interval. It is postulated that topical clindamycin, by reducing concentrations of oral flora, may also reduce the incidence of regional infection following major upper aerodigestive tract surgery. |
| Keywords:
AntibioticsㆍMouthwashㆍOral cavity |
서론
두경부영역의 수술은 청결오염된(clean contaminated) 창상으로서 감염의 위험성이 매우 높으며 특히 피판성형술을 이용하여 재건술을 시행하는 경우에 타액오염으로 인한 감염 위험성이 증가되므로3) 이를 예방하기 위한 많은 방법이 연구되었다. 즉 두경부 수술후 감염의 위험성을 감소시키기 위해 추천되는 방법으로는 수술전 치아관리, 영양상태 개선, 세심한 외과적 수술, 그리고 예방적 항생제사용 등을 들 수 있다.13) 이들 중 예방적 항생제사용에 관한 많은 보고들에서 예방적 항생제사용이 술후 창상감염 위험율을 줄일 수 있다고 보고하고 있다.1)2)7)8)9) 그러나 적절한 예방적 항생제의 선택과 용량, 치료기간, 그리고 투여경로에 대해서는 연구해야 할 많은 과제가 남아 있다.
두경부수술에서의 창상감염은 대부분에서 혐기성과 호기성 복합균주 감염에 의한 것으로서 이들 복합균주는 전신적으로 투여한 항생제에 대부분 민감성이 있으므로, 전신적 항생제 요법에 실패한 경우는 항생제 내성균주에 의한 것이 아니라 감염균주의 수가 과다한 결과로 생각되며, 또한 동물실험상 전신적 및 국소적 항생제 병합사용으로 전신적 항생제 단독요법보다 더 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다.6) 이처럼 전신적 항생제요법과 함께, 또는 단독으로 국소적 항생제요법을 사용하여 두경부영역 수술후 창상감염의 위험성을 줄일 수 있다는 여러 보고들이 있으나12)13)16) 국소적 항생제요법에 대한 투여방법이나 투여간격 등에 대한 확립된 방법이 없으며 흔히 사용되는 구강살균제들과의 수술후 창상감염 방지효과에 대한 비교연구가 없는 실정이다.
이에 저자들은 호기성 및 혐기성 세균 모두에 항균작용이 있는 것으로 알려져 있는 clindamycin9)13)을 정상 성인을 대상으로 국소적으로 투여하여 clindamycin 구강 국소세척의 살균효과를 기존의 구강 세척방법들과 비교해 보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상
연구 대상은 1995년 5월부터 6월까지 육안적 관찰상 구강내 질환이나 상기도 감염의 소견이 없는 정상 성인 36명(남자 20명, 여자 16명, 평균연령 24.3세)을 대상으로 하였으며, 이들 36명은 모두가 최근 1개월 내에 항생제를 투여받은 기왕력이 없었다.
2. 연구방법
1) 구강세척
세척액은 3가지 종류를 사용하였는데 povidone iodine 용액은 원액을 증류수에 희석하여 10% 용액으로 만들어 52cc를 사용하였고, 식염수는 상품화된 0.9% 생리식염수 52cc를 사용하였으며, clindamycin은 75mg 1 캡슐내 분말을 52cc 멸균된 증류수에 희석하여 사용하였다.13)
이와 같이 실험전에 준비된 구강세척제들을 무작위로 선택된 세 군의 대상자들에게 한 종류씩 사용하여 10초간 구강내 구석구석을 양치질시켰다.
2) 구강내 세균배양 및 동정
36명의 정상 성인 모두에서 세척전의 세균을 동정하기 위해 검체를 채취하였는데 아침식사후 일상적 양치질을 시행한 후 소독된 면봉을 사용하여 치은협구(gingivobuccal sulcus)에서 타액을 채취하여 바로 수송배지(한천배지)에 넣어 세균배양검사를 시행하였다.
36명중 20명에서는 clindamycin, 8명에서는 povidone iodine, 8명에서는 생리식염수로 세척하였으며 각각의 세척제 효능을 시간대별로 비교하고자 세척직후, 세척후 1시간, 4시간, 8시간에 모두 4차례에 걸쳐 채취하였다. 검체채취는 면봉을 사용하여 치은협구에서 시행하였는데 단측 제2대구치 부위로부터 측절치 부위까지 1회 면봉도말하였다. 또한 8시간의 검사기간 중에는 흡연이나 음식, 음료수의 섭취를 금지하였다.
균체배양을 위해 호기성 세균에 대해서는 수송배지에 넣어진 대상자 타액을 완충용액으로 1：1000으로 희석한 후 이중 1cc를 채취하여 혈액배지(blood agar plate)에 도말하였다. 혐기성 세균은 같은 방법으로 CDC ANA 혈액배지(blood agar plate)에 도말하였고 바로 Gas Pakⓡ System에 보관하였다.
배지에 도말된 검체는 CO 2배양기를 이용하여 37℃ 상태에서 48시간 배양하였다. 배양후 육안적으로 판독된 집락(colony) 갯수로써 베양세균을 수량화하였는데, 수량화가 불가능한 정도로 과도한 증식을 한 경우는 임의로 1000 CFU(colony forming unit) 이상으로 표기하였다.
3) 세척제 효과의 기준
세균수가 시간이 지남에 따라 기하급수적으로 증가되는 시점(수량화가 불가능한 정도로 과다 증식이 일어난 시간) 전까지를 세척제 효능이 있다고 정하였으며, 각각의 시간대에서 집락수를 100개미만, 100개이상 1000개미만, 1000개이상으로 나누어 각 군의 전체 인원에 대한 비율(%)로 표시하여 시간대별로 비교하였다.
결과
1. 세척전의 균주동정
α-용혈성 연쇄상구균이 28명에서, Neisseria속은 24명에서 검출되었으며 두 가지 이상의 균주가 검출된 사람은 27명이었고 Moraxella catarrhalis, Coagulase 음성 포도상구균, Klebsiella속등은 소수에서 검출되었으며 혐기성 균주는 검출되지 않았다(Table 1).
2. 구강내 국소세척제의 효과
생리식염수로 세척한 경우 세척직후에 집락수 100개미만은 단 2명(25%)에서 관찰할 수 있었고, 100개이상 1000개미만의 경우 6명(75%)에서 있었으나, 세척후 1시간대에 2명(25%)을 제외하고는 모든 시간대에서 수량화가 불가능한 과다한 증식이 있었다.
Povidone iodine으로 세척한 경우 세척직후에 집락수 100개미만의 감소는 8명(100%) 모두에서 관찰할 수 있었고, 세척후 1시간대에서 집락수 100개 미만의 감소는 6명(75%)에서 관찰할 수 있었고 100개이상 1000개미만의 경우는 2명(25%)에서 있었으나 이후 모든 시간대에서는 수량화가 불가능한 과다한 증식이 있었다.
Clindamycin으로 세척한 경우 20명(100%) 모두에서 세척직후와 1시간대에서 집락수 100개미만의 감소를 관찰할 수 있었으며, 4시간대에서 16명(80%) 및 8시간대에서 10명(50%)에서도 관찰할 수 있었다. 그러나 8시간대에서 8명(40%)은 수량화가 불가능한 과다한 증식이 있었다.
이상을 종합하여 집락수를 수량화할 수 있는 경우를 효과가 있는 것으로 판정하여 비교하면 생리식염수의 경우에는 세척직후 100%에서 효과가 있었으나 세척후 1시간대에서는 25%만이 효과를 보인 반면, povidone iodine의 경우에는 1시간대까지는 100%에서 효과를 기대할 수 있었으나 4시간대 이후에는 모두에서 수량이 불가능한 과다 세균증식이 있었다. 그러나 clindymycin 구강세척의 경우는 4시간대까지 모든 대상자들에서 살균효과가 관찰되었고 8시간대에서도 대상자의 60%에서 효과가 있었다(Table 2, Fig. 1).
고찰
오염이 가능한 두경부영역 수술에서 수술후 환자의 이환율을 결정하는 것 중 가장 중요한 요소는 창상감염이다.11)13) 감염소인으로는 환자의 영양상태, 수술전 방사선치료 및 항암치료, 정상균층의 상태, 수술시간 등을 들 수 있는데10) 이와 같이 타액에 의해 오염가능한 창상에서 감염의 위험을 줄이기 위한 방법으로는 수술전 치아관리, 영양상태의 개선, 세심하고 정확한 수술적 기술, 지속적 배액법(suction drainage), 수술전 예방적 항생제사용 등을 들 수 있다.13) 예방적 항생제사용에 대한 의견은 많으며 효과에 대해서는 여러 보고에서 언급하고 있는데1)2)7)8)9) 예방적 항생제의 사용으로 감염과 관계된 합병증을 20%이하로 줄일 수 있었으나 아직도 많은 수에서 감염에 대한 합병증이 문제시 되고 있다.12) 따라서 항생제사용에 있어 적절한 항생제의 선택, 용량, 사용기간, 사용방법 등이 남아있는 과제라 하겠다.
대부분의 항생제사용이 전신적으로 사용되어 많은 수에서 감염의 위험율을 줄였으나 특히 두경부영역 수술에서 구강내 수술 또는 하인두나 식도의 누공으로 타액에 의해 창상의 감염이 예상되고 또한 이를 재건하기 위해 피부판이식술을 시행한 경우에는 특히 예방적 항생제용법이 강조되어질 뿐 아니라 다른 경로의 투여가 고려되어져야 하겠다. 예전부터 대장과 같은 소화장기의 수술에서 예방적 항생제사용이 언급되어 왔고 흔히 비경구적 방법으로 투여되어 왔는데 Condon 등4)에 의한 연구에서는 경구나 비경구 투여방법에서 특이한 차이는 없고 수술전 전신적 방법이 아닌 방법으로 세척의 목적으로 항생제를 사용한 보고가 있으며 장내 세균을 줄이는데 매우 효과적인 것으로 보고하고 있다.4)5) Kirchner 등13)은 경부곽청술과는 무관하게 후두전적출을 시행한 경우에 ampicillin과 carbenicillin으로 창상봉합전에 세척하는 형태의 국소적 항생제사용으로 창상감염을 64%에서 16%로 감소시켰다고 보고하였다. 또한 Weber 등16)에 의한 보고에 의하면 ampicilin과 sulbactam은 수술전 1시간과 술후 6시간 간격으로 8차례 투여하여 처치하지 않은 집단의 감염률 27.1%에 비해 13.3%로 줄어들었다고 하였고, Jones 등12)에 의한 연구에 의하면 10명의 환자에 대해서 neomycin과 erythromycin 병합요법으로 모두에서 감염을 예방하였다고 하였으며, Johnson 등11)의 보고에 의하면 수술전후 항생제사용으로 사용하지 않은 집단의 감염률 87%에 비해 24%로 현저히 낮은 것을 보여주고 있다.
수술전후로 국소적 항생제사용이 술후 창상감염의 위험을 줄이는 이유에 대하여 다음과 같이 설명하고 있다. 첫째, 창상감염은 어느 경우에서나 다양한 혐기성 및 호기성 균주로부터의 감염으로 일어난다는 것이고, 둘째, 대부분 전신적 항생제가 대부분의 균주에 민감하나 감염은 다량의 균주로부터의 감염으로 일어나며, 세째로, 동물실험에서 전신적으로만 항생제를 사용한 경우에 비해 국소적으로 항생제를 혼합사용한 경우에서 감염위험을 줄였다는 사실로 설명하고 있다.13)
Jones 등12)에 의한 연구에서도 두경부영역 수술에서 수술 이전 구강내 국소적 항생제사용으로 대조군 5명 중 2명에서 창상감염에 의한 합병증을 발견할 수 있었으나 수술전 국소적 항생제를 사용한 7명에서는 단 한 명에서도 감염에 의한 합병증이 없었다고 보고하였으며 이들 집단에서는 수술부위에서 균검사를 실시하여 균주의 현저한 감소를 증명하였다. 이와같이 전신적 및 국소적 항생제 혼합사용으로 항생제가 창상으로 효과적인 도달이 가능할 뿐만 아니라 국소적 투여로 전신적으로 투여될 항생제의 농도를 감소시킬 수 있으리라 생각된다.
창상감염은 앞에서 언급한 바와 같이 정상적으로 존재하는 구강내 세균총에 의해서도 감염이 발생할 수 있어 정상적으로 존재하는 구강내 세균총이 중요하다. Kirchner 등13)은 구강내 타액에서 동정되는 정상균총으로 호기성 균주로는 연쇄상구균류, Corynebacterium, coagulase 음성 포도상구균, Neisseria속 등이 있고, 혐기성 균주로는 Bacteroides fragilis, Bacteriodes melaninogenicus 및 Clostridium 등이 있다. Jones 등12)에 의한 보고에 의하면 그람 양성군은 연쇄상구균과 포도상구균, 그람 음성균으로는 Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Proteus가 검출되었고 혐기성 균주로는 Bacteroides속이 가장 많이 검출되었다고(76%) 하였으며, 이외 microaerohilic 연쇄상구균, Lactobacillus와 Propionibacterium속 등을 들 수 있고 진균도 48%에서 검출되었다고 하였다.11) 그러나 진균의 경우에는 감염의 원인이 아니라 우연히 채취되어 군집화된 것으로 Rubin은 보고하였다.15) 또한 정상인의 타액에는 호기성 및 혐기성 세균 모두 존재하나 90%이상이 혐기성 균주이고 1cc당 10 8CFU(colony forming unit)정도의 균주를 포함하고 있는 것으로 알려져 있다.11) Jones 등12)에 의하면 혐기성 균주가 호기성에 비해 약간 높은 것을 발견하였는데, 각각 9.9×10 6 CFU와 5.08×10 6 CFU으로 동정되었다. 호기성 및 혐기성 균주에 대해 모두 잘 반응하는 것으로 알려진 약제인 clindamycin 9)13)은 국소적 사용으로 1시간 내에 호기성 및 혐기성 균주 모두에서 10%이하로 균주수를 감소시켰고 4시간대까지도 11% 정도로 균주수의 감소를 관찰하였다고 보고하고 있으며13), Brown 등3)에 의하면 8시간대까지도 유의하게 균주의 감소가 있었음을 보고하고 있다. 호기성 및 혐기성 균주 모두에서 감소를 관찰했으나 오히려 Hemophilus속은 증가하였는데 이로 인하여 창상감염 증가는 보이지는 않았다.13)
이와 같이 clindamycin은 예전부터 수술시 전신적 및 국소적 살균제로 사용되어 왔는데, 본 실험에서는 clindamycin, 생리식염수 및 povidone iodine의 국소적 사용후 살균효과와 지속기간을 비교관찰하여 구강세척제로 생리식염수 사용은 세척의 의미밖에 없으며 povidone iodine은 살균제로 사용될 수 있으나 잔여기간이 적어 창상감염을 효과적으로 줄이지 못하고, clindamycin은 살균력과 지속기간에서 다른 세척제에 비해 우수하여 타액으로 오염이 예상되는 두경부외과 영역 수술에 유용하리라 생각되어진다.
결론
저자들은 36명의 건강한 성인에서 생리식염수, povidone iodine 및 clindamycin을 사용하여 구강내를 세척한 후 구강내에서 검체를 채취하여 정상균총의 변화를 관찰하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 정상인에서 검출된 균주로는 α-용혈성 연쇄상구균과 Neisseria속이 가장 많았다.
2) 생리식염수의 세척효과는 세척직후, Povidone iodine의 세척효과는 세척후 1시간대까지 100%에서 수량화가 가능한 만큼의 집락수 감소가 있었다.
3) Clindamycin의 세척효과는 세척직후, 세척후 1시간 및 4시간대에서 100% 모두 수량화가 가능한 만큼의 집락수의 감소가 있었으며 8시간대에서도 60%의 경우에서 감소를 관찰할 수 있었다.
이상의 결과로서 기존의 세척제와 살균제로 이용된 생리식염수와 povidone iodine보다 항생제인 clindamycin이 세척후 장시간에 걸쳐 살균효과를 나타냈음을 알 수 있다. 따라서 clindamycin은 구강내 정상 세균총에 대한 우수한 세척제로 이용되어질 수 있으며, 향후 타액오염으로 인한 감염의 위험성이 높은 구강내 수술이나 두경부영역 수술에서 술전에 예방적 구강세척을 시행함으로써 술후 감염의 빈도를 효과적으로 줄일 수 있으리라 사료된다.
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