Address for correspondence : Ji Sun Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Eulji University College of Medicine, 14 Hangeulbiseok-gil, Nowon-gu, Seoul 139-872, Korea
Tel : +82-2-970-8276, Fax : +82-2-970-8275, E-mail : juniordr@hanmail.net

서     론

   거미막낭(arachnoid cyst)은 두개내 종괴의 약 1%를 차지하고 있으며, 대부분이 천막상부에 있고 이들 중 50~65%는 중두개와에 위치한다.¹⁾ 거미막낭으로 인한 증상의 발현은 낭종의 위치와 크기에 따라 다르며 흔히 임상 증상을 유발하지 않는다. 그러나 주위의 뇌 또는 신경을 압박하거나 뇌척수액의 흐름을 막아 뇌압이 상승하면 임상 증상을 초래할 수 있다.²⁾ 해면동(intracavernous sinus)에 발생한 거미막낭에 대한 보고는 매우 드물고,^3,4,5) 특히 접형동 부비동염과 동반된 예는 없었다. 이에 저자들은 두통을 주소로 내원한 42세 남자 환자에서 접형동의 진균성 부비동염과 동반된 해면동의 거미막낭을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   42세 남환으로 10일 전부터 간헐적으로 발생한 양측 두정-후두부의 두통이 악화되어 본원 응급실에 내원하였다. 안구운동시 좌측 안구통과 발열, 오한, 오심이 동반되었다. 환자의 과거력이나 가족력에서 특이사항은 없었으며 신경학적 증상도 호소하지 않았다. 뇌수막염 의심하에 신경과에 입원하였고 입원기간 중 시행한 뇌 자기공명영상(brain magnetic resonance imaging)에서 좌측 해면동에 뇌척수액과 같은 신호강도를 보이는 약 24×14×12 mm 크기의 병변이 관찰되었다. 우측 접형동은 T1 강조영상(T1 weighted images)에서 낮은 신호강도, T2 강조영상(T1 weighted images)에서 더 낮은 신호강도를 보여 접형동의 진균성 부비동염 진단하에 본과 협진 의뢰되었다(Fig. 1).
   좌측 해면동 병변은 거미막낭이나 표피낭(dermoid cyst)으로 의심되었으나 부비동 전산화단층촬영(paranasal sinus computed tomography)에서 양측 접형동의 상벽에 미란(erosion) 및 얇아져 있는 부위가 관찰되어(Fig. 1) 우측 접형동의 부비동염이 해면동으로 파급되었을 가능성을 배제할 수 없었다. 수술 전 신경외과와의 협진을 통해 먼저 접형동 부비동염에 대한 비내시경 수술을 시행하고 수술 소견에 따라 우측 접형동 부비동염의 해면동으로 파급이 의심되면 좌측 해면동의 수술을 함께 시행하기로 계획하였다.
   수술 중 우측 접형동은 진균 덩어리와 농성 분비물로 차 있었으며 조직검사를 시행한 결과 점막의 침범은 없는 aspergillosis 소견을 보였다. 좌측 접형동은 소량의 점액성 분비물 외에 특이 소견은 없었다. 우측 접형동의 부비동염이 해변동으로 파급되었을 가능성이 낮다고 생각되어 좌측 해면동의 병변은 술 후 MRI로 추적관찰 하기로 하였다. 수술 직후 두통과 발열 증상이 호전되었으며 술 후 4일째 퇴원하였다.
   수술 후 특별한 증상 없이 지내다가 수술 2개월째 두통 증상이 간헐적으로 반복되어 내원하였다. 뇌 자기공명영상과 부비동 전산화단층촬영을 시행한 결과 양측 접형동이 혼탁한 소견을 보였으며, 좌측 접형동 상벽의 골결손과 좌측 해면동 병변의 크기가 증가한 것이 확인되었다(Fig. 2). 접형동의 부비동염이 재발되어 좌측 해면동으로 염증이 파급되었을 가능성이 있어 경비중격 접근법을 통한 양측 접형동 부비동염에 대한 재수술과 좌측 해면동 병변의 시험적 개방술을 계획하였다.
   수술 중 양측 접형동의 점막에 부종과 종창이 관찰되었으며 염증 소견은 심하지 않았다. 그리고 좌측 접형동의 상벽에 골결손이 있었으며 점막이 박동성의 푸른색으로 관찰되어 뇌척수액에 의한 것으로 생각되었다. 신경외과와 협진하에 좌측 해면동 병변의 시험적 개방술을 시행한 결과 맑은 뇌척수액으로 차있는 거미막낭을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 골결손 부위를 비중격 골편, 비강 점막, dural sealant로 재건 후 수술을 마쳤다. 이후 환자의 두통은 소실되었고, 술 후 2년째 다른 합병증이나 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   해면동에 생긴 거미막낭에 관한 보고는 제3번 뇌신경마비를 유발한 2예와^3,4) 시신경을 압박하여 시력저하를 유발한 1예⁵⁾ 만이 보고되었다. 본 증례는 접형동 진균성 부비동염과 해면동의 거미막낭이 동반된 예로 기존에 보고된 바가 없다.
   거미막낭의 발생 원인은 선천적인 거미막의 발생 과정에 이상으로 인해 발생하거나, 거미막하공간의 이차적인 염증반응이나 외상으로 인하여 후천적으로 발생할 수 있다.⁶⁾ 거미막낭은 일반적으로 크기가 작은 경우 임상증상을 유발하지 않으나 주위의 뇌를 압박하거나 뇌척수액의 흐름을 막아 뇌압을 상승시켜 임상증상을 유발할 수 있다.²⁾ 또한 해면동의 외측벽에 있는 제3번 뇌신경, 제4번 뇌신경, 제5번 뇌신경의 첫 번째와 두 번째 분지는 거미막상피막으로 둘러싸여 있어 이 부위의 거미막에 분열이 있는 경우 신경을 압박하여 뇌신경증상을 유발할 수 있다.^4,7)
   거미막낭의 방사선학적 소견은 전산화단층촬영에서 경계가 분명한 저음영의 병변으로 관찰되며, 뇌 자기공명영상에서는 T1 강조영상과 T2 강조영상에서 뇌척수액과 동일한 신호 강도를 보이고, 확산강조영상(diffusion weighted image)에서 저신호강도를 보이며 조영증강이 되지 않는 특징을 가지고 있다.⁸⁾ 해면동에 생긴 낭성 종괴의 감별진단에는 표피낭종(dermoid cyst), 유피낭종(epidermoid cyst), 신경원성 종양의 낭성 변성(cystic degeneration of neurogenic tumor) 등이 포함된다. 뇌 자기공명영상에서 표피낭종은 거미막낭과 유사하게 보이나 확산강조영상에서 표피낭종은 고신호강도로 보이고 거미막낭은 저신호강도로 관찰되어 감별이 가능하다.^8,9) 유피낭종은 내부에 특징적으로 뇌 자기공명영상의 T1 강조영상에서 고신호강도를 보이는 지방조직을 확인함으로써 감별할 수 있다.^10,11) 신경원성종양의 낭성 변성은 조영제 주입 후 T1 강조영상에서 불균일하고 종양의 테두리에 환상의 조영증강을 보인다.¹²⁾
   해면동의 거미막낭에 대한 치료는 발생 위치와 증상에 따라 다르다. 기존에 보고된 증례에 따르면 제3번 뇌신경마비를 유발한 경우에는 스테로이드 치료 후 증상의 호전을 보여 수술적 치료를 시행하지 않았고,³⁾ 시신경을 압박하여 시력저하를 보인 경우에는 관자놀이점 개두술(pterional craniotomy)을 통한 내시경 수술을 시행하여 시력의 호전을 보였다.⁴⁾
   본 증례는 접형동 진균성 부비동염과 해면동의 거미막낭이 동반되어 있어 진균성 부비동염이 해면동으로 염증이 파급된 것인지 해면동 거미막낭인지 확인해야 했던 경우이다. 부비동염에 대한 비내시경 수술과 좌측 해면동 병변에 대한 시험적 개방술을 시행하여 거미막낭을 확인할 수 있었고, 감압을 시행한 후 두통의 호전을 보였다. 앞으로 접형동 진균성 부비동염과 동시에 해면동에 병변이 있을 때 드물지만 해면동 거미막 낭종도 고려해 볼 수 있을 것이다.

1. Rengachary SS, Watanabe I. Ultrastructure and pathogenesis of intracranial arachnoid cysts. J Neuropathol Exp Neurol 1981;40(1):61-83.

2. Anderson FM, Segall HD, Caton WL. Use of computerized tomography scanning in supratentorial arachnoid cysts. A report on 20 children and four adults. J Neurosurg 1979;50(3):333-8.

3. Lim HG, Yoo WJ, Jung SL, Lee HG, Lim HW, Im SA. Arachnoid cyst in cavernous sinus: case report. J Korean Radiol Soc 2002;47(6):561-3.

4. Barr D, Kupersmith MJ, Pinto R, Turbin R. Arachnoid cyst of the cavernous sinus resulting in third nerve palsy. J Neuroophthalmol 1999;19(4):249-51.

5. Cheng CH, Lin HL, Cho DY, Chen CC, Liu YF, Chiou SM. Intracavernous sinus arachnoid cyst with optic neuropathy. J Clin Neurosci 2010;17(2):267-9. 

6. Krawchenko J, Collins GH. Pathology of an arachnoid cyst. Case report. J Neurosurg 1979;50(2):224-8.

7. Tatagiba M, Iaconetta G, Samii M. Epidermoid cyst of the cavernous sinus: clinical features, pathogenesis and treatment. Br J Neurosurg 2000;14(6):571-5.

8. Tsuruda JS, Chew WM, Moseley ME, Norman D. Diffusion-weighted MR imaging of the brain: value of differentiating between extraaxial cysts and epidermoid tumors. AJR Am J Roentgenol 1990;155(5):1059-65; discussion 1066-8.

9. Annet L, Duprez T, Grandin C, Dooms G, Collard A, Cosnard G. Apparent diffusion coefficient measurements within intracranial epidermoid cysts in six patients. Neuroradiology 2002;44(4):326-8.

10. Nakagawa K, Ohno K, Nojiri T, Hirakawa K. [Interdural dermoid cyst of the cavernous sinus presenting with oculomotor palsy: case report]. No Shinkei Geka 1997;25(9):847-51.

11. Wilms G, Casselman J, Demaerel P, Plets C, De Haene I, Baert AL. CT and MRI of ruptured intracranial dermoids. Neuroradiology 1991;33(2):149-51.

12. Hironaka Y, Nakase H, Motoyama Y, Mishima H, Park YS, Hirabayashi H, et al. Orbital schwannoma extending to the lateral wall of the cavernous sinus through the superior orbital fissure--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010;50(2):154-7.