Address for correspondence : Dong-Sik Chang, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Colleage of Medicine, Eulji University, 1306 Dunsan-2 dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea
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서론

유윙씨 육종(Ewing's sarcoma, ES)은 비교적 드문 악성 신생물로서, 전체 원발성 골종양의 약 4~5%를 차지한다.¹⁾ 대부분의 경우 10~25세 환자에서 발견되며(95%), 백인과 남자에서 더 흔한 것으로 보고되고 있다.²⁾ 주로 장골과 골반에 발생하고,²⁾ 두경부에 원발성으로 발생하는 경우는 매우 드물다.³⁾ 대체로 뼈에서 기원하나 드물게 골격외 연부조직에서도 발생하며 그 기원은 아직 불분명하나 최근에 원시 신경외배엽성 종양(primitive neuroectodermal tumor)과 유사한 특징들이 발견되면서 이와 동일한 기원으로 추정되고 있다.⁴⁾ 과거에는 방사선 치료가 주된 치료법이었지만 최근에는 수술, 항암요법, 방사선 치료를 복합적으로 사용하여 좋은 치료 효과를 보여주고 있다. 저자들은 10세 남자 환자에서 좌측 비부비동에 발생한 원발성 ES 1예를 수술, 항암요법으로 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

10세 남자 환자가 잦은 비출혈을 주소로 2006년 9월 본원에 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 비강을 가득 메우고 있는 종괴가 관찰되었다. 과거력상 특이 병력은 없었으며, 혈액검사상 혈청 lactate dehydrogenase가 459 IU/L로 상승되었고 흉부 단순촬영상 폐병변을 의심할만한 소견은 없었다. 부비동 전산화단층촬영에서 약 2.5×3.6 cm 크기의 연조직 음영의 종물이 좌측 비강, 상악동, 사골동에 관찰되었고 좌측 안와 하벽에 부분적 미란이 의심되는 소견을 보였다(Fig. 1A and B). 부비동 자기공명영상에서 종물의 안와 내용물의 침범은 관찰되지 않았다(Fig. 1C and D). 확진을 위해 조직 생검을 시행하였고 병리 조직학적 소견상 헤마토실린 에오신 염색에서 핵이 크고 크로마틴이 풍부하며 세포질이 적은 작고 둥근 세포가 균등하게 관찰되었다(Fig. 2A). 면역조직화학염색에서 CD99(Fig. 2B), vimentin에 양성 반응을 보였으며 그 외 leukocyte common antigen, smooth muscle actin, p53, cytokeratin에는 음성 반응을 보여 ES로 진단하였다. 전신 전이 여부를 확인하기 위해 복부, 흉부 전산화단층촬영, 골주사, 골수 천자검사를 시행하였으나 전이 소견은 없었다. 종양이 좌측 비강과 상악동, 사골동을 광범위하게 침범하고 안와 내 침범은 없었지만 안와 내벽, 하벽과 닿아있고 중요 신경 및 혈관이 주변에 위치하고 있어 완전 절제가 쉽지 않았을 것으로 판단되어 유도 항암화학요법을 시행하여 종양의 크기를 줄인 후에 광범위 절제술을 계획하고 치료를 시작하였다. 2006년 9월부터 2006년 11월까지 vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide를 이용한 복합화학항암요법을 3회 시행하였다. 복합항암화학요법 시행 후 시행한 부비동 전산화단층촬영상 대부분의 종괴는 제거되었으나 좌측 중비갑개에 약 1.8 cm 크기의 조영이 증강된 종괴가 남아있는 소견을(Fig. 3A and B) 보여 2007년 1월 남아있는 종괴(Fig. 3C)에 대해 구상돌기, 중비갑개, 하비갑개, 상악동, 사골동, 접형동을 포함한 광범위한 비내시경하 절제술을 시행하였으며, 절제수술 후 조직검사에서 ES에 의한 골침범이 있는 중비갑개가 관찰되었고, 수술부위 모두 음성 절제연을 확인할 수 있었다. 이 후 2007년 3월까지 vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide를 이용한 2회의 복합항암화학요법을 추가적으로 시행하였으며, 항암치료 이후 탈모, 구역, 구토, 피곤 등의 일반적인 부작용 외의 신경독성, 골수억제 등의 심각한 부작용은 본 증례에서는 발견되지 않았다. 2007년 5월 시행한 추적 부비동 전산화단층촬영에서 종양이 소실된 것을 확인할 수 있었으며 2012년 현재까지 외래에서 추적 관찰 중으로, 종양의 재발은 발견되지 않았다(Fig. 4).

고찰

ES는 askin tumor, 원시 신경외배엽성 종양(peripheral primitive neuroectodermal tumor)과 함께 Ewing's sarcoma family of tumor 중의 하나이다. 문헌 보고에 따르면 ES의 발병률은 100만 명당 2.93명 정도였으며,⁵⁾ 두경부에 원발성으로 발생한 유윙씨 육종(Ewing's sarcoma)은 전체 유윙씨 육종의 1~4%를 차지할 정도로³⁾ 매우 드물며, 주로 두개골, 하악골, 상악골에서 발생하나 안와 상벽, 비인두, 비강에 발생한 경우도 보고되고 있다.^6,7) 본 증례에서는 비강에 발생한 ES 소견을 확인할 수 있었다.
ES는 혈행성 전이를 잘 일으켜 진단 당시 약 25%의 환자에서 원격 전이를 동반하고 있으며, 주로 호발부위는 폐, 골, 골수 순이다.⁶⁾ 따라서 진단시 원격전이 유무를 확인하기 위해 흉부 전산화단층촬영, 골주사(bone scintigraphy), 골수 천자검사(bone marrow aspirate and biopsy) 등이 반드시 필요하다.
ES의 조직 병리학적 특징은 회백색의 연한 종양이 골수 내로 침투하여 괴사나 출혈병소를 보이는데, 소원형 미분화세포(small round undifferentiated cell)가 균등한 모양을 하고 있으며 섬유혈관중격(fibrovascular septa)에 의하여 소엽으로 분리되며 새로운 골막성 골이 발견된다.⁸⁾ 이러한 특징은 소아에서 'small round blue cell tumor'로 알려진 림프종, ES, 신경모세포종, 신경외배엽성 종양 등에서 공통적으로 관찰되기 때문에 감별을 위해 면역조직화학염색이 중요하며 CD99에 양성으로 반응하는 경우 ES로 진단할 수 있다.⁹⁾ 본 증례에서도 균등한 소원형 미분화세포가 관찰되었으며 감별을 위한 CD99에도 양성 반응을 보여 최종적으로 ES로 진단할 수 있었다.
현재까지 알려진 수술적 치료 방침에 따르면 현미경적으로 충분한 종양 절제연을 확보하여 광범위 절제술을 하는 것이 선호되며 치료 후 생존율 증가에도 중요한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 하지만 비부비동 및 두개저 부위의 종양은 인접 주요 혈관 및 신경으로 인해 완전 절제가 어렵고 주변 구조물 손상시 비부비동의 구조적 기능적 변형 및 장애를 초래하기 때문에, 수술 후 절제연을 충분히 확보하기 어렵다. 실제로 비부비동염의 연부조직육종 수술을 하였을 때 18예의 환자 중 80%가 종양 절제연이 양성이었다는 Lee 등¹⁰⁾의 국내 보고도 있었다. 또한 이 문헌에 따르면 16예의 수술 중 종양 절제연이 음성이었던 3예의 환자 모두는 100%의 생존율을 보여 충분한 절제연을 확보하는 것은 생존율에 있어 가장 중요한 원칙이라고 할 수 있겠다. 그러므로 수술 후 절제연을 충분히 확보하는 것이 매우 중요하고, 이것이 어려운 경우에는 수술 전후에 항암화학요법이나 방사선 요법을 추가적으로 사용할 수 있다.
ES의 치료로 방사선 치료와 항암화학요법의 병합치료(combined systemic chemotherapy plus radiotherapy)가 주로 고려되지만 환자의 상태 및 원발 부위의 위치, 수술적 완전제거 여부, 원격 전이 유무 등에 따라 이는 달라질 수 있다.
1960년대에는 cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, dactinomycin, carmustine 중 한 가지만 사용하는 단독 요법을 사용하였고, 최근에는 vincristine-actinomycin-cyclophophamide(VAC) 또는 VAC+doxorubicin를 사용하는 복합 항암화학요법이 주를 이루고 있다.^8,11)
본 증례에서는 원발부위의 위치를 고려할 때 수술적으로 완전히 제거가 어렵다고 판단이 되었다. 또한 소아에서 방사선 치료 후 발생하는 이차종양 발생 및 성장 저하 등의 장기적 부작용을 감안하여, 수술 전 3회의 항암요법을 사용하였고, 국소 재발률을 줄이기 위해 공격적인 치료 방침으로 수술 후 2회의 복합 항암화학요법을 사용하였다.
본 예는 좌측 비부비동내 발생한 원발성 ES로 비부비동의 해부학적 특성과 종양의 크기, 치료 후 비부비동의 기능 보존을 고려하여 유도 항암화학요법으로 종양의 크기를 줄인 뒤 광범위 절제술로 종양을 절제하였고 수술 후 2회의 복합항암화학요법을 시행하여 치료하였으며 현재 5년의 추적 관찰에도 재발의 징후는 보이지 않고 있다. 저자들은 비부비동에 발생한 ES 1예를 재발 없이 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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