Address for correspondence : Yun-Hoon Choung, MD, DDS, PhD, Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, 164 World Cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea
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서론

보청기를 통한 난청 재활의 올바른 평가를 위해 객관적인 측면에서의 평가와 함께 주관적인 측면에서의 평가의 중요성이 인식되면서 신뢰성 있는 주관적 평가 도구의 사용이 필요하게 되었다.1) 보청기 사용자의 요구와 관련하여 보청기 기술이 발달하고 있고, 보청기의 외형과 보청기 적합 프로그램, 신호처리 방식들이 변화하면서 보청기 사용 대상자도 확대되고 있다. 디지털 방식의 보청기로 발전하면서 음질, 청취 환경에서 효용성, 전반적인 만족도에서 향상이 있었고,2) 개방형 보청기의 보급으로 경중도 난청인들의 보청기 사용에 영향을 주었다.3)
보청기 사용의 만족도는 청각적인 요소, 비청각적인 요소, 보청기의 특성 등 복합적인 요소들과 연관되어 있어 만족도 평가는 다양한 변수들을 고려해야 할 필요성에 관하여 여러 연구에서 보고되고 있다.4,5,6)
MarkeTrak survey는 미국에서 난청 인구와 보청기 시장을 조사하기 위한 대규모 연구로 2012년 8차까지 정기적으로 조사가 시행되었다. 조사 문항에는 청각적 요소, 인구 사회학적인 요소, 경제적 요소, 보청기의 다양한 특성과 관련한 요소, 사회 심리적인 요소 등이 포함되어 있고, 폭넓은 난청 군을 대상으로 보청기 시장의 변화와 보청기 사용의 만족도 변화를 다각적인 시각에서 분석하고 있다.7)
국내에서 Chang 등4)은 MarkeTrak survey 8차 연구에 사용된 설문지를 번역하여 보청기 사용자들의 만족도 조사를 시행하였는데, 국내에서도 성별, 학력, 구매장소, 보청기 사용 환경에 따라 만족도에 차이가 있음을 보고하였다. 한국어 번역본의 구성은 난청 정도, 보청기 착용 귀, 사용 기간, 수리 경험 등의 정보와 보청기의 가격, 지원 여부, 향후 보청기 구매 의사 등 재정적인 측면, 다양한 환경에서의 듣기 능력과 보청기의 특성, 청각 보조기 사용, 보청기 관련 외부 장치의 사용, 심리적·사회적 변화와 관련된 문항으로 이루어져 있다. 이 설문지는 다양한 관점에서 보청기 만족도와 듣기 수행력의 변화를 상세하게 분석할 수 있는 장점이 있지만, 임상에서 평가하는 데 제한점이 있다. 전체 43항목, 134문항으로 30분 정도의 긴 시간이 요구되어 제한된 시간 내에 작성하기 힘들고, 환자들이 집중하기 어려워 응답의 정확성이 낮아질 수 있다. 따라서 본 연구에서는 MarkeTrak survey를 기반으로 바쁜 임상에서 보청기 사용 만족도를 조사하여 쉽게 활용하고자 간소화한 설문지를 제작하였고(아주 버전), 아주 버전 설문지의 신뢰도를 평가하였다.

대상 및 방법

설문지의 간소화 절차
일차적으로 예비조사를 위해 보청기 착용 환자 10명에게 한국어 번역본 설문을 시행했고, 설문 소요 시간과 설문 내용에 대한 전반적인 느낌을 조사하였다. 설문을 모두 완료한 5명의 평균 시간은 약 35분이 소요되었다. 미완료한 환자는 5명으로 이들이 완료한 문항은 134문항 중 약 42문항이었고, 소요시간은 평균 15분 정도였다. 설문지에 대한 전반적인 느낌은 '문항이 너무 많고 중복된 질문이 많은 것 같다'고 하였다.
간소화 과정에는 이비인후과 이과 의사 3명, 청각사 6명, 언어치료사 5명, 보청기 전문가 5명이 참여하였다. 문항 선택이 한 분야의 관점에 치우치지 않게 하려고 각 분야의 전문가가 문항을 선택하도록 하였고 독립적으로 진행하였다. 각 전문가가 총 43항목 중 만족도 평가에 있어 임상에서 중요한 의의를 갖는다고 생각되는 20항목을 선택했고, 가장 많이 선택된 문항은 18항목이었다. 그중 임상에서 파악 가능한 난청 정도, 보청기 사용 귀 등 6항목을 제거하였다. 12항목 중에서 문항이 많은 항목은 문항 수를 줄이기 위해 비슷한 의미를 가진 문항들을 검토하여 제거하거나 합쳐서 하나의 문항으로 만들었다. 문장이 길고 이해하기 어려운 용어는 의미전달이 쉽게 될 수 있도록 수정하였다. 보청기 사용 전후의 듣기 정도와 관련한 항목에서는 긍정적·부정적 의미의 질문들이 섞여 있어 빠르게 의미를 파악하고 응답 선택에 혼돈을 줄 수 있어서 부정적 의미의 질문은 긍정적인 질문으로 일관되게 수정하였다. 질문에 대한 응답의 보기는 불만족, 부정적 의미를 좌측으로, 우측으로 갈수록 만족, 긍정적인 결과를 의미하도록 설정하였다. 한국어 번역본의 35번 항목은 듣기 상황에서 '잘 듣는 것'이 중요하다고 생각되는 정도를 4가지 순서 척도(매우 중요, 중요, 다소 중요, 중요하지 않음)로 응답하는 내용으로 한 가지로 응답을 하는 경우가 많았다. 따라서 사용자가 잘 듣고 싶어 하는 상황의 우선순위를 파악하기 위해 아주 버전 10번 항목-'잘 듣는 것'이 중요하다고 생각되는 상황 5개를 골라 표시해주세요-로 변형하였다. 이러한 과정들은 10차례의 토의를 거쳐 진행되었다. 완성된 아주 버전 설문지를 환자 20명을 대상으로 한국어 번역본과 함께 작성하도록 하였다. 아주 버전 설문지의 완료 시간은 약 10분 정도 소요되었고, 하나의 답으로 일관되게 답변하는 경우와 질문이 어렵다고 호소하는 경우는 없었다. 한국어 번역본과 아주 버전 설문지의 유사문항 간 일치율을 분석한 결과 60% 이상의 일치율을 보였다. 이러한 과정을 거쳐 전체 문항을 완성하였다.

연구 대상
본 연구는 참여자들의 윤리적인 보호를 위해 병원 기관연구윤리심의위원회의 승인을 받았으며 참여하는 대상자들에게 연구 동의를 얻었다. 2014년 11월부터 2015년 7월까지 본원 이비인후과 난청 센터를 방문한 19세 이상의 환자 중 보청기 사용 기간이 6개월 이상인 59명의 환자를 대상으로 설문조사를 하였다. 이들 중 한국어 번역본 또는 아주 버전 설문에 응답을 완료하지 못하거나 검사-재검사 기간인 2~4주의 기간 조건에 맞지 않거나, 설문 기간 내에 보청기 재조절을 했던 환자들은 제외하였다. 14명이 제외되었고, 총 45명을 대상으로 분석하였다. 한국어 번역본(Appendix)과 아주 버전을 동시에 작성한 환자는 42명, 검사·재검사 검증을 위해 아주 버전을 재설문한 환자는 22명이었다. 남성 27명, 여성 18명이었다. 평균 연령은 58.3세였고, 22세~79세의 연령분포를 보였다. 이 중 60세 이상은 53.3%를 차지하였다. 보청기 착용 귀에서 편측 착용자는 23명, 양측 착용자는 22명이었다(Table 1). 난청의 정도는 6분법(500, 1 k, 2 k, 4 kHz의 청력역치를 1:2:2:1로 가중평균한 값)으로 계산하였을 때, 총 67귀 중 경도 3귀, 중도 17귀, 중고도 32귀, 고도 14귀, 심도 1귀로 나타났다(Table 2).

설문조사 및 통계 방법
설문지 작성은 대상자 본인이 읽고 작성하는 방식으로 진행하였다. 대상자가 이해하기 어려워하는 문항은 검사자가 부가적인 설명을 통하여 작성하도록 하였다.
한국어 번역본과 아주 버전 간의 해당하는 문항의 상관 관계를 보기 위해 한국어 번역본과 아주 버전 설문지는 같은 날짜에 작성되었고, 검사-재검사 신뢰도 분석을 위해 아주 버전을 2~4주 간격으로1) 내원하여 재설문하거나 내원이 어려운 경우 동의를 얻어 우편을 통해 설문이 이루어졌다.
본 연구에서 신뢰도 검증 방법으로 검사-재검사법, 내적 일치도를 분석하였다. 한국어 번역본과 아주 버전의 상관 관계와 검사-재검사 점수는 Spearman 상관계수를 사용하였다. 내적 일치도는 Cronbach's α 값을 이용하였으며 0.7 이상인 경우 내적 일치도가 있는 것으로 판정하였다.1) 모든 검정의 유의수준은 p value<0.05를 기준으로 하였고, 통계프로그램으로 SPSS v23(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다.

결과

설문지 구성
아주 버전 설문지는 보청기 구매장소, 전반적인 만족도, 사용시간, 추천의향, 구매요인, 수리경험, 보청기 적합조절 횟수, 보청기 특성에 대한 세부 만족도-12개 문항, 서비스에 대한 만족도-3개 문항, 듣기 상황의 중요도, 일상생활의 다양한 상황에서 보청기 사용 전후의 듣기 정도-11개 문항, 보청기 사용으로 인한 사회 심리적 변화 정도-6개 문항을 평가하는 총 12개 항목, 53문항으로 구성되었다.
설문지 척도는 항목에 따라 다르게 구성되었다. 전반적인 만족도, 보청기 특성에 대한 세부 만족도, 서비스에 대한 만족도 문항은 7가지 순서 척도(매우 불만족~매우 만족)로, 일상생활의 다양한 상황에서 듣기 정도는 보청기 착용 전과 후로 구분하여 듣기 능력에 따라 퍼센트로 나타낸 척도(0~100%), 보청기 사용으로 인한 사회 심리적 변화는 5가지 순서 척도(매우 악화됨~매우 좋아짐)로 구성되었다(Fig. 1).

한국어 번역본과의 상관 관계
한국어 번역본과 아주 버전 두 설문지 간의 상관 관계는 대체로 p<0.05에서 유의한 상관 관계를 보였다. 그러나 두 개의 문항에서 p>0.05로 낮게 나타났다. 하나는 보청기 특성에 대한 만족도 항목으로, 번역본의 '전반적인 보청기 적합상태/편안함'이라는 문항을 아주 버전에서 '보청기 착용감'으로 변형한 문항이다. 또 다른 하나는 사회 심리적 변화 정도를 묻는 항목에서 '신체적 변화'라는 문항이다(Table 3).

신뢰도 평가
검사-재검사 신뢰도 검증에서 1개의 문항을 제외하여 검사-재검사 간 상관 관계는 p<0.05에서 유의하게 높았다. 항목 중에서 보청기 구매장소, 추천의향, 보청기 구매요인 문항의 검사-재검사의 일치율은 각각 100%, 77%, 59%였다. 보청기 사용으로 인한 사회 심리적 변화에 관한 항목 중 1개의 문항이 0.305의 값을 보였고, 그 이외의 문항에서는 0.4 이상의 신뢰도를 보였다(Table 4).
내적 일치도 분석은 전반적인 만족도는 2, 7, 8번 항목을 묶어서, 보청기 특성에 대한 분석은 7번, 서비스의 만족도에 대한 분석은 8번, 보청기 사용 전후의 듣기 정도는 11번, 그리고 사회 심리적 변화 정도는 12번 문항들을 분석하였다. 내적 일치도 검사의 Cronbach's α 값은 전반적인 보청기 만족도, 보청기 특성에 대한 만족도, 보청기 서비스에 대한 만족도, 보청기 사용 전후의 듣기 정도, 사회 심리적 변화 항목에서 각각 0.832, 0.881, 0.920, 0.950, 0.923으로 높은 내적 일치도를 보였다(Table 5).

고찰

본 연구는 아주 버전 설문지의 신뢰도를 평가하기 위한 것으로 설문 참가자들의 주관적 점수를 비교 분석하지는 않았다. 한국어 번역본과 아주 버전 설문지 내용의 상관성을 보기 위해 서로 해당하는 문항 간의 상관 관계를 분석하였다. 그리고 설문지 측정 결과의 일관성을 평가하기 위해 검사-재검사 신뢰도 검증을 하였다.
한국어 번역본 문항과 아주 버전 문항의 상관 관계를 분석하였을 때 낮은 상관성을 나타낸 문항은 한국어 번역본의 '보청기의 적합상태/편안함' 문항과 아주 버전의 '보청기 착용감' 문항이었다. '보청기의 적합상태/편안함' 문항은 듣기상황과 착용감에 대한 편안함이라는 한 문장 내에 이중적인 의미가 담겨 있어 응답의 정확성이 낮을 가능성이 있다고 판단되어 '보청기 착용감'이라는 문장으로 변형하였다. 결과적으로 상관성이 낮게 나타났지만 아주 버전의 같은 문항으로 검사-재검사 신뢰도의 상관 관계가 유의하게 높았으므로 한국어 번역본의 문장을 그대로 사용하거나 내용을 더 추가할 수 있을 것으로 판단된다. 보청기 사용 이후 사회 심리적 변화에서의 '신체적 건강' 문항 또한 상관성이 낮게 나타났다. 이 문항은 검사-재검사 신뢰도 검사에서도 낮은 점수를 보였는데 첫 설문의 응답과 재설문의 응답을 살펴보았을 때, '좋아짐'에서 '악화됨'으로 상반되게 응답한 경우는 없었다. 보청기 사용으로 인한 삶의 질 향상을 분석한 선행연구에서 보청기 사용 후 '그룹이나 가정에서 사람들과의 관계 변화'는 약 72% 정도였고 '변화 없음'은 약 28% 결과를 보인 데 비해 '신체적 건강의 변화 정도'는 '변화 없음'이 76.2%였다.8) 이는 보청기의 착용과 신체적 건강의 변화 정도는 연관성이 낮으며 설문에 대한 응답에 영향을 줄 수 있는 요인으로 보인다. 그 외의 아주 버전의 문항과 번역본의 해당 문항 간의 상관성은 높게 나타나 측정하고자 하는 항목들을 아주 버전으로 대체하여 평가하여도 결과에 영향을 끼치지 않을 것으로 판단된다.
검사-재검사 신뢰도 연구와 관련된 선행연구들을 살펴보면 보청기 착용 효과를 조사하는 Abbreviated profile of hearing aid benefit(APHAB) 상관지수는 0.48~0.89의 범위로 나타났고,9,10) Korean version of hearing handicap inventory for the elderly(K-HHIE)는 0.73~0.82,11) Korean version of international outcome inventory for hearing aids(K-IOI-HA)는 0.943으로 나타났다.1) 본 연구의 신뢰도는 0.424~0.873의 범위로 나타나 다소 낮은 점수를 보이는 문항이 있지만 본 연구의 경우 선행연구와 척도 수의 차이, 표본수의 차이, 60대 이상의 대상자가 총대상자 수의 절반이 넘는, 상대적으로 나이가 많은 점을 고려한다면 적절한 수준이라고 판단된다. 또한, 각 문항 사이의 Cronbach's α 값은 0.8 이상으로 문항 간 높은 내적 일치도를 보이는 설문지라 할 수 있겠다.
아주 버전 설문지는 보청기 사용자의 직접적인 만족도를 평가할 수 있다. 다른 설문지의 문항과 비교해보면 예를 들어 Satisfaction with amplification in daily life(SADL), K-IOI-HA에서 '당신의 보청기가 그만한 가치가 있다고 생각하십니까?', '전혀 그렇지 않다', '조금 그렇다'와 같이 간접적인 방식으로 만족도를 확인하는 데 비해 아주 버전은 '보청기에 대해 종합적으로 만족하십니까?'라는 문항과 '매우 만족'~'불만족'처럼 만족도를 언급하여 사용자들의 만족도를 직접 확인할 수 있을 것이다.12)
국내에서도 신뢰도와 타당도 검증을 거친 K-IOI-HA와 K-HHIE를 이용한 연구들과1,11) SADL과 APHAB 설문지 등을 이용한 연구들이 있다.5,13) 이 설문지들은 개발 목적, 문항 내용에 따라 보청기 착용 효과 또는 청각 장애지수 평가를 위한 도구들로 사용 환경에서의 변화, 사회적/상황적 측면의 변화, 정서적 변화, 서비스 및 비용에 관한 평가, 삶의 질의 향상 정도를 평가하는 문항들로 이루어졌다. 아주 버전 설문지는 보청기 착용에 따른 듣기 변화, 사회 심리적 변화, 보청기 특성 및 서비스 부분에 대한 만족도 등의 청각적, 비청각적인 요인들을 포함하고 있어 보청기 사용의 전반적인 만족도 평가를 위한 도구로 유용하다고 생각한다. 그러나 간소화시키는 과정에서 설문지 전체를 이용한 연구에 비해 다각적인 시각에서 분석하는 데 제한점이 있고, 다양한 척도와 문제유형으로 구성되어 있기 때문에 점수를 총점화시키기 어려운 한계점이 있다.
문항이 많은 설문지는 구체적인 평가가 가능하지만, 소요시간이 길어 응답의 정확성이 떨어질 수 있는 데 비해 짧은 설문지들은 상세한 평가는 어렵다는 장·단점들이 있어 평가 목적에 따라 적합한 설문지의 선택이 필요할 것이다.14)
MarkeTrak 번역본은 임상에서 활용하기 위해서 신뢰도 검증을 통하여 간소화시킨 아주 버전으로 대체하여 사용될 수 있을 것으로 생각된다. 향후 대규모의 연구를 통하여 신뢰도를 더욱 향상하기 위한 보완이 필요하며 국내 보청기 사용자들의 만족도 향상을 위해 적절한 평가도구로서 추가적인 설문지의 개발과 평가 결과의 적극적인 활용이 필요하겠다.

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