Address for correspondence : Ki-Sang Rha, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, 282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
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서론

형질세포종은 형질세포의 비정상적인 증식을 보이는 종양으로, 임상 및 조직학적 양상에 따라 다발성 골수종(multiple myeloma), 고립성골수종(solitary plasmacytoma of bone), 골수외형질세포종(extramedullary plasmacytoma)으로 분류된다.¹⁾ 이 중 골수외형질세포종은 매우 드물어 전체 형질세포종 중 3% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다.²⁾
골수외형질세포종으로 진단을 하기 위해서는 조직검사에서 다량의 형질세포가 침윤되어 있는 형질세포종으로 확인이 되어야 하며(Fig. 1), 다발성 골수종과 감별을 위해서 골수검사를 시행해 형질세포가 전체 유핵세포의 5%를 넘지 않는 것을 확인해야 하며, 또한 방사선학적 검사를 시행해 용해성 골병변이 없는 것을 확인해야 한다. 또한 말초혈액검사를 시행하여 신장 및 간 등과 같은 주요기관 손상이 없는 것을 확인하게 되면 비로소 골수외형질세포종으로 진단을 할 수 있다.^2,3,4) 그 외의 검사로 혈청단백 전기영동검사 및 면역단백 전기영동검사, 소변 Bence-Jones 단백검사를 시행해 M-protein 또는 light chian이 검출이 되는지를 확인해야 하는데 골수외형질세포종의 약 25%에서는 이들 검사에서 단세포군 감마글로블린병증이 나타날 수 있다.⁵⁾
골수외형질세포종은 매우 드문 질환으로 국내에는 증례보고 형식으로 몇 예만이 보고되었다. 본 교실에서는 과거에 증례보고를 하였던 2예^6,7)를 포함한 골수외형질세포종 11예를 경험하였기에 이를 바탕으로 종양의 임상적 특징, 치료 및 경과에 대하여 분석해보고자 이 연구를 진행하였다. 또한 국내에서 발표되었던 증례를 모아 분석하여 본 교실에서의 경험과 비교해보고자 하였다.

대상 및 방법

1985년부터 2012년 10월까지 충남대학교병원 이비인후-두경부외과에서 골수외형질세포종으로 진단받은 11명을 대상으로 하였다. 모든 대상 환자들은 조직학적으로 형질세포종이라고 진단을 받았고, 골수검사에서 형질세포가 전체 유핵세포의 5%를 넘지 않았으며, 또한 전신 골주사검사에서도 용해성 골병변이 관찰되지 않았다. 1명에서는 처음 진단시, 2명에서는 치료 후 경과관찰 중 단세포군 감마글로블린병증이 나타났다.
대상 환자들에 대해 의무기록을 토대로 성별, 나이, 종양의 위치, 증상, 치료방법 및 경과에 대해 후향적으로 분석하였다.
국내에서 발표된 골수외형질세포종 증례에 대한 분석을 위해 대한이비인후과학회지와 Journal of Rhinology에 발표된 논문을 검색한 결과 총 19예를 찾을 수 있었다. 논문에 기술되어 있는 내용을 바탕으로 성별 및 연령 분포, 발생부위, 치료 및 결과 등에 대해 분석하였다.

결과

본 교실의 증례에 대한 분석

임상적 특징
진단시 환자의 나이는 25~69세 사이(평균 51.6세)로 60대가 가장 많았다. 총 11명의 환자 중 10명이 남자였으며 여자는 1명이었다. 발생부위로는 비강 및 부비동이 6명(54%)으로 가장 많았으며, 그 외의 발생 부위로 구개편도, 아데노이드, 혀의 기저부, 하인두, 후두 피열부 등이 있었다(Table 1). 환자들의 주증상은 발생부위에 따라 달라 비폐색이 가장 흔하였으며(36%, 4명), 그 외에도 지속적인 목의 통증, 유루증, 얼굴의 부종, 청력감소, 애성 등을 주소로 내원하였다.

치료
11명의 환자 중 8명(72.8%)에서 수술을 시행하였으며 이 중 4명(36.4%)에서는 술 후 방사선치료를 시행하였다. 그 외 2명(18.2%)에서는 방사선치료와 항암치료를 같이 시행하였으며, 나머지 1명(9.1%)은 방사선치료만으로 치료하였다. 방사선치료 용량은 평균 5100 cGy(4140~6480 cGy)였다.

병의 경과
추적관찰 기간은 12~199개월이었으며, 평균 80개월이었다. 전체 11명의 환자 중 8명(72.7%)에서는 재발이나 다발성 골수종으로 진행을 보이지 않았으나 1명(9.1%)에서는 국소 재발을 하였으며, 2명(18.2%)에서는 다발성 골수종으로 진행을 하였다(Table 1).
국소 재발을 한 환자는 2007년도에 비강에 골수외형질세포종으로 진단되어 수술적으로 완전 절제를 시행하였으며 이후 주기적으로 관찰하였으나 재발하지 않았으며 52개월 뒤에 소변에서 kappa 단세포군 감마글로블린병증이 발생하였고 이후 8개월 뒤 동측 비강 및 반대측 비강에서 재발되어 전절제를 시행하였다. 하지만 이후 8개월 후에 다시 재발하였다(Table 1).
다발성 골수종으로 진행한 첫 번째 환자는 진단 후에 항암치료와 방사선치료를 받았으나 9개월 뒤에 다발성 골수종으로 진행을 하였고 3개월 뒤에 사망하였다. 두 번째 환자는 전두동의 골수외형질세포종으로 진단되어 전두동 절제술 및 방사선치료를 시행받았으며 이후 재발의 증거는 보이지 않았으나 진단 후 177개월 뒤에 다발성 골수종으로 진행을 하였다(Table 1).
발생부위에 따른 병의 경과 및 치료결과를 분석한 결과, 비강 및 부비동에서 발생한 6명 중 1명은 국소 재발을 하였으며, 2명은 다발성 골수종으로 진행을 하였다. 그러나 구인두, 비인두, 하인두, 후두에서 발생한 경우는 재발이나 다발성 골수종으로의 진행을 보이지 않았다(Table 2).
수술방법에 따른 병의 경과 및 치료결과를 분석한 결과, 수술만으로 치료한 4명 중 1명(25%)만이 60개월 후에 국소 재발을 하였으며 다발성 골수종으로 진행을 한 경우는 없었고, 수술과 방사선치료로 치료한 4명 중 1명(25%)에서 177개월 후에 다발성 골수종으로 진행을 하였으며, 방사선치료와 항암치료를 시행한 1명에서 9개월 후에 다발성 골수종으로 진행을 하였다(Table 3).

국내 문헌에 발표된 증례에 대한 분석
국내 이비인후과와 관련된 학회지에 보고된 19예를 분석한 결과 성별로는 남자 9명, 여자 10명이었으며, 발생연령은 평균 49.7세였고 50대가 6예로 가장 많았다. 발생부위별로는 비강 및 부비동에 발생한 경우가 8예로 가장 많았으며 다음으로 편도(4예), 비인두(4예), 후두(2예) 순이었다. 단세포군 감마글로블린병증은 단 1예에서 있었으며, 이 환자는 수술과 방사선치료를 시행하였지만 7개월 뒤 국소 재발하여 재수술을 시행하였다.
치료방법으로는 수술 후 방사선치료를 시행한 경우가 11예, 방사선치료만 시행한 경우 4예, 수술만 시행한 경우 3예, 화학 요법과 방사선치료를 한 경우가 1예 있었다. 추적관찰 기간이 명시되어 있었던 증례는 17예로 평균 12.5개월(4~24개월)이었다. 전체 19예 중 1예에서는 국소 재발을 보였고, 1명은 초치료 후에도 잔존병변을 보였다고 보고하였으나, 다발성 골수종으로 진행을 한 경우는 없었다(Table 4).

고찰

형질세포종양은 B형 림프구에서 기원한 형질세포가 비정상적으로 증식하는 종양이다. 이들 중 다발성 골수종은 전신의 골수 및 장기를 침범하는 반면 고립골수종이나 골수외형질세포종은 국소적인 형태의 종양이다. 이들의 조직학적인 차이점은 발견되지 않는다. 이 중 골수외형질세포종은 다발성 골수종으로의 전환이 거의 없는 예후가 좋은 종양으로 주로 두경부에서 발생하는 것으로 알려져 있다.
다발성 골수종과의 감별을 위해서 혈액, 골수조직, 혈청단백, 소변단백, 전신의 뼈 등에 대한 검사들이 필수적이다. 조직검사에서는 단일클론성 형질세포로 이루어진 종양으로 확인되며 골수에서는 형질세포가 전체 유핵세포의 5%를 넘지 않으며, 용해성 골병변이 없으며 전신적인 전이가 없음을 확인하면 골수외형질세포종으로 확진을 할 수 있다.^2,3,4,5)
경우에 따라서 일부에서 혈청 및 소변 단백질 전기영동검사 및 면역단백 전기영동검사에서 단세포군 감마글로블린병증이 있을 수 있다.^2,5) 또한 종양의 성공적인 치료에도 불구하고 단세포군 감마글로블린병증의 25% 정도는 없어지지 않고 존재한다.^5,6) 본 교실에서 경험한 11예 중 3예에서 단세포군 감마글로블린병증이 있었다. 1예에서는 치료전후 지속적으로 단세포군 감마글로블린병증이 있었으며 현재까지 외래 추적관찰 중이고, 1예는 치료 후 57개월 후에 단세포군 감마글로블린병증이 발생하였으나 현재 국소 재발이나 다발성 골수종으로의 진행은 보이지 않고 있으며, 1예는 치료 52개월 후에 단세포군 감마글로블린병증이 발생하였고 뒤이어 8개월 후에 국소 재발을 보여 다시 수술을 시행하였다.
골수외형질세포종은 여성보다 남성에서 3~4배 정도 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.^4,7) 본 교실의 증례에서는 11명 중 10명이 남자로 월등히 많았으나 국내 문헌에 발표된 증례 분석에서는 19명 중 9명이 남자, 10명이 여자로 남녀비는 차이가 없었다. 발생연령은 주로 50세 이후에 호발하는 것으로 알려져 있으며,^4,7) 본 교실의 증례에서는 60대(평균 51.6세), 국내 문헌에 발표된 50대가 가장 많았다(평균 49.7세).
Alexiou 등³⁾은 두경부에 발생한 골수외형질세포종 714명 중 비강 및 부비동에서 발생한 예가 313명(43.8%)으로 가장 흔하였으며 다음으로 비인두 131명(18.3%), 구인두 127명(17.8%), 후두 79명(11.0%) 순으로 많이 발생하였다고 보고하였다. 본 교실의 증례 분석에서도 비강 및 부비동에 발생한 예가 6예(54%)로 가장 많았고 국내 문헌에 발표된 증례 분석에서도 비강 및 부비동에서 발생한 경우가 8예(42%)로 가장 많았으며, 다음으로는 비인두나 구인두, 특히 구개편도나 아데노이드 등 편도조직에 발생한 경우가 많았다.
증상은 주로 종양으로 인한 압박과 폐색에 의한 증상이 주를 이루며 발생부위에 따라 다르다. 비강을 침범한 경우에는 주로 비폐색, 비출혈, 국소 통증, 이충만감, 유루증 등이 나타나고 후두 및 인두를 침범한 경우에는 목의 이물감, 만성적인 목의 통증, 쉰 목소리 등이 나타난다.^8,9,10,11)
종양의 원발부위 및 침범 정도를 평가하기 위해서는 영상검사가 필수적이지만 CT와 MRI 등 방사선검사에서는 비특이적인 연부 종괴로 보이며 다른 종양과 구별이 될 만한 특징적인 소견은 발견되지 않는다.
치료방법은 병변의 위치와 범위, 다발성 유무에 따라 결정된다. 병변이 작고 유경성이며, 수술적으로 접근이 가능한 부분에 있으면서 완전 절제가 가능한 경우에는 수술적 치료만으로 치유가 가능하지만,^2,3,7,12) 일반적으로 골수외형질세포종은 방사선치료에 잘 반응하기 때문에 방사선치료가 일차적인 치료로 추천되고 있으며 대개 4~6주에 걸쳐서 총 40~60 Gy 정도의 용량으로 치료한다.^{8,9,13,14,15)} 그러나 몇몇 저자들은 방사선으로 치료를 시행한 경우와 수술적인 치료를 시행한 경우에 재발률의 차이가 없다고 보고를 하고 있으며,^7,13) 또한 Alexiou 등³⁾에 의하면 방사선치료만 시행한 경우 수술이나 병합치료보다 다발성 골수종으로의 이환이 더 높은 것으로 보고되어 있다. 따라서 아직까지 치료방법에 대해서는 논란의 여지가 있다. 본 교실의 증례에서는 수술 단독, 혹은 수술과 방사선치료의 병합치료가 주로 이용된 치료방법이었으며, 국내 문헌에 발표된 증례에서도 수술과 방사선치료의 병합요법이 주된 치료방법이었다. 이와 같이 국내 증례의 경우 수술이 주된 치료로 이용된 것은 이비인후과 관련 학술지에 발표된 증례를 대상으로 분석했기 때문이 아닌가 생각한다.
Bachar 등²⁾은 골수외형질세포종의 19%에서 국소 재발하였으며 재발까지의 평균기간이 36개월이었고, 다발성 골수종으로의 진행은 23.5%에서 발생하였다. 평균기간은 진단 당시부터 34개월이었으며, 5년 생존율은 76%, 10년 생존율은 56%였다고 보고하였다. 또한 Alexiou 등³⁾에 의하면 22%에서 국소 재발을 보였으며 16%에서 다발성 골수종으로 진행하였다고 보고하였다. 이와 같이 고립성 골수종보다는 명확하게 낮은 것으로 알려져 있지만 골수외형질세포종의 다발성 골수종으로의 진행은 약 10~30%로 보고되고 있다.^16,17,18)
본 연구에서도 2명(18%)에서 다발성 골수종으로 진행을 보였으며 1명에서 국소 재발을 보였다. 하지만 국내 문헌에 보고된 증례의 분석결과에서는 본 교실의 증례 분석에 비해 재발률이 낮고, 다발성 골수종으로의 이행도 없었다. 이는 본 교실의 증례는 평균 추적기간이 77.6개월이었던 반면 국내 문헌에 보고된 증례의 경우 평균 추적기간이 12.5개월(4~24개월)로 짧았기 때문이 아닌가 생각한다.
골수외형질세포종 환자의 경우 치료 후 언제까지 추적관찰을 해야 하는지는 아직 잘 알려져 있지 않다. 본 교실에서 경험한 증례 4는 치료 후 무려 177개월 후에 다발성 골수종으로 이행하였고, 증례 9는 5년 후에 다발성 재발을 보였기 때문에 치료 후에도 평생 동안 주기적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다.

1. Willis RA. The Principles of pathology. 2nd ed. London: Butterworth;1951. p.554.

2. Bachar G, Goldstein D, Brown D, Tsang R, Lockwood G, Perez-Ordonez B, et al. Solitary extramedullary plasmacytoma of the head and neck--long-term outcome analysis of 68 cases. Head Neck 2008;30(8):1012-9.

3. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, Kremer M, Spiess JC, Schratzenstaller B, et al. Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 1999;85(11):2305-14.

4. Hotz MA, Schwaab G, Bosq J, Munck JN. Extramedullary solitary plasmacytoma of the head and neck. A clinicopathological study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(5):495-500.

5. Bartl R, Frisch B, Fateh-Moghadam A, Kettner G, Jaeger K, Sommerfeld W. Histologic classification and staging of multiple myeloma. A retrospective and prospective study of 674 cases. Am J Clin Pathol 1987;87(3):342-55.

6. Kang JH, Kim SW, Kim YJ, Kim CD. A case of extramedullary plasmacytoma of the tonsil. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(11):1054-6.

7. Yacoub GS, Dubaybo BA. Plasmacytoma and upper airway obstruction. Am J Otolaryngol 1999;20(4):257-9.

8. Rha KS, Sung YW, Im DW, Park CI. Extramedullary plasmacytoma of the frontal sinus. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(7):1026-30.

9. Nofsinger YC, Mirza N, Rowan PT, Lanza D, Weinstein G. Head and neck manifestations of plasma cell neoplasms. Laryngoscope 1997;107(6):741-6.

10. Park HJ, Moon KR, Pae JH, Lee SS. A case of multiple extramedullary plasmacytoma arising from both nasal cavity and nasopharynx. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52(6):541-4.

11. Yoon YH, Seo ST, Park HT, Koo BS. An unusual case of extramedullary plasmacytoma occurring in arytenoid apex. Korean J Otorhinolaryngol- Head Neck Surg 2008;51(6):574-6.

12. Hong SC, Lee SW, Chang C, Shin HS. A case of extramedullary plasmacytoma originated from the nasal septum. Korean J Otolaryngol- Head Neck Surg 2003;46(1):81-4.

13. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Mendenhall NP. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissues. Am J Otolaryngol 2003;24(6):395-9.

14. Michalaki VJ, Hall J, Henk JM, Nutting CM, Harrington KJ. Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. Br J Radiol 2003;76(910):738-41.

15. Kim JY, Choi SH, Jang YJ, Lee BJ. Three cases of extramedullary plasmacytoma of the head and neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(5):671-5.

16. Wiltshaw E. The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine (Baltimore) 1976;55(3):217-38.

17. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE. Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol 1983;1(4):255-62.

18. Mayr NA, Wen BC, Hussey DH, Burns CP, Staples JJ, Doornbos JF, et al. The role of radiation therapy in the treatment of solitary plasmacytomas. Radiother Oncol 1990;17(4):293-303.

19. Lee JH, Choi KH. A case of multiple extramedullary plasmacytoma arising from the nasal cavity, nasal septum, and nasopharynx in a patient with nasal polyps. J Rhinol 2013;20(1):58-61.

20. Lim J, Yoo SW, Choi KH, Lee JH. Extramedullary plasmacytoma of the lacrimal sac and duct invading the inferior meatus: an extremely rare occurrence. J Rhinol 2012;19(1):80-2.

21. Kim YH, Kim JE, Jang TY. A case of huge extramedullary plasmacytoma arising from both nasal cavity. J Rhinol 2012;19(2):123-6.

22. Choi HG, Cho KJ, Park HJ, Choi JY. A case of extramedullary plasmacytoma of the nasopharynx. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(1):109-13.

23. Kim JH, Park CH, Min BU, Chu HR. A case of extramedullary plasmacytoma of the larynx. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45(5):526-8.

24. Jang IW, Park JS, Kim HB, Lee BY. A case of extramedullary plasmacytoma of the adenoid and palatine tonsil. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44(10):1123-6.

25. Hong KH, Seo SY, Moon WS. A case of extramedullary plasmacytoma of the larynx. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(5):671-4.

26. Shin IS, Kim YB, Hong JH, Cho TK. A case of extramedullary plasmacytoma of tonsils. Korean J Otolaryngol 1994;37(6):1342-6.

27. Seul KY, Sin SG, Lee HJ, Shon KR. Two cases of extramedullary plasmacytoma of head and neck. Korean J Otolaryngol 1993;36(6):1356-62.

28. Kim HJ, Lim HH, Choi JO, Yoo HK. A case of extramedullary plasmacytoma of the maxillary sinus. Korean J Otolaryngol 1988;31(4):681-4.

29. Yoon SK, Suh JS, Park MH, Park YS, Lee TS. A case of extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity. Korean J Otolaryngol 1985;28(5):605-9.

30. Rhim K, Bae CB, Suh BD, Kang JW. Extramedullary plasmacytoma of the nasopharynx. Korean J Otolaryngol 1976;19(3):69-73.