Address for correspondence : Jae-Gu Cho, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea
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서론

구개 편도암은 구인두에서 발생하는 악성종양 중에서 가장 흔하게 발생하는 암으로 상기도 암의 약 1.5~3%를 차지하며 이 중 양측 동시성 편도암은 드물게 보고되어 왔다. 편도암의 약 85%는 편평 세포 암종이며 림프종이 12%로 다음을 차지하고 있고, 초기에는 특별한 증상이 없어 병변이 진행되어 발견되는 경우가 많으며 임파선이 풍부하기 때문에 경부 림프절의 전이도 자주 발생한다.¹⁾
두경부 영역의 동시성(synchronous) 암은 약 4%에서 발생한다.¹⁾ 동시성 암은 원발 1차성 암의 진단 6개월 이내 또는 동시에 다른 부위에 원발 암을 진단한 경우를 말하며 이시성(metachronous) 암은 원발 1차성 암 진단 6개월 이후에 2차성 원발 암을 발견한 것을 지칭한다. 이러한 동시성, 이시성 암은 두경부 영역에서는 구인두, 구강, 하인두와 후두에 잘 발생한다.²⁾ 동시성 암의 5년 생존율은 이시성 암의 생존율보다 좋지 않은 것으로 보고되어 왔다.²⁾ 편도암에서는 환자의 약 15%가 치료 후 5년 이내 이시성 암이 발생하며, 원발 부위를 알 수 없는 경부 전이 암에서 가장 흔한 원발 부위는 편도로, 약 40%까지 이르는 것으로 보고되어 있다.^3,4)
편도암은 흡연력, 음주력이 과도한 50, 60대에서 주로 발생하며 따라서 남자에서 3배 이상 발생하는 것으로 알려져 있으며, 최근에는 인간 유두종 바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염이 편도암의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀졌다.^1,5) 인간 유두종 바이러스에 양성인 편도암은 더 어린 나이에서 발생하는 것으로 알려져 있고 다른 위험인자는 동반하지 않으며 예후가 더 좋은 것으로 보고되고 있다.⁶⁾ McGovern 등⁷⁾은 인간 유두종 바이러스와 연관된 3예의 동시성 Waldeyer's ring의 편평 세포 암을 보고하고, 인간 유두종 바이러스의 동시성 암의 위험 인자로써의 가능성을 제시하였다.⁸⁾ 이러한 두경부 암의 중요한 위험인자들은 특히 구인두 영역에서 동시에 노출되기 때문에 다른 부위에 비해 동시성 또는 이시성, 다발성 암의 발생률이 높은 것으로 알려져 있다.^3,8) 하지만 그럼에도 불구하고 편도암 등 구인두 암에서 동시성, 이시성 악성 종양은 보고된 예가 드물며, 양측에 발생한 동시성 편도암은 현재까지 15예 정도가 발표되었다.⁹⁾ 이에 저자들은 수술 후 우연히 발견된 양측 편도암 2예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

증례 1
57세 남자 환자가 1개월 전부터 있던 요통 및 하지 감각 저하로 외부병원에서 시행한 자기공명영상에서 3번 흉추에 종양이 보여 본원 신경외과로 내원하였다(Fig. 1A and B). 흉추의 병변에 대해 척추후궁절제술을 시행하였으며 조직검사에서 전이성 편평 세포 암이 보고되었다. 이에 복부, 흉부 컴퓨터단층촬영 및 위, 대장 내시경 등을 시행하였으나 특이 소견을 보이지 않아 본과로 의뢰되었다. 문진에서 인후통 등 증상은 없었으며 신체 검진에서 편도 비대나 종물 및 양측 경부에 뚜렷하게 촉진되는 종물은 없었고, 비인두 내시경 소견상에도 특이 소견은 없었다. 과거력에서 45갑년의 흡연력 및 음주력이 있었으며, 내과적 과거력이나 가족력은 없었다. 원발 부위 확인 및 전이 범위 확인을 위해 경부 컴퓨터단층촬영 및 양전자단층촬영을 시행하였으나 흉추의 병변 외의 부위에서는 뚜렷한 병변이 관찰되지 않았다(Fig. 1C and D). 이에 전신마취 하에 내시경하 조직 검사(panendoscope guided biopsy) 및 양측 편도 절제술을 시행하였다. 수술 후 병리조직검사에서 양측 편도의 편평 세포 암이 보고되었으며(Fig. 1E and F) 절제연은 음성으로 보고되었다. HPV는 음성이었다. 이에 양측 편도 편평 세포 암 pT1N0M1으로 진단되었으며 항암 및 고식적 방사선 치료를 시행하였다.

증례 2
64세 남자 환자로 1개월 전부터 있었던 좌측 경부 종물을 주소로 내원하였다. 과거력상 40갑년의 흡연력 및 음주력이 있었으며, 내과적 과거력이나 가족력은 없었다. 컴퓨터단층촬영에서는 좌측 경부의 다발성 전이성 임파절이 관찰되는 것 외에 구인두에는 특이 소견이 관찰되지 않았다(Fig. 2A and B). 좌측 경부 level Va에서 초음파 유도 하 생검을 시행하였으며 전이성 편평 세포 암으로 보고되었다. 신체검진상 좌측 경부 종물이 level II, III, Va에 다발성으로 촉진되고 있었으며 좌측 편도 비대가 관찰되어(Fig. 2C and D) 외래에서 국소마취 하에 조직검사를 시행하였으나 만성 편도염으로 보고되었다. 이에 병변의 정확한 범위와 전이 유무를 조사하기 위하여 자기공명영상, 양전자단층촬영을 시행하였다. 양전자단층촬영에서는 좌측 편도에 F-18 fluoro-deoxyglucose(FDG) uptake 소견이 관찰되고 좌측 경부 level II, III, V에 FDG uptake를 보여 좌측 편도암 및 경부 림프절 전이가 의심되었다(Fig. 2E and F). 이에 전신마취 하에 양측 편도 절제술, 비인강, 설근부, 하인두 조직검사를 포함하는 내시경하 조직 검사(panendoscope guided biopsy)와 좌측 변형 근치 경부 절제술을 시행하였다. 최종 조직병리 검사상 양측 편도에서 좌측 0.5 cm, 우측 0.2 cm 크기의 분화도가 좋은 편평 세포 암으로 현미경상 최소 절제연이 좌측 6 mm, 우측 1 mm로 보고되었으며(Fig. 2G and H), HPV 결과는 음성이었다. 총 52개의 임파절 중 38개에서 다발성 임파선 전이가 있었으며 피막 외 침범도 보고되었다. 이에 첫 번째 수술 2주 후에 우측 편도와 광범위 절제술을 시행하여 잔여 병변이 남지 않은 것을 확인하였다. 수술 후 병리학적 병기는 양측 pT1N2cM0로 진단되었으며 항암방사선 치료를 추가하였다. 항암 방사선 치료를 시행 중 수술 한 달 후 시행한 양전자단층촬영에서 양측 폐에 FDG uptake를 보이며 폐 컴퓨터단층촬영 검사에서도 양측 폐 전이 소견을 보여 M1으로 진단 하에 치료 중이다.

고찰

양측 동시성 편도암은 드물게 보고되었지만, 저자들은 짧은 기간 동안 두 개의 새로운 증례를 확인하였다. 대부분의 보고된 양측 동시성 편도암은 최근 10년 이내에 발표되었고 드물지만 최근에 점차 발견이 증가하고 있는 질환이다. 그 원인으로 생각할 수 있는 것은 많은 기관에서 원발 부위를 알 수 없는 경부 전이 암에서 양측성 편도 절제술이 정밀검사의 일환으로 시행되고 있어 진단율이 높아졌기 때문으로 생각된다.¹⁰⁾ 하지만 일측에 진단된 모든 편도암에서 양측 편도 절제술을 시행하지는 않기 때문에 양측 동시성 편도암의 실제 발생률은 과소평가되거나 진단율이 실제보다 낮을 것으로 생각된다.
두경부 영역의 동시성 및 다발성 암은 전체의 약 4%에서 발생한다.²⁾ 두경부 암은 술, 담배와 같은 공통된 위험인자를 가지고 있고 이러한 위험인자에 동시에 노출되기 때문에 두경부 영역 이외 다른 부위의 암에 비해 상대적으로 많이 발생한다.¹⁾ 일측의 편도암으로 진단된 환자들은 약 15%가 치료 후 5년 이내 이시성 암이 발생하며, 빈도가 높지는 않지만 잠재된 동시성 암이 반대측 편도에 발생할 가능성을 갖고 있다.¹¹⁾ 두경부 암 중에서도 동시성 편도암이 더 중요한 임상적 의미를 갖는 것은, 위험 인자가 양측 편도에 동시에 노출이 되며 반대측의 잠재된 편도암이 있다고 하여도 이를 임상적으로 조기에 발견하기 어렵고, 지연된 동시성 편도암으로 인해 추후의 치료 방침이나 예후에 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 또한, 양측 편도 절제술로 인해 추가되는 유의한 합병증은 없으며 추가되는 수술 시간도 수 분에 불과하며, 양측을 모두 절제하는 것이 추후 경과 관찰시 더 대칭적인 편도 궁의 모습을 관찰할 수 있어 재발을 발견하기 더욱 용이한 장점이 있다. 득과 실을 고려하였을 때에도 일측의 편도암 환자에서 양측 편도 절제술을 시행하는 것이 합당하다고 생각된다. 따라서 일측의 편도암 환자의 경우 양측 편도 절제술을 모두 시행하는 것이 잠재된 동시성 암을 진단하고 이시성 암 발생을 예방하는 데 도움을 줄 것으로 생각된다. 이전의 문헌 고찰을 하였을 때, McQuone 등⁴⁾ 역시 원인 불명 전이암(metastasis of unknown primary origin)에서 양측 편도 절제술을 권유하였고, Joseph 등¹²⁾이 편도암에서 반대측의 편도절제술을 함께 시행할 것을 제안하였다.
또한, 이번에 경험한 2예의 경우 모두 원발 부위에서는 병변의 크기가 작았음에도 불구하고 양측 경부 림프절 또는 원격 부위에 광범위한 전이가 발견되었다. 양측 편도에서 동시에 원발한 암은 구인두 전체에 암 발생의 가능성을 시사하는 것으로 생각할 수 있으며 이는 편도암이 양측으로 발생하는 경우 일측성으로 발생하는 경우보다 더 공격적인 성향을 나타낼 수 있다고 추측할 수 있다. 동시성 암의 5년 생존율이 이시성 암의 생존율보다 좋지 않다는 보고가 이를 뒷받침해 준다.²⁾ 그러므로 양측성 동시성 편도 암종이 진단되면 주의 깊은 전신적인 검사와 치료가 필요할 것으로 생각된다.

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