Address for correspondence : Sang Kyu Park, MD, Department of Otorhinolaryngology, Wallace Memorial Baptist Hospital, 200 Geumdan-ro, Geumjeong-gu, Busan 609-728, Korea
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서론

전이개 누공(preauricular fistula)은 귀에 생기는 선천성 질환 중 소아에서 가장 흔하며 이개를 형성하는 제1, 2새궁의 구릉이 정상적으로 융합되지 않아서 발생하게 되는 질환으로, 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination)의 결과에 의하면 국내에서는 편측 1.58%, 양측 0.50%, 전체적으로 2.08%의 발생률을 보인다.¹⁾
이륜의 전각에 작은 구멍(pit)으로 임상적으로 진단되나 가끔 귓바퀴(helix)의 뒤쪽에 누공이 발생하여 진단을 어렵게 하는 경우가 있다.²⁾ 증상으로는 무증상, 누공 주위에 심한 악취, 그리고 지방성 분비물 등이 있다.³⁾
전이개 누공 농양(preauricular fistular abscess)은 누공 주위에 염증 및 축농으로 인해 피부에 부종이 발생하고 절개시 배농이 되는 양상으로 진단이 가능하다. 누공 농양은 누공 내의 감염으로 인한 농양 형성을 원인으로 보고 있으며 발생 인자는 아직 명확히 알려져 있지 않다.³⁾ 일반적으로 피부를 절개해서 배농을 시행하고 균주 동정 후 항생제를 사용하면서 지속적인 배농을 시행하는 방법으로 치료가 되나 응급으로 누공절제술을 시행하는 경우도 있다.^4,5) 하지만 전이개 누공 농양의 배농 후 균주 배양까지 시간이 걸리며 국내에서 각 균주의 항생제 감수성에 대한 보고가 없어 초기 치료로 적절한 항생제 선택에 어려움이 많다. 이에 지난 10년간 본원에 내원한 전이개 누공 농양 환자의 검사 결과를 분석하여 흔한 원인 균주 및 감수성 검사 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2000년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지 전이개 누공 농양으로 본원 외래 진료 및 입원 치료를 시행한 환자 236명을 대상으로 의무 기록과 전화 상담을 통해 후향적으로 분석하였다. 본원 진료 후 재발하여 타 병원에서 수술을 시행하였거나 타 병원에서 절개 및 배농(incision & drainage)을 시행하고 본원에 방문한 124명과, 본원에서 치료한 환자 중 그람 염색, 균 배양 검사, 항생제 감수성 검사 중 하나라도 검사를 시행하지 않았거나 결과지가 남아있지 않은 경우, 그리고 수술을 시행한 환자 등을 포함한 26명 역시 제외하여 지금까지 전이개 누공 수술 치료를 받지 않고 누공 농양으로 내원한 환자들을 대상으로 분석하였다. 대상 환자들은 내원 당시에 누공 주위를 소독한 후 절개 및 배농을 시행하여 면봉으로 분비물을 채취하는 면봉법(swab)으로 검체를 채취하였으며, 최종적으로 그람 염색과 균배양 검사, 항생제 감수성 검사를 시행한 86명의 데이터를 기준으로 원인 균주 및 항생제 감수성 결과, 성별, 연령별 분석을 시행하였다. 전이개 누공 농양의 초기 치료 후 3개월 내에 발생한 농양은 근치적 치료로 간주하였고 3개월 동안 무증상일 경우에만 완치로 간주하였다. 통계 처리는 개인용 컴퓨터에서 IBM사의 한글 SPSS 버전 18.01을 이용하여 Pearson 카이제곱을 시행하였으며 유의수준은 5%로 설정하였다.

결과

86예의 환자를 분석해 보면, 성별 분포는 남자 39명(45%), 여자 47명(55%)이었다. 연령 분포는 1세에서 9세까지가 32명(37%)으로 가장 많았으며, 그 다음은 10세에서 19세, 30세에서 39세, 20세에서 29세 등의 순이었다(Table 1). 균주 분석상 균 배양이 되지 않은 38명을 제외하고 Staphylococcus 균주가 24명(27.9%)으로 가장 많았으며, Enterococcus 균주 8명(9.3%), Streptococcus 균주 5명(5.8%), Klesiella 균주 5명(5.8%) 순으로 나타났다(Table 2). 첫 증상 발현이 평균 18세라는 문헌 보고에⁴⁾ 의하여 18세 이하 군과 18세 초과 군을 나누어 문헌 보고된 균주와 비교해 보았으나, 18세 초과 군에서 Staphylococcus 균주가 약간 감소하는 것 외에 가장 많은 3대 균주 순으로 나타나 별다른 차이를 보이진 않았다(Table 3). 통계학적으로도 18세 이하 군과 18세 초과 군 사이에는 유의한 차이가 없었다(Pearson 카이제곱, p>0.05).
균주의 항생제 감수성 검사를 보면(Table 4), Staphylococcus aureus는 Ampicillin에는 18%의 감수성을 보이고 Amoxicillin/clavulanate와 Cefazolin, Cefotaxime, Ciprofloxacin, Clindamycin에는 90%의 감수성을 보였다. Staphylococcus epidermidis는 Amoxicillin/clavulanate, Cefazolin, Cefotaxime, Ciprofloxacin에 86%의 감수성을 보였으며, Clindamycin에 71%의 감수성을 보였다. Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus(MRSA)는 Staphylococcus aureus 균주 14명 중 3명, Methicillin Resistant Staphylococcus Epidermidis(MRSE)는 Staphylococcus epidermidis 균주 10명 중 3명으로 각각 전체의 3.4%(3/86)를 차지했다. 배양 가능했던 균주를 대상으로 하였을 때 Ampicillin은 40%, Amoxicillin/clavulante는 86%, Cefazolin과 Cefotaxime은 87%, Ciprofloxacin은 89%, Clindamycin은 78%에서 감수성을 보였다. 하지만 이들 항생제 중 Cefotaxime이나 Cefazolin의 경우에는 Enterococcus fecalis와 Enterococcus cloacae에 있어 최소억제농도가 높게 나타났으며, Amoxicillin/clavulante는 같은 균주에 대해 4/2 μg/mL의 최소억제농도를 보이고 있었다.
본원에서 전이개 누공 농양을 치료한 후 재발한 환자는 총 86명 중 14명(16%)이며 재발한 균주는 Staphylococcus 균주와 Enterobacter 균주가 가장 많았으며 재발한 경우 이전의 균주 검사와 동일한 경우가 14예 중 10예로 71%에서 동일한 결과를 보였다(Table 5).

고찰

전이개 누공은 일반적으로 무증상의 전이개의 작은 구멍으로 관찰되는 선천성 기형으로 1864년 Heusinger가 처음 기술하였으며, 이개를 형성하는 배아의 제1 및 제2새궁에서 유래된 6개 이개 융기들의 융합 부전으로 생긴다고 발표하였다.⁶⁾ 대규모의 표본조사가 없어서 정확한 발병률은 알려져있지 않지만 미국에서 0.1~0.9%,⁷⁾ 아시아에서 4~6%^8,9) 그리고 아프리카의 일부에서는 4~10%까지도¹⁰⁾ 발병한다고 보고되었듯이 인종에 따라 발병률이 다르며 전체 인구의 0.9~5%에서 발생하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 최근 우리나라에서 시행된 국민건강영양조사에 따르면 편측과 양측의 발병률을 합하여 2.08% 정도에서 발생한다고 보고되었다.¹⁾ 전체의 약 80%에서 편측으로 발생하고 인종에 따라 다르기는 하지만 적게는 0.02~5%, 많게는 50%에서 양측으로 발생한다고 알려져 있다.¹¹⁾ 국내의 경우 편측 75.9%, 양측 24.1%로 발생한다고 보고되어¹⁾ 비슷한 결과를 보였다.
전이개 누공은 이개의 변형 외에도 신장의 기형(2.8%),^12,13) 난청(1.7%), 새열낭종(branchial cleft cyst)^14,15) 그리고 비루관 이상(nasolacrimal duct stenosis, cyst)이 복합적으로 동반된 새열-이-신 증후군(branchial-oto-renal syndrome)으로 나타날 수 있다고 알려져 있다.¹⁶⁾
전이개 누공은 76%에서 무증상이지만 24%에서 임상적으로 감염에 의한 증상이 나타나게 된다.⁴⁾ 증상으로는 염증(inflammation), 소양증(itching), 간헐적 분비(intermittent secretion), 지속적 분비(persistent secretion)가 있고³⁾ 심한 경우 안면부 봉와직염(facial cellulitis)을 초래하는 경우도 보고되었다.^17,18)
본 연구에서 Huang 등⁴⁾이 보고한 첫 증상 발생이 18세 이하가 72%라는 보고에 따라, 18세 기준으로 소아 청소년 군과 성인 군으로 구분하여 균주의 구성 차이를 관찰하였으며 양측 모두 Staphylococcus가 가장 많이 검출되었으며 Streptococcus viridans 균주가 두 번째로 많이 검출되었다. 두 군 간의 균주의 차이는 관찰되지 않아서 항생제 선택에 있어 연령은 나이에 따른 금기 약물을 제외하면 영향을 주지 않은 것으로 나타났다.
Ellies 등³⁾이 보고한 전이개 농양의 균주 검사 결과를 살펴보면 Staphylococcus 62%, Streptococcus viridians 및 Peptococcus가 각각 15%의 분포를 보였으나, 본 연구에서는 Staphylococcus(50%), Streptococcus viridans(10%) 및 Peptococcus(8%) 외에도 Enterococcus, Klebsiella, Corynebacterium 등의 균주가 추가로 검출되었으며 Ellies 등의 연구와 비교하면 Staphylococcus 균주의 분포는 50%로 상대적으로 낮게 나타났다(Table 6). 하지만 다른 균주보다 Staphylococcus 균주가 가장 많이 관찰되었다. MRSA 및 MRSE는 각각 3명으로 각각 전체의 3.4%(3/86)를 차지하였다.
본 연구에서 면봉법으로 시행한 86예 균 배양 검사의 38예에서 균주를 관찰할 수 없었다. 균주가 관찰되지 않은 것에는 크게 세 가지의 원인이 있을 것으로 추정된다. 첫 번째 원인으로는 내원 전부터 감염으로 지역병원에서 처방받은 항생제 치료를 하고 있는 상태에서 균 배양 검사를 하였기 때문으로 생각된다. 두 번째 원인으로는 전이개 농양의 원인 균주가 전이개 누공의 폐쇄로 인하여 발생하게 된 혐기성 균주라면, 면봉법을 통해 검체를 채취하는 것 또한 다른 한 가지 원인으로 작용하였을 것으로 추정된다. 혐기성 균주의 배양을 위해 본 연구에서 시행한 면봉법보다는 혐기성 균주 검사를 위한 검체 채취법을 사용하였다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있었을 것으로 사료된다.^19,20)
재발한 균주에 대한 비교를 보면 14예 중 10예에서 균주의 변화가 없었고 4예에서 변화를 관찰할 수 있었다. 재발시 균주의 종류는 Staphylococcus, Enterobacter가 배양된 경우 재발의 빈도가 높았다. 통계학적으로도 Staphylococcus나 Enterococcus가 1차 배양에서 배양된 경우에서, 그렇지 않은 경우에 비하여 유의하게 재발이 많은 것으로 나타났다(Pearson 카이제곱, p<0.001). 따라서 초기 균주 검사시에 Staphylococcus 균주나 Enterobacter 균주가 확인된 경우에는 재발의 가능성이 높다고도 생각할 수 있을 것이며 보다 더 적극적으로 수술을 권유해야 할 것으로 사료된다.

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