Address for correspondence : Junesik Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea
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*Current Affiliation : Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Daegu Catholic University, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea

서     론

   카포시 육종(Kaposi's sarcoma)은 1872년 헝가리의 피부과 의사였던 Moric Kaposi에 의해 처음으로 보고된 내피 세포 기원의 다발성 혈관종성 질환으로 1970년대까지 매우 드문 질환으로 여겨졌다.¹⁾ 그러나 1981년 Friedman-Kien에 의해 동성애자에서의 카포시 육종 증례가 처음으로 보고된 이후 acquired immunodeficiency syndrome(AIDS)의 확산과 함께 그 빈도가 증가하였으며, 현재는 전체 AIDS 환자의 10~15%에서 카포시 육종에 이환되어 있는 것으로 알려져 있다.^2,3,4) 카포시 육종은 임상양상, 역학, 그리고 예후에 따라 고전적 카포시 육종, 지방 유행병성 또는 아프리카 카포시 육종, 면역 억제 치료와 관련된 카포시 육종, 그리고 AIDS와 관련된 유행성 카포시 육종의 네 가지로 나눌 수 있으나, 전 세계적으로 AIDS 환자에게서 발생하는 경우가 전체의 대부분을 차지하고 있는 실정이다.⁵⁾ 반대로 사람 면역 결핍 바이러스(human immunodeficiency virus, HIV)에 이환되어 있지 않은 사람에게서 발생하는 두경부 영역의 카포시 육종은 매우 드문 질환으로 현재까지 전세계적으로 약 260여 케이스 정도만이 보고된 바 있으며, 두경부 영역 중에서도 특히 구인두나 하인두에 발생하는 경우는 더욱 더 드물다.³⁾
   이에 본 저자들은 면역 저하의 특별한 원인 없이 구인두 및 하인두에 걸쳐 발생한 카포시 육종에서 capecitabine(Xeloda^®)/cisplatin 조합(XP regimen)을 이용한 유도 항암화학요법과 방사선 치료로 좋은 치료 결과를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

   70세의 남자 환자가 수 개월간의 음성 변화와 연하 장애, 그리고 중등도의 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 40갑년의 흡연력을 가지고 있었으나, 고혈압, 폐결핵의 과거력 외에 특별한 기저질환은 없었다. 환자는 상기 증상으로 우선 타병원을 방문, 경부 magnetic resonance image(MRI) 및 조직 검사를 시행하여 혈관육종의 가능성을 의심받았으나, 치료 방침을 결정할만한 정확한 진단이 이루어지지 않아 본원으로 전원되었다. 본원 내원 당시 시행한 후두경 검사에서 좌측 편도부위에서 시작된 검붉은 종양성 병변은 부분적으로 심한 괴사를 보이고 있었으며(Fig. 1A), 상기 병변은 설기저부와 후두개, 그리고 하인두 영역까지 확장되어 있었다(Fig. 1B). 환자는 이로 인한 호흡곤란 및 연하곤란을 호소하고 있었으나 성대 운동성 자체는 양호한 상태였다.
   이전 병원에서 시행한 MR 소견상 T1 영상에서 약하게 조영 증강을 보이고, T2에서 고신호 강도를 보이는 종물이 좌측 편도에 중심을 두고 하인두까지 이어져 있는 것을 확인할 수 있었으며(Fig. 2A and B), 본원에서 추가적으로 시행한 computed tomography(CT)에서도 상기 영역의 병변을 확인할 수 있었으나, 주위에 의미 있게 커져있는 림프절은 관찰되지 않았다(Fig. 2C). 기타 전이를 확인하기 위한 PET-CT 상에서도 원발 병변 이외의 경부 및 전신 전이는 발견되지 않았다(Fig. 2D).
   치료 방침 결정을 위한 보다 정확한 진단을 위하여 외래에서 좌측 편도 부위의 종양에서 추가적인 절개 생검을 시행하였고, 중등도의 호흡곤란 증상이 있음을 고려하여 환자는 즉시 입원하여 capecitabine(Xeloda^®)/cisplatin 조합을 사용한 유도 항암화학요법을 시행받으면서 조직 검사 결과를 기다렸다.
   H&E 염색을 이용한 병리 조직 검사에서 내피 세포가 아닌 비정형적인 방추형 세포들에 의해 형성된 세관과 세관 내부와 세관 사이에 침윤된 다수의 적혈구 세포와 헤모시데린 침착물(hemosiderin deposit)을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 또한 염증 세포들, 특히 단핵구(mononuclear cell)들이 세관 사이에 침윤되는 양상을 보였다. 비정형 세포(atypical cell)를 발견하였으나 악성 세포에서 특징적으로 관찰할 수 있는 다형성(pleomorphism)은 크게 나타나지 않았으며 중등도의 유사 분열(mitosis) 활동을 나타내고 있었다. 이는 역형성의 내피 세포가 주로 나타나는 혈관 육종(angiosarcoma)이나 비교적 혈관의 직경이 넓은 혈관종(hemangioma), 화농성 육아종(pyogenic granuloma) 등과 감별되는 카포시 육종의 특징적인 소견이라 할 수 있었다.
   추가적인 감별진단을 위해 시행한 특수 염색 및 면역조직 화학염색에서 내피세포 항원인 CD34, CD31에는 양성 반응을 나타내어 내피 세포 기원의 종양임을 확인할 수 있었으며, smooth muscle actin에는 음성으로 확인되어 사구종양을 포함한 평활근 기원의 종양이 아님을 확인하였다. 카포시 육종의 확진을 위하여 시행한 제 8형 사람 헤르페스 바이러스(human herpes virus 8, HHV-8) 항원에 대한 분자병리 검사상 양성으로 확인되어 최종적으로 카포시 육종으로 진단할 수 있었다. 내원 당시 일괄적으로 시행한 혈액 검사 및 카포시 육종 진단 후 다시 시행한 HIV 항원, 항체 검사에서 모두 HIV 음성으로 확인되었으며, 면역 기능 저하를 동반할 수 있는 B형 간염 바이러스(hepatitis B virus, HBV), C형 간염 바이러스(hepatitis C virus) 검사 및 veneral disease research laboratory 등의 다른 성매개 전염병에서도 음성으로 나타났다.
   환자는 입원하여 시행한 XP 조합의 유도 항암화학요법에 매우 좋은 치료반응을 보여 한 주기의 화학요법 후 호흡곤란 및 연하곤란의 증상이 많이 호전되었고, 이후 한 주기의 유도 항암화학용법을 추가 시행한 후 총 용량 54 Gy의 방사선 치료를 시행하였으며, 현재까지 23개월의 추적관찰기간 동안 완전 관해 상태를 유지하고 있다.

고     찰

   카포시 육종은 1872년 Moritz Kaposi에 의해 처음으로 '피부에서 관찰된 특발성의 다수의 육종'으로 기술되었으며, 1980년대 이후 AIDS 환자가 급증함에 따라 현재까지 지속적으로 그 빈도가 증가하고 있다.²⁾
   그러나 HIV에 이환되지 않은 사람에게서 발생하는 카포시 육종은 여전히 드문 질환으로, 두경부 영역에서는 현재까지 약 260예의 HIV 음성 카포시 육종이 보고되었다.³⁾ 하지만 이들 증례를 살펴보면 비록 HIV 음성 환자에서 발생한 카포시 육종을 다루긴 했지만, 대부분은 장기 이식으로 면역 억제치료를 받고 있는 환자이거나 장기간의 중환자실 치료를 받은 환자, 혹은 만성 신부전 또는 간부전의 기저질환은 가지고 있는 경우로서, 본 증례처럼 고령 이외의 특별한 면역 기능 저하의 원인이 없는 환자에서의 카포시 육종 증례는 전세계적으로 15예 이하에서만 찾아볼 수 있었다.⁴⁾
   두경부 영역의 HIV 음성 카포시 육종에 대한 251개의 보고들을 검토한 Patrikidou 등³⁾의 연구에 따르면, 두경부 영역 중에서도 구강에서 발생한 경우가 전체의 26.5%로 가장 흔하였으며, 다음으로 귀(11.5%), 구인두(10.5%)가 차지했다. 구강 내에서는 연구개 또는 경구개에 발생한 경우가 대부분이었고, 본 증례와 같이 편도 영역을 포함하여 하인두까지 이어지는 경우는 현재까지 확인할 수 없었다.
   카포시 육종의 발병에는 여러 가지 요인이 관여한다. 그 중에는 유전적인 요소뿐 아니라 HIV, 사람 유두종 바이러스(human papilloma virus), HBV, 거대세포 바이러스(cytomegalovirus) 등의 감염도 관여한다고 생각되고 있다.⁴⁾ Chang 등⁶⁾이 1994년 처음으로 기술한 제 8형 사람 헤르페스 바이러스(HHV-8)는 모든 아형의 카포시 육종의 90% 이상에서 그 DNA가 발견됨으로서 카포시 육종을 일으키는 중요한 원인의 하나로 생각되며 카포시 육종의 진단에 있어 다른 질환들과 감별 진단을 할 수 있는 단서로 사용된다.^1,3) 본 증례의 경우에도 조직 검사상 카포시 육종의 특징적인 소견을 관찰하였고 CD31, CD34 염색에서도 양성 반응을 보여 카포시 육종을 강하게 의심하였으나, 노령 외에는 특별한 면역 저하의 소인이 없는 환자로 추가적으로 HHV-8 중합효소 연쇄반응(PCR) 검사를 시행하여 양성임을 확인한 후에야 카포시 육종으로 확진을 내릴 수 있었다. 
   카포시 육종은 고전적 카포시 육종, 지방 유행병성 또는 아프리카 카포시 육종, 면역 억제 치료와 관련된 카포시 육종, 에이즈와 관련된 유행성 카포시 육종 등으로 나눌 수 있다.³⁾ 고전적 카포시 육종은 주로 70세 이상의 노인에게서 관찰되며 유럽인, 유대인, 지중해 연안의 사람들에게서 호발한다.³⁾ 주로 하지나 몸통의 피부에 다발성으로 발생하고 질병의 경과가 느린 아형으로, 흔하지는 않지만 내장기관을 침범하는 경우도 있으며, 그 밖에 림프절, 위장관, 그리고 폐를 침범하기도 한다.^4,7) 아프리카형 카포시 육종은 흑인에서 발견되는 악성 종양 중 가장 흔한 것 중 하나로, 주로 피부를 침범하는 성인형과 림프절을 침범하는 소아형으로 나뉜다.^4,8,9) 면역 억제형은 대부분 신장 이식과 관련되어 발견된 보고들이 많으나, 이밖에도 면역억제 치료나 세포독성 화학 요법 후에도 발생할 수 있으며 면역 억제 치료가 종결되면 임상 경과도 함께 호전되는 경우가 대부분이다.⁵⁾ AIDS 관련 카포시 육종은 네 가지 아형 중 가장 흔하며 진단된 후 18~24개월 내에 사망에 이를 정도로 가장 경과가 빠르다.⁴⁾
   본 증례의 경우에는 네 가지 아형 중 특정한 유형으로 구분 짓기는 어려우리라 생각된다. HIV에 음성이며 면역 억제제와 관련이 없고 70세의 고령인 점을 감안하면 고전적 유형에 가장 가깝다고 할 수 있으나, 피부를 포함하는 다발성 병변이 아닌 점막에만 국한된 병변을 가지고 있다는 점과 고전적 유형이 호발하는 지중해 연안의 유럽 지역이 아니라는 점에서 특이할만 하였다. 
   카포시 육종의 네 가지 아형의 병리학적인 소견은 큰 차이가 없다. 초기 단계인 반 단계(patch stage)에서는 하나 이상의 확장된 혈관 주위로 작은 정맥과 모세 혈관들을 볼 수 있으며 주위로 단핵구, 적혈구 및 헤모시데린이 침윤해 있는 모습을 나타낸다. 병변이 더 진행되는 결절 단계(nodular stage)에서는 혈관들이 더욱 증식되어 있으며 비정형적인 방추 세포들이 나타나고 혈관 밖으로 유출된 적혈구 세포들이 더 많이 증가한 양상을 보이며 내피 세포 없이 산재된 방추 세포들로 형성된 세극과 유사한 혈관망을 관찰할 수 있다.¹⁰⁾
   카포시 육종의 치료 및 예후는 아형에 따라 조금씩 차이가 있다. 국소적인 치료로는 수술적 절제, 냉동 요법, 방사선 치료 또는 vinblastine, vincristine의 국소주사 등의 방법을 사용할 수 있고 전신적으로 파급되었거나 병의 진행이 빠른 경우에는 vinblastine, vincristine, doxorubicin, adriamycin 또는 ABV regimen(actinomycin-D, bleomycin, vincristine)을 이용한 항암치료를 선택할 수 있으며 HIV 감염과 연관되어 있을 경우 고활성 항레트로 바이러스 요법(Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART)을 함께할 수 있으나, 항바이러스 치료 단독은 시행하지 않는다.^3,4,11) 고전적 유형과 아프리카 유형은 단일 병변의 경우 국소적 치료를 사용하며 다발성 또는 재발성의 경우 전신적 치료를 사용한다.¹²⁾ 면역 억제제 관련형은 특별한 치료 없이 면역 억제 치료를 중단할 경우 저절로 좋아지는 경우가 많으며, AIDS 관련형은 항레트로 바이러스 치료와 더불어 카포시 육종에 대한 전신적 치료를 시행한다.^3,4)
   국소적인 병변은 단순 절제를 하기도 하나 카포시 육종은 신체의 모든 조직을 침범하는 질환으로 수술적 절제는 진단적인 조직 검사를 위한 것이나 작은 크기의 종양을 절제하는 고식적인 치료로 여겨지며 대부분 절제 뒤 방사선 치료를 함께 사용하게 된다.⁴⁾ 카포시 육종은 방사선에 매우 민감한 종양으로 구강에서 발생한 경우는 방사선 치료를 주된 치료로 사용하고 있다. 방사선 치료시에는 1회당 1에서 5 Gy의 양으로 총 15에서 45 Gy의 방사선을 조사하며 이러한 방법으로 85% 이상의 완전 관해율이 보고된 바 있다.¹¹⁾ 
   본 증례의 경우 비록 경부 및 기타 전신 전이는 없었으나, 원발부위가 좌측 편도와 설기저부, 그리고 후두개 및 하인두에 걸쳐 넓게 확장되어 있던 상태로, 수술을 적용할 경우 광범위 절제로 인한 술 후 만성 흡인과 연하장애 등의 합병증이 우려되었고, 환자의 보호자들 또한 환자가 고령임을 고려한 비침습적 치료를 원하여 결과적으로 유도 항암치료에 이은 방사선 치료를 시행하였다. 조직 검사 결과를 기다리는 동안 환자의 급성 증상을 호전시키기 위해 유도 항암화학요법을 2회 시행하여 육안상으로 종양의 크기가 감소한 것을 확인할 수 있었으며 환자의 증상도 크게 호전되었다. 저자들은 본 증례에서 카포시 육종 치료에 있어 흔히 사용하는 약물이 아닌 capecitabine의 우연한 사용으로 좋은 치료 성적을 경험하였다. Capecitabine는 5-fluorouracil의 전구체로서 경구 복용이 가능하며 대사의 마지막 단계에 악성 세포에서 정상 세포보다 약 3배 가량 더 높은 농도로 존재하는 효소인 thymidine phosphorylase에 의해 활성화되는 장점을 가지고 있어 주로 전이성, 재발성 대장암이나 유방암에 사용되고 있으며, 두경부 영역에서는 편평상피암 치료에 종종 적용되고 있다.¹³⁾ 
   본원에서는 2005년 두경부암에서 XP regimen의 효용성에 대해 2005년 phase II study를 시행한 바 있으며, 이후 환자의 동의하에 Institutional Review Board 승인을 거쳐 현재까지 지속적으로 capecitabine을 포함한 항암치료의 결과에 대한 연구를 진행하고 있다.¹⁴⁾ Capecitabine는 직접적으로 세포 독성을 나타낼 뿐만 아니라 신생 혈관 생성을 억제함으로서 악성 세포의 성장을 억제하는 간접적인 항암 작용도 나타내며, 이런 capecitabine의 특성이 혈관 내피 세포에서 기원하는 종양인 카포시 육종의 치료에 있어서 중요한 역할을 했을 것으로 추측하고 있으나, 현재까지 이에 대한 임상 보고가 거의 없어 본 증례만으로 그 효과를 정확히 판단하기에는 무리가 있을 것으로 사료된다.¹⁵⁾
   본 증례는 정상 면역자에게서 발병한 카포시 육종으로 카포시 육종의 네 가지 아형 중 특정 아형으로 규정짓기 어려운 임상 양상을 나타내며 피부 병변 없이 구인두 및 하인두의 점막 병변만 존재하였다는 점에서 특이할만 하였다. 또한 기존에 적용되어 왔던 카포시 육종의 치료 약물이 아닌 capecitabine을 사용했다는 점에서 의미 있었던 증례로, 향후 혈관성 종양에서 capecitabine의 신생혈관 억제 효과에 대한 추가적인 임상적 연구에 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다.

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