Address for correspondence : Sung Won Chae, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Korea University College of Medicine, 80 Guro-dong, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea
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서론

메니에르병은 발작성 현훈(episodic vertigo), 감각신경성 난청(sensorineural hearing loss), 이명(tinnitus), 이충만감(aural fullness)을 특징으로 하는 질환으로 내이의 손상을 일으킬 수 있는 다양한 원인들에 의하여 나타나는 증후군으로 생각되고 있다. 현재까지 메니에르병은 내림프 수종(endolymphatic hydrops)과 관련성을 보인다고 알려져 있으나, 사실 정확한 병리 기전은 규명되지 않고 있다. 현재 사용되고 있는 메니에르병의 진단 기준은 1995년 미국이비인후과학회(Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO) 진단기준에 따라서 확실한(certain), 명확한(definite), 가능성 높은(probable), 가능성 있는(possible) 메니에르병으로 이루어진 체계를 가장 널리 사용하고 있다.¹⁾ AAO 진단기준은 임상 병력과 청력검사만으로 이루어져 있다. 이 기준에 따른 확실한(certain) 메니에르병은 조직학적 진단이 필요하여 환자 사후에만 진단이 가능하나 실제 진료현장에서는 임상진단을 해야 하는 경우가 대부분이다. 그러나 임상진단의 경우에는 현훈을 일으키는 다른 질환도 메니에르병으로 진단될 수 있고 이 질환의 특징인 변동성 난청, 이명 등이 없어도 메니에르병으로 진단될 수 있다는 문제를 갖고 있어서 최근 이를 극복하기 위한 다양한 객관적인 검사의 개발이 시도되고 있다.
이에 가장 많이 사용되는 AAO 진단기준과 현재까지 개발된 메니에르병에 대한 객관적인 검사의 유용성, 신뢰성 등을 살펴보고, 이과학회 회원을 대상으로 한 설문을 통하여 진단에 이용되는 각종 검사에 대한 의견을 조사하였다.

메니에르병 진단기준과 검사

메니에르병의 임상적 특징인 현훈, 난청, 이충만감, 이명 등의 증상 확인이 가장 중요하다. AAO 진단기준은 확실한 메니에르병(certain Meniere's disease), 명확한 메니에르병(definite Meniere's disease), 가능성 높은 메니에르병(probable Meniere's disease), 가능성 있는 메니에르병(possible Meniere's disease)으로 나뉜다(Table 1).¹⁾ AAO에서 정의하는 메니에르병 현훈은 최소 20분 이상 지속되며 자발적으로 발생하는 회전성 현훈으로, 의식 소실 등 다른 신경학적 징후는 없어야 한다. 난청은 청력검사를 통해서 확인되어야 하는데 세 가지 유형이 있다. 저음역 난청이 있어 0.25 k, 0.5 k, 1 kHz의 평균이 1 k, 2 k, 3 kHz의 평균보다 15 dB 이상 높은 경우이다. 두 번째로는 일측성 난청이 있어 0.5 k, 1 k, 2 k, 3 kHz의 순음청력 평균이 다른 쪽보다 20 dB 이상 높아야 한다. 마지막으로 양측성 메니에르병의 경우에는 0.5 k, 1 k, 2 k, 3 kHz의 순음청력 평균이 모두 25 dB 이상 높아야 한다. 청력 변동성은 0.5 k, 1 k, 2 k, 3 k 순음청력 평균 10 dB 이상의 변화, 어음청력검사의 경우 어음 명료도 15% 이상의 변화로 정의된다. 또한 청력역치가 증가함에 따라 메니에르병의 병기는 1~4 단계로 구분된다(Table 2).

메니에르병 관련 검사

순음청력검사와 어음청력검사
메니에르병의 가장 중요한 특징은 변동성의 감각신경성 난청이다. AAO 진단기준에서 순음청력검사가 병력과 함께 가장 중요한 요소이다.¹⁾ 초기 메니에르병의 경우 저음역 감각신경성 난청으로 시작되나, 질환이 진행할수록 감각신경성 난청이 전체 음역대로 확대되고 청력 변동성이 작아지게 된다.²⁾ 메니에르병에서 10년 이상 질환이 경과되면 청력역치가 점차 높아지고 유동성이 없어지게 되며, 최종 청력역치는 50 dB 정도에서 안정화 되나 1~2%에서는 70 dB 이상의 청력손실까지 진행한다.³⁾ 메니에르병에 특징적인 청력도의 유형이 있는 것은 아니며, 병의 진행 정도와 청력손실의 정도가 반드시 일치하는 것은 아니다.³⁾ 초기 메니에르병의 경우 일부 저음역 전음성 난청이 나타나는데 이는 내림프액 양과 압력이 증가하여 등골족판의 운동성이 저하되어 발생하는 전음성 난청 현상이라고 추정되며, 이것이 이충만감과 연관이 있을 것이라고 예상되고 있다.^4,5) 내이 질환이므로 청력검사로 누가 현상(recruitment phenomenon)과 어음분별 역치의 상승도 확인할 수 있다.⁶⁾ 청력검사는 메니에르병 진단에 있어서 가장 쉽게 할 수 있고, 유일한 객관적 검사로 청력손실이 있음을 인지하지 못하는 경우에도 유용하여 반드시 시행해야 할 검사이다.

전기와우도(Electrocochleagram, ECoG)
전기와우도는 소리 자극으로 유발되는 전위를 측정하여 와우 기능을 검사하는데, 측정 방법에서 활성전극의 위치에 따라 경고막 유도법(transtympanic ECoG), 고막 유도법(tympanic ECoG) 그리고 고막외 유도법(extratympanic ECoG)으로 나뉜다. 경고막유도법은 마취된 고막을 통하여 와우 외벽에 전극을 위치시켜 침습적이라는 단점이 있음에도 와우 전위 측정이 정확하다는 장점이 있다. 고막외 유도법은 와우 전위 측정이 경고막유도법보다는 덜 민감하나 많이 사용되고 있다. 전기와우도에서는 세 가지 전위가 생성되는데, 개막(tectorial membrane)과 유모세포 사이에서 발생하는 와우 음전위(cochlear microphonic, CM), 과도한 와우 기저막 편위에 의한 비대칭적 운동으로 발생되는 가중전위(summating potential, SP), 와우 나선신경절에서 확인되는 활동전위(action potential, AP)가 있다. 이 중 SP/AP가 내림프 수종의 진단에 사용된다.^7,8) CM은 유모세포들의 세포 내 전위 차의 총합이며, SP는 와우 음전위에서 생성되는 교차 전위(alternating current)가 서로 상쇄되고 남은 전위가 나타내는 직류전위(direct current)인데, 이 직류전위는 내림프 수종과 같은 와우 기저막의 비대칭적인 운동에서 더 크게 생성된다.⁹⁾ 이론적으로 내림프 수종은 와우 기저막을 고실계(scala tympani) 쪽으로 전위시켜, SP가 증가하고 연장되어 결과적으로 SP-AP 복합체를 넓게 만든다.¹⁰⁾ 현재까지 전기와우도를 메니에르병의 진단에 이용하는 많은 시도가 있었으나, 보고에 따라 민감도와 특이도가 다양하여 표준화 된 기준이 없는 실정이다.¹¹⁾ 전기와우도검사로 내림프 수종을 확인할 수는 있으나, 다양한 결과의 요인은 메니에르병 환자에서 내림프 수종 정도가 항상 변화할 수 있기 때문으로 생각되고 있다.
전기와우도검사에서 메니에르병 진단을 위한 다른 방법은 SP/AP 대신에 SP와 AP 면적 비율(area ratio)을 이용하는 것이다. 전기와우도검사에서 통상적으로 SP/AP비로 내림프 수종 여부를 판단하는 경우 검사 특이도는 높으나 민감도는 낮아 최근의 연구 결과 65% 이하로 낮게 보고되기도 하였다.¹¹⁾ SP/AP 대신에 SP와 AP 면적 비율(area ratio)을 이용하여 민감도를 높이고자 시도하였고, 민감도가 높아졌다는 보고와 함께 큰 차이가 없다는 연구 결과도 있어 한계점이 있다고 보아야 할 것이다.¹²⁾
최근 메니에르병 진단에 있어 전기와우도의 특이도와 민감도를 높이기 위하여 클릭음 대신 1 k 또는 2 kHz의 단음(tone burst)을 사용하는 방법 등이 연구되고 있다.^7,11) 클릭음 자극 전기와우도는 SP가 AP에 의하여 가려지는 문제점이 있어, 단음 자극 방식으로 검사하는 경우 와우 기저막을 지속적으로 활성화 시키는 것을 방지할 수 있어 보다 전기와우도의 신뢰성이 있는 SP값을 얻을 수 있어 메니에르병의 진단에 이용할 수 있다고 보고되었다.¹¹⁾

탈수검사(Dehydration test)
1966년 Klockhoff와 Lindblom¹³⁾에 의해 개발된 탈수검사는 삼투성 이뇨제가 메니에르병 증상을 완화시키는 것에 착안하여 고안되었다. 피검자는 2시간 이상의 공복 상태에서 95% 글리세롤 1.2~1.5 g/kg을 같은 양의 물이나 주스에 혼합하여 경구 섭취하고, 90~180분 후 시행한 순음청력검사에서 0.25 k와 2 kHz 사이의 두 개 이상의 주파수에서 10 dB 이상 호전을 보이거나, 어음변별력이 10% 이상 호전이 있을 경우 양성으로 간주하는 것이다. 메니에르병 환자에서 탈수검사의 양성률은 25~60% 정도로 보고되고 있다.^6,14) 이 검사의 민감도는 메니에르병의 진행 단계와 청력 유동성의 정도에 영향을 받아, 막미로가 정상인 초기 혹은 비가역적 변화로 반응이 없는 후기에는 음성으로 나타나는 경우가 많은 문제점이 있다.¹⁵⁾ 글리세롤 이외에 20 mg의 furosemide 같은 고리형 이뇨제도 대신 사용할 수 있다. 검사가 환자에게 불쾌감을 주고, 시간이 많이 소모되며 글리세롤로 인한 두통, 구역, 어지럼 등이 발생할 잠재적 위험 때문에 많이 시행되지 않는 검사이나, 탈수검사 중 전기와우도, 전정유발근반사 검사 등을 함께 시행하는 방안이 고안되었고 이 경우 높은 진단율을 보인다는 보고로 다시 관심을 받고 있다.¹⁵⁾

Cochlear hydrops analysis masking procedure(CHAMP)
Cochlear hydrops analysis masking procedure(CHAMP) 검사는 와우 내림프 수종시 압력 증가로 인해 기저막 운동 제한이 나타나서 소리 자극에 대한 와우 진행파(traveling wave)에도 변화가 있을 것이라는 점에 근거한 것이다. 와우 내림프 수종은 기저막 경직성을 증가시키고 고실계 쪽으로 기저막 편위가 유발하여 자극 소리의 진행파 전개 속도를 증가시킨다. 기저막 경직성이 증가할수록 진행파 전개 속도도 따라서 증가하는 것이 여러 실험과 임상연구에서 확인되었다.^16,17) CHAMP 검사는 내이수종에 의한 진행파의 속도 증가와 기저막 내에서의 진행파의 위치 변화를 측정하는 것이다. 와우 내림프 수종에 따라 진행파의 전개 속도 변화는 와우의 여러 부위에 따라 달라서, 와우 기저부와 중간 부위에서는 변화가 없고, 저음역에 해당되는 첨단부는 진행파의 속도 차가 명확해진다. 클릭음과 8, 4, 2, 1, 0.5 kHz의 high-pass noise를 주어서 뇌간 유발 반응 청력 검사(auditory brain stem evoked potential)의 제V파형의 연장 유무를 관찰한다(Fig. 1). 정상 귀에서는 제V파형의 연장이 5 ms 이상 발생하나 메니에르병의 경우 제V파형 연장이 0.3 ms 이상 나타나지 않는다.¹⁸⁾

전정기능검사

자발 안진 검사
자발 안진이 메니에르병 환자에서 발견되는 경우도 있으나 발견되지 않는 경우도 많다. 자발 안진의 방향으로 명확한 병변측을 진단하는 것은 어렵다. 일반적으로 메니에르병 어지럼 발작 초기에는 병변측으로 자극성 안진이 생기고 후기에는 정상 측으로 회복성 안진이 나타난다. 자극성 안진은 내림프 수종으로 파열된 Reissner's membrane에 의하여 내림프액이 방출되어 전정 신경의 탈분극이 발생하기 때문이다.

전정유발 근전위 검사(VEMP)
VEMP는 전정 척수 반사에 의한 반응을 기록하는 검사이다. 메니에르병 발작기에는 첫 24시간 이내에 67%의 환자에서 병변측의 반응 소실을 보였다는 결과가 있으며, 이는 구형낭의 내림프 수종에 의한 것으로 생각된다.¹⁹⁾ 메니에르병 발작기에는 VEMP 진폭이 증가하고 어지럼이 없는 시기나 이뇨제 투여에는 VEMP 진폭이 정상화 되는 것은 내림프 수종으로 인한 구형낭 막의 팽창으로 설명되고 있다.²⁰⁾ VEMP 검사의 유용성은 안진 검사와 달리 VEMP에서 이상소견을 보일 경우 병변 방향을 알 수 있어, 메니에르병 진단에 있어서 다른 전정검사를 보완할 수 있는 도구가 될 수 있다.²¹⁾ VEMP의 해석에 있어서 주의할 점은, 메니에르병에서 구형낭을 침범하지 않은 경우 정상 반응을 보일 수 있다는 것이다.¹⁹⁾ VEMP 검사에서 나타나는 이상소견은 메니에르병의 이환 기간과는 무관하다는 연구 결과가 보고되고 있다.⁸⁾ 최근 많은 연구가 진행되고 있지만, 보편화된 VEMP 검사를 위한 표준화는 현재까지 부족한 상태이다.²¹⁾

온도안진검사(Caloric Test)
메니에르병의 전정기능검사는 비특이적이며 병의 경과에 따라 다른 결과를 보일 수 있다. 그러나 전정기능검사 중 가장 일관적이고 중요한 검사 결과는 온도안진검사로 일측 전정기능이 감소한다. 초기 메니에르병에서는 온도안진검사 결과가 정상이나, 후기로 갈수록 반고리관 마비를 나타내는 경우가 많은데 반고리관 마비의 정도는 다양하며, 메니에르병 정도에 따라서 온도안진검사도 전체 50% 환자에서 정상 소견을 보인다.

회전의자 검사(Rotational chair test)
메니에르병에서 회전의자 검사 결과는 비특이적이며 결과도 다양하다. 회전의자 검사는 온도안진검사에 비해서 생리적인 주파수의 자극으로 전정기능의 기능적 상태를 확인할 수 있는 장점이 있으나, 양측 반고리관이 동시에 자극되어 병변 측을 결정하는 데 어려움이 있고, 급성기 이후 중추신경계 보상이 이루어지면 정상 소견이 나타나 중요한 정보를 얻을 수 없게 된다.

전산화 동적자세 검사(Computerized dynamic posturography)
전산화 동적자세 검사는 6가지 조건을 전정계, 고유감각계, 시각계로 나누어 조합하여 평형기능을 확인하는 검사로 지지대 위에서 자세를 유지하는 데 사용된 각 기능의 기여도를 평가할 수 있는 검사이다. 전산화 동적자세 검사도 다른 전정기능 검사와 같이 메니에르병에서 비특이적 결과를 보이나 질환의 경과에 따른 환자의 평형기능 평가에 이용될 수 있다.

영상 검사
CT나 MRI 검사에서 메니에르병을 진단하고자 하는 연구는 주로 내림프 수종과 연관된 전정 도수관(vestibular aqueduct)의 변화를 관찰하는 데 집중되었다. 메니에르병에서 전정 도수관 크기가 감소한다는 보고가 있었다.²²⁾ 정상 귀에서는 70~100%까지 MRI에서 전정도수관이 관찰되나, 메니에르병에서는 10~40%에서만 전정 도수관이 관찰된다는 연구도 있으나, 이러한 소견이 증상이나 청력 등과는 연관 없는 것으로 알려져 있다.²³⁾ 영상 검사로 내림프 수종을 확인하려는 시도 중에는 MRI의 3D- fluid attenuated inversion recovery(FLAIR) 영상에서 조영제인 gadolinium을 투입하여 내림프 수종을 시각화하는 방법이 고안되었다. Gadolinium MRI FLAIR 영상에서는 외림프 공간은 조영 증강이 되고, 내림프액이 있는 공간은 상대적으로 조영 증강이 덜 되는 점을 이용하여 내림프 수종을 확인할 수 있다. Gadolinium을 고실 내로 주입하는 방법과 정맥 주사하는 방법이 있다. 일반적으로 고실 내 gadolinium 주입법이 정맥 주사법보다 외림프 조영 증강이 더 잘되어 내림프 수종을 확인하는 것이 더 효과적이라고 알려져 있다.²⁴⁾

메니에르병 진단을 위한 새로운 시도

메니에르병 AAO 진단기준에 따른 진단은 임상적 진단일 수 밖에 없는 한계가 있어 메니에르병 지수(Meniere's Disease Index)가 고안되어 주장되고 있다.²⁵⁾ 순음청력검사와 경고막 전기와우도검사(transtympanic ECoG)를 결합하여 메니에르병을 진단하고자 하는 시도이다. 경고막 전기와우도검사, 순음청력검사 결과를 지수화하는 것으로 순음청력검사의 125 Hz와 8 kHz 청력역치와 4 kHz 단음(tone burst)을 사용했을 때 전기와우도에서 SP 진폭 세 가지 요소를 사용한다. 높은 메니에르병 지수는 메니에르병과 유의하게 높은 연관 관계를 보였으나, 이러한 방법도 메니에르병 진단에 있어 객관적 검사의 한계성이 있음을 보여줌과 동시에 이를 극복하려는 노력의 일환으로 보아야 할 것이다.

메니에르병 진단에 대한 대한이과학회 회원 의견

현재까지 명확환 병리 기전과 진단 방법이 없는 메니에르병의 진단은 대부분의 경우 1995년 AAO 진단기준을 참조하고 있는데, 이는 공통의 진단기준을 사용함으로 연구 결과를 표준화하고자 하는 의도로 생각된다. 메니에르병 진단과 치료에 대한 2008년 한국 이과 전문가 설문 조사에서 대한이과학회 회원들은 96%가 미국이비인후과학회 진단기준을 사용하고는 있으나, 68%에서는 대한이과학회의 진단기준 필요성이 있다고 하였다. 현행 AAO 진단기준의 0.5, 1, 2, 3 kHz의 기준이 적절하다는 의견(71%)이 0.5, 1, 2, 4 kHz의 기준으로 대체해야 한다는 의견(29%)보다 많았는데, 이는 국제적으로 가장 많이 사용되고 있는 진단기준으로 연구하고자 하는 의도로 생각된다. 2009년의 설문조사에서 응답자의 86%는 병력과 청력검사 이외의 객관적 검사가 필요하다고는 하였으나, 2010년 조사에서 진단지침에 필수검사를 명시하는 것에 대하여서는 57%에서만 찬성하였다. 이는 메니에르병에서의 확증된 객관적 검사가 없는 현실에서 필수검사를 규정할 수는 없다는 의미로 해석된다. 추가적으로 사용하고 있는 객관적인 검사 방법으로 탈수검사, 전기와우도검사, 온도안진검사, VEMP 검사가 각각 71%, 57%, 14%, 14%로 신뢰도가 높은 검사로 선정되었다(Fig. 2). 필수검사가 필요하다는 답변 중에서는 87%가 탈수검사, 75%에서 전기와우도검사를 필수검사로 추천하였다.

요약

안진검사를 비롯한 회전의자검사, 온도안진검사 등은 메니에르병의 진단에 대한 검사보다는 현재 전정기능의 상태 및 감별진단을 위해 필요하다. 결론적으로 아직까지 단일 검사로 메니에르병을 확진하기에는 어려움이 있고, 국제적으로 가장 많이 이용되는 메니에르병 기준에 따라 진단되고, 치료되어야 연구 결과를 상호 검증할 수 있어 현재 사용되는 진단기준이 상당 기간 사용될 것으로 생각된다.
그러나 메니에르병 진단의 민감도와 특이도를 높이기 위한 연구가 지속적으로 이루어지고 있고, 현재까지의 검사를 표준화하여 대단위 결과를 얻는다면, 향후 복수 검사의 조합을 통한 국제적으로 널리 이용되는 메니에르병 진단기준을 제정할 수 있을 것이다.

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