Address for correspondence : Shi-Nae Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea College of Medicine, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
Tel : +82-2-2258-2215, Fax : +82-2-595-1354, E-mail : snparkmd@catholic.ac.kr

서론

이명은 달팽이관과 청신경에서 기원하는 감각신경성 이명과 귀 주위 근육, 혈관, 관절 등의 조직에서 기원하는 체성 소리로 구분된다. 체성 소리는 많은 경우 검사자에 의해 객관적으로 관찰될 수 있어 타각적 이명이라고도 하며, 타각적 이명 중 턱관절 기원성 이명은 그 발생 빈도가 매우 낮다. 특히 자발성 턱관절 탈출에 의한 이명으로 인해 일상생활에 심각한 불편감을 느껴 수술적으로 이명을 치료했던 경우는 보고된 예가 없었다. 턱관절 조직의 탈출은 종종 외이도 전벽 골 결손과 연관하여 나타나게 되는데, 이 중 자발적인 턱관절 조직의 탈출은 매우 드물게 알려져 있다.^1,2,3,4,5,6) 보고된 증상은 클릭성 이명, 이통, 이루, 이충만감 등이지만 무증상을 보일 수도 있으며, 청력검사에서는 전음성 난청을 보이기도 한다.^1,3) 무증상이거나 증상이 미약할 경우에는 보존적인 치료가 주를 이루나 생활의 불편함을 느낄 정도로 증세가 심하게 나타날 경우에는 관절 탈출에 대한 수술적 치료를 시행할 수 있다. 저자들은 심각한 타각적 이명과 이통으로 내원한 환자에서 턱관절 조직이 외이도 내로 탈출된 1예를 진단하고 수술적 치료를 통해 치료한 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

65세 여자 환자가 약 5개월 전부터 시작된 좌측 귀의 이통을 주소로 개인병원에서 턱관절 장애로 진단하여 보존적 치료 및 약물 치료하였으나 증상의 호전 없이 심각한 클릭음의 이명이 저작시에 동반되는 증상으로 내원하였다. 이명의 양상은 턱관절의 움직임과 일치하였고 특히 음식을 씹거나 입을 벌릴 때 '쩍-'하는 소리가 심하게 들려 식사를 회피하는 등의 행동장애까지 발생하고 자살을 생각할 정도의 우울감이 동반되어 있었다. 과거력 상 고혈압을 진단 받고 개인 병원에서 치료 중에 있었으며, 그 외 특별한 기저 질환이나 오래된 이과적 증상은 없었다. 10년 전 환자는 우측 귀 뒤 종괴를 제거한 수술력이 있었다. 환자는 좌측 귀의 충만감과 청력감소가 동반되어 있다고 호소하였으며 어지럼은 없었다. 신체검사에서 양측의 고막은 정상이었고 좌측 외이도 전상부의 돌출된 부위가 관찰되었다(Fig. 1A and B).
또한 저작시 좌측 외이도 전벽의 팽창과 함몰이 반복되며, 가장 팽창된 부분이 고막의 상방에 닿는 소견이 관찰되었고 청진시에는 이명을 검사자가 들을 수 있어 타각적 이명으로 진단되었다. 순음청력검사 회화음역에서 좌측 기도청력 평균 48 dB, 골도청력 44 dB, 우측 기도청력 25 dB, 골도청력 20 dB였으며 어음청력검사에서 좌측 어음명료도 40%, 우측 어음명료도 100%였다. 임피던스에서 정적 유순도 측정 검사에서는 좌측에서 턱관절 움직임에 따른 외이도의 심한 용적의 변화를 보이고 있었다(Fig. 1C).
환자의 측두골 전산화단층촬영에서는 유양돌기와 유돌봉소, 중이강에서는 특이 소견을 보이지 않았지만 좌측 외이도 전상벽의 6 mm 직경의 골결손 부위가 관찰되었으며 이를 통해 악관절의 연조직 탈출 소견을 보이고 있었다(Fig. 2).
본원에서 시행한 이명장애 척도 설문지 검사에서 총점 42점으로 환자는 이명으로 인해 심각한 불편감을 느끼고 있었고, 치과 협진 하에 보존적 치료를 하였으나 증상의 호전이 없어 수술적 치료를 계획하였다. 전신마취 하에 전이개접근법으로 외이도의 전하방, 이주 연골의 내측으로 절개선을 가하였다. 외이도 골벽과 턱관절의 피막 사이로 weapon knife 등을 이용하여 박리를 진행하면서 외이도 전벽의 골 결손부, 즉 연부조직 탈출부에 도달하였고 외이도 섬유륜 근처에서 추골에 거의 닿아 있는 돌출부(턱 관절 피막의 탈출소견)가 뚜렷이 관찰되었다(Fig. 3A). 결손된 골벽은 5×7 mm 가량으로 측정되었다. 탈출된 턱관절은 제위치시키고 재건을 위해 0.1 mm 두께의 titanium mesh를 7×10 mm 크기의 타원형(Fig. 3B)으로 재단한 후 외이도 전방 골 결손부와 턱관절 사이에 삽입하여 결손 부위가 안정적으로 교정됨을 확인하였다. 이후 측두근막을 일부 채취하여 titanium mesh와 외이도 골부 사이에 위치시키고 외이도를 furacin impregnated gauze로 팩킹한 후 수술을 마쳤다.
수술 직후 환자는 이명이 일부 감소하였다고 하였고, 술 후 3주째 외이도 내 거즈를 제거한 이후 이명이 현저히 줄어들었다고 하였으며, 술 후 3개월째에는 타각적 이명이 완전히 소실되었고 이통 또한 소실되었다.
술 전 관찰되었던 좌측 외이도 전상벽의 턱관절 탈출 소견은 술 후 3개월째 촬영한 이내시경 사진에서 교정되었다(Fig. 4A). 또한 술 후 5개월째 시행한 측두골 전산화단층촬영에서도 이전에 관찰되던 외이도 골부 결손 부위 및 턱관절 탈출 소견은 보이지 않았고 삽입한 titanium mesh가 안정적으로 잘 고정되어 있음을 확인할 수 있었다(Fig. 4B). 술 후 14개월까지의 추적 관찰에서도 환자는 이통과 이명이 재발되지 않아 매우 만족하고 있었다.

고찰

턱관절 조직의 외이도로의 탈출은 측두골 외상, 이과적 수술 등 다양한 상황에서 관찰될 수 있으나 자발적인 턱관절 조직 탈출은 매우 드물게 관찰되곤 한다. 측두골의 고실부 발생 과정을 살펴보면 출생시에는 융합이 완성되지 않은 상태로 Huschke 공을 형성하게 되며 만 5세가 되면 융합이 완성되어 막히게 된다. 그러나 성인이 된 후에도 Huschke 공이 완전히 막히지 않는 경우가 있으며 이러한 경우 본 증례와 같이 외이도 내로 턱관절 조직의 돌출을 초래할 수 있다고 알려져 있다.⁷⁾ Moriyama 등³⁾은 자발적으로 외이도 내로 돌출된 턱관절 조직에 대한 14명의 증례를 보고하였고 남자가 3명, 여자가 11명으로 여자에서 더 많았으며 증상이 발현된 나이는 평균 55세(15~68세)로 50세 이상이 11명이었다. 탈출이 생기는 위치는 대부분의 경우에 외이도 전벽에서 고막의 바로 외측이었으며 오른쪽 귀의 경우는 3시와 5시 사이, 왼쪽 귀에서는 9시 방향이었다.^4,7) 탈출은 저작운동에 의해 확인가능하며 입을 다물 때 좌측 외이도 전벽의 돌출, 입을 벌릴 때 함몰되는 소견을 관찰할 수 있다고 알려져 있다.⁵⁾ 증상은 무증상으로 이과 진찰에서 우연하게 발견되기도 하나 이충만감, 이통, 클릭성 이명, 턱관절 통증, 이루 등 다양하게 나타날 수 있고, 일부 환자에서는 난청을 보이기도 한다.^2,3,4)
진단을 위해서는 임상적으로 이학적 검사 및 측두골 전산화단층촬영이 시행될 수 있는데,⁴⁾ 본 증례에서는 측두골 전산화단층촬영을 통해 외이도 전벽의 골 결손 부위가 약 6 mm 정도의 직경을 가지고 있었다. 자발적으로 탈출된 턱관절 조직의 치료는 보존적 치료와 수술적 치료가 있는데 증상이 심하지 않거나 우연히 발견된 경우는 특별한 치료 없이 경과 관찰을 할 수 있다.³⁾ 그러나 탈출조직에 의해 심한 증상이 유발되는 경우에는 탈출조직의 복원 및 외이도 결손 부위를 막는 수술의 적응증이 될 수 있다.²⁾
접근법으로는 두 가지 방법이 이용될 수 있다. 이내 접근 및 전이 접근이다. 이내 접근의 경우에는 술 후 흉터가 적으나 접근시 시야확보가 좁을 수 있다는 단점이 있다. 전이 접근은 술 후 흉터가 남는다는 단점이 있으나 수술시야가 좋다는 장점이 있다.^2,3) 턱관절 조직 탈출의 수술적 치료를 위해서 기존에 이용되었던 방법은 골 결손 부위에 이주연골 등의 이식물을 삽입하는 방법이다.^1,2,3,5) 이외에도 polyethylene, polypropylene 또는 titanium mesh 등의 삽입물이 보고된 바 있는데,⁴⁾ titanium mesh의 경우는 얇고 다루기가 편리하여 삽입하기 용이하여 본 증례에서도 titanium mesh를 사용하게 되었다. 보고된 문헌에서 대부분의 수술적 치료 후 환자들은 합병증이 없으며 술 후 증세 호전이 뚜렷했다고 알려져 있어^3,41) 본 증례에서도 보존적 치료에 반응하지 않고 더욱 심각해지는 타각적 이명을 동반한 자발적 턱관절 탈출에 대해 수술적 치료를 시행하게 되었다. 술 후 즉시 환자의 이명은 감소하였으며, 3개월부터 이통과 이명을 전혀 느끼지 않았다. 이처럼 타각적 이명으로 진단했던 환자에게 수술적 치료 후 이명이 완전 소실되는 성공적인 결과를 얻었기에 저자들은 완치될 수 있는 이명의 한 예인 본 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

1. Park YH, Kim HJ, Park MH. Temporomandibular joint herniation into the external auditory canal. Laryngoscope 2010;120(11):2284-8.

2. Ha SH, Oh JI, Park MI, Kim CW. A case of spontaneous temporomandibular joint herniation into the external auditory canal. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2010;53(3):175-8.

3. Moriyama M, Kodama S, Suzuki M. Spontaneous temporomandibular joint herniation into the external auditory canal: a case report and review of the literature. Laryngoscope 2005;115(12):2174-7.

4. Akcam T, Hidir Y, Ilica AT, Kilic E, Sencimen M. Temporomandibular joint herniation into the external ear canal through foramen of Huschke. Auris Nasus Larynx 2011;38(5):646-9.

5. Lee CK, Park KH. Spontaneous temporomandibular joint herniation. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144(2):292-3.

6. Wang RG, Bingham B, Hawke M, Kwok P, Li JR. Persistence of the foramen of Huschke in the adult: an osteological study. J Otolaryngol 1991;20(4):251-3.

7. Selesnick SH, Carew JF, DiBartolomeo JR. Herniation of the temporomandibular joint into the external auditory canal: a complication of otologic surgery. Am J Otol 1995;16(6):751-7.