Address for correspondence : Shi-Nae Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea College of Medicine, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
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서     론

   중이염은 여러 가지 요소들이 복합적으로 작용해서 발병하는 질환으로 이관의 기능장애와 미생물에 의한 감염이 가장 중요한 발병 요소로 알려져 있다. 미생물에 의한 원인은 대부분 박테리아에 의한 감염이며 진균에 의한 감염은 매우 드물게 보고되고 있다.¹⁾ 측두골에 발생한 침습적 진균 감염에 관하여 보고된 국외의 소수 증례에서, 대다수의 경우는 면역이 저하된(immunocompromised) 환자에서 발생한 증례로 암, 면역억제제 치료, 조절되지 않는 당뇨병, 혈액질환, 단백질, 에너지영양실조 등과 같은 동반 면역 저하가 감염의 요인이었다.^2,3,7,9) 반면, 국내에서 진균 감염에 의해 안면신경마비가 나타나는 만성 중이염은 아직까지 보고되지 않았다. 최근 저자들은 안면신경마비를 동반한 만성화농성 중이염에서 유양돌기 절제술과 안면신경감압술을 시행한 후 Aspergillus species에 의한 감염을 확진하고 항진균제 치료 이후 중이염 및 안면마비 관련 증상이 호전되었던 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   65세 여자 환자가 약 3개월 전부터 시작된 우측 귀의 이루를 주소로 개인 병원에서 수술적 치료를 위해 의뢰되었다. 과거력상 10여년 전부터 당뇨병을 진단 받고, 개인병원에서 치료 중에 있었으며, 그 외 특별한 기저질환이나 오래된 이과적 증상은 없었다. 환자는 우측의 귀의 충만감과 청력감소를 동반 호소하였으며, 이명이나 어지럼증은 없었다. 환자의 고막은 중심성 천공을 보였고 천공된 고막을 통해 세균성 화농성 중이염에서는 흔히 볼 수 없는 매우 창백한 육아종성 중이 염증 조직이 관찰되었고 경미한 이루만이 관찰되어 결핵균 혹은 진균성 감염을 의심할 수 있었다(Fig. 1). 일부의 육아조직을 생검한 후 조직 검사를 시행하였고, 이루에 대해서도 일반 세균 및 진균 검사를 시행하였다. 초진 1주일 후, 외래 재방문시 내원 5일 전에 발생한 House-Brackmann grade IV의 우측 안면신경마비를 동반하였다. 응급으로 시행한 안면신경전도검사(ENoG)에서는 18.75%로 나타났다. 초진시 시행했던 중이 육아 조직의 생검 결과에서는 소수의 진균(fungal organisms)에 의한 급성, 만성 염증 소견을 보였다.
   환자의 측두골 CT에서는 유양돌기에서 유돌봉소(mastoid air cells) 수의 감소와 경화소견을 보였고, 유돌봉소와 중이강은 육아조직으로 가득 찬 소견을 보였다. 이소골의 손상은 없었으며, 안면신경 주행에서 고실부(tympanic segment)가 잘 보이는 이미지에서 중이강내 육아조직과 불분명한 경계를 갖는 안면신경관 결손을 의심해 볼 수 있었다(Fig. 2A and B) 측두골 MRI에서는 안면신경의 고실부, 미로부(labyrinthine segment)에서 슬상신경절(geniculate ganglion)로 이어지는 구간에서 급성 염증을 의심하게 하는 조영 증강 소견이 관찰되었다(Fig. 2C). 환자의 우측 귀 청력은 회화음역에서 가중평균 4분법으로 계산시, 평균 85 dB 기도 청력과 50 dB 골도 청력을 보이는 혼합성 난청 소견을 보였고, 좌측 귀는 고음역대의 경도 난청 소견만 보였다.
   환자는 응급으로 수술적 치료를 시행하였고, 전신마취 하에 후이개접근법으로 측두근막의 심층을 채취하였다. 이후, 외이도의 입구부위에서 외이도 상극까지 골막에 T형 절개를 가하고, 골막을 거상하여 유양돌기 피질을 노출하고, 외이도 상극 내측에서 외이도 피부에 절개를 가하였다. 이개를 전방으로 견인하고 외이도 피부와 섬유륜을 거상한 후, 창백한 육아종성 중이염증조직을 제거하였다. 세 개의 이소골은 모두 육아조직에 의해 둘러싸여 있었으나, 결손은 없는 상태였다. 수술 중 추골과 등골은 보존되었으나, 침골은 안면신경관의 전체적인 관찰과 육아조직의 완전 제거를 통한 신경관 감압을 목적으로 제거하였다. 유양돌기 피질로부터 cutting burr를 이용하여 유양돌기 절제를 시행하면서, 유돌동구(aditus ad antrum), 상고실(epitympanum), 유양돌기동(mastoid antrum)을 가득 채운 회색의 창백한 육아조직을 모두 제거하였다. 안면신경은 슬상신경절에서 cochleariform process에 이르는 구간에 걸쳐, 약 6 mm 정도가 육아조직에 둘러싸여 완전히 노출되어 있었으며, 후고실부 및 유양돌기부(mastoid segment)는 신경관에 의하여 잘 싸여있었다(Fig. 3). 안면신경을 둘러싼 육아 조직을 조심스럽게 모두 제거한 후 고실부의 안면신경관을 180도 이상 노출시켜 감압하였고, 감염 및 육아조직의 침투를 막기 위해 안면신경의 신경초(nerve sheath)는 보존하였다. 이후 외면이식법(Overlay graft)으로 천공된 고막에 대해 미리 채취해둔 측두근막을 삽입하고 수술을 마쳤다.
   수술 중 조직 검사를 위해 중이강내, 유양돌기, 상고실 세 곳에서 육아조직를 채취하였고, 이 중 상고실 육아조직에서 Aspergillus species에 의한 침윤성 진균 감염(invasive fungal infection)이 진단되었다. 확진을 위한 추가 검사로 Brown & Brenn 검사 결과에서 세균 침투 음성 소견이 나왔고, Ziehl-Neelsen 검사에서 acid fast bacilli(-)로 결핵균이 배제되었고, methenaminesilver, PAS 검사에서 진균 양성으로 Aspergillus에 의한 침윤성 진균성 중이염으로 최종 확진되었다(Fig. 4).
   수술 후 안면신경마비 회복을 돕고자 Prednisolone(Solondo^®, Yuhan Pharmacy, Seoul, Korea)을 1일 60 mg으로 5일간 사용하였고, Aspergillus species에 의한 진균 감염이 확진되면서, Prednisolone의 복용 중단과 동시에 Amphotericn B(Fungizone^®, BMS, New York, NY, USA)를 1일 50 mg의 용량으로 3일간 투여하였다. 이후, 경구 투여 약제인 Voriconazole(Vfend^®, Pfizer, New York, NY, USA) 1일 400 mg으로 유지하며, 퇴원하였다. Voriconazole 복용한지 3개월째, 환자의 이식된 고막은 정상적인 상피화를 보였고 건강한 중이강이 관찰되었다(Fig. 1B). 안면마비 증상도 House-Brackmanngrade III로 호전되었다. 감염 내과와의 충분한 상의 후 항진균제 투여 중단 시점을 결정하기 위해 추적 측두골CT를 시행하였다(Fig. 2D). 일부 유양동에 연부 음영이 관찰되어 이를 제거하고 진균 감염의 잔존 여부를 조직학적으로 검사 할 목적으로 2차적 수술을 통한 조직 생검을 시행하였다. 재수술시 유양돌기 대부분은 정상적인 골조직을 보이고 있었고, 안면신경 주변은 육아조직 없이 잘 유지되고 있었다. 유양동 측부에서 관찰된 육아조직은 모두 제거하여 조직 검사를 시행하였고 그 결과, 육아조직 외에 진균은 발견되지 않아 항진균제 투약을 중단할 수 있었다. 환자는 현재 수술 후 8개월째 추적 관찰 중이며, House-Brackmann grade II 정도로 안면신경마비의 호전을 보이고 있고, 최종 청력 검사에서 회화음역에서 가중평균 4분법으로 계산시, 평균 50 dB 기도 청력과 35 dB 골도 청력으로 술전에 비해 청력 또한 호전된 양상이다.

고     찰

   두경부 영역에서의 진균 감염은 면역이 정상인 환자와, 저하된 환자 모두에게 매우 드물게 보고 되고 있다. 악성외이도염과 같은 침습적 감염은 주로 면역이 저하된 환자에서 발생하는데, 주요한 병원체는 Pseudomonas aeruginosa이며, 그 중 흔한 부위는 부비동과 외이도이다.^1,2,3) Aspergillus는 인간에게 흔히 노출되어있지만, 감염은 흔치 않고, 주로 귀지에서 제한적으로 피상적으로만 자라는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 국내외에서 중이나 유양돌기의 진균 감염은 매우 드물게 보고되어 있으며,^2,3,4,5,6) 많은 보고에서 세균에 의한 악성외이도염으로 오진 후에, 뒤늦게 진단을 내린 것으로 알려졌다.^7,8) 진균 감염의 위험인자로는 암, 면역억제제 치료, 조절되지 않는 당뇨병, 혈액병, 단백질, 에너지영양실조 등과 같은 동반 면역 저하 등이다.^2,3,7,9) 본 환자의 경우는 당뇨병을 지닌 환자로 비교적 당뇨의 조절은 잘 이루어지고 있었으나 면역기능 저하로 인한 진균 감염 기회가 더 높은 환자였고 고령의 환자였다.
   Aspergillus에 의한 중이염시 환자에게 나타날 수 있는 증상은 매우 심한 이통, 어지럼증-청력감퇴, 안면신경마비, 또는 다른 소뇌교각 신경의 마비 등이 보고되고 있다.^2,9) 특히, 면역력이 저하된 유양돌기염 환자에서, 항생제에 반응하지 않는 이루나 이통, 안면신경마비를 포함한 신경마비 증상이 동반될 경우 진균감염에 의한 유양돌기염을 감별진단으로 고려해야 할 것이다.
   진균성 중이염의 진단에 있어, 세균 배양 및 조직 검사는 가장 중요하며, 채취한 조직은 두 개로 나뉘어 염색 및 배양으로 분리하여 시행할 것을 권한다. 진균에 가장 민감도가 높은 염색은 methenamine-silver stain이며, 조직 검사에서는 45도 각도의 branching septated hyphae가 관찰될 경우 본 증례에서처럼 Aspergillus 감염으로 진단할 수 있다. 특히, 주변 조직 및 육아 조직 내부로의 진균 침투가 뚜렷할 경우 침윤성 진균 감염으로 확진하게 된다. 측두골 CT나 MRI 촬영에서는 침범된 구조와 질환의 범위를 파악할 수 있다.^6,8) 본 증례에서도 중이염 증상 이후 발생한 안면신경마비에 대해 응급으로 수술을 시행하였고, 완전 노출된 안면신경의 고실부와 슬상신경절 주변의 창백한 육아조직에서 침윤성 진균 감염 소견이 조직학적으로 확진되었기에 유양돌기내 침윤성 Apsergillus 감염에 의한 만성 중이염과 이에 따른 안면신경마비 합병증으로 판단할 수 있었다.
   진균 감염의 성공적 치료를 위해서는 빠른 진단 이후 기저질환의 교정과 함께 감염의 근원(Source)을 제거하고 항진균제 투여를 가능한 빨리 시행하여 적절한 기간 동안의 유지하는 것이 필요하다.^1,2,5,8,10) 아울러 환자의 면역기능에 영향을 주는 요인이 있는지 면밀히 찾아보아야 한다. 보조적으로 수술 후에 고압산소 치료도 적용해 볼 수 있으나 그 효과에 대해서는 아직까지 명확한 근거는 없다.^2,3) Aspergillus 감염 치료에서 항진균제의 기본 선택은 Amphotericin B이다.^1,3,5,10) 그러나 Amphotericin B는 신독성으로 사용에 제한이 있으며, 부작용으로 어지럼증 및 메스꺼움이 동반될 수 있다. Itraconazole은 경구 투여제제로만 사용 가능한데, Amphotericin B의 유용한 대체약으로 널리 사용되고 있다.^1,3) 단, 아직까지 진균성 만성 중이염 환자에서 수술 후 항진균제 투여 기간이 보고자마다 다르고,^1,6,11) 약물 투여 종료 시점에 대한 적절한 가이드라인은 없는 실정이다. 일반적으로 만성 중이염에서 안면신경마비와 같은 합병증이 발생한 경우 발견 즉시 진찰 소견과 전기생리검사, CT 검사 결과를 종합하여 병변의 범위를 충분히 파악하고 수술적 치료를 시행하는 것이 원칙이다. 따라서 본 증례에서도 환자가 만성 중이염과 동반된 안면마비를 호소하며 내원 직후 수술적 치료를 통해 안면신경관 감압술과 함께 감염 조직의 완전 제거를 시도하였다. 초진시 고막 및 중이 소견과 수술 중 일반적인 세균성 중이염에서 보는 육아조직에 비해 조직이 창백한 양상을 띤 점과 심한 이통이나 이루를 동반하지 않고 진주종성 중이염이 아님에도 불구하고 안면마비를 동반한 점 등을 고려하여 결핵균 혹은 진균에 의한 감염을 예견하였고, 수술 직후 빠른 조직 검사 결과를 얻어 항진균제 투여를 조기에 시작하였다. 이후 3개월간의 경구 항진균제 투여를 하면서 환자의 고막 치유 소견과 안면신경마비의 호전 여부를 추적 관찰하였고, 고가의 항진균제 투여 종료 시점을 설정하기 위해 시행한 측두골 CT상 일부 연부조직음영이 관찰되어 진균감염의 잔존여부 확인을 위한 2차 수술과 조직 생검을 통해 진균 감염 근치를 확인한 후 항진균제 투여를 중지할 수 있었다. 본 증례에서처럼 진균성 만성 중이염 환자의 항진균제 투약 종료 시점은 감염내과와 충분히 상의하고 환자의 주관적 증상의 호전 정도, 영상학적 검사 및 필요시 재조직 검사 등을 추가하여 결정하는 것이 바람직하며, 재발 여부에 대한 지속적인 추적 관찰이 필요할 것이다. 진균감염에 의한 만성중이염으로 발생한 안면신경마비의 예후에 대한 보고는 매우 드물고 한 예에서 8개월만에 마비증상이 불완전하게 호전된 것으로 보고된 바 있다.⁴⁾ 본 증례에서도 추적 관찰 8개월째까지 안면신경마비의 완전 회복을 보이지 않아 진균감염에 의한 안면신경마비가 회복 기간이 길고 회복 정도도 불완전한 양상을 띠는 사실을 알 수 있었다. 저자들은 당뇨로 인한 면역저하가 의심되는 본 증례의 환자에게서 조직학적으로 확진된 침윤성 Aspergillus 감염과 안면신경마비를 동반한 만성 화농성 중이염을 진단하고 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고 한다.

1. Chen D, Lalwani AK, House JW, Choo D. Aspergillus mastoiditis in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Otol 1999;20(5):561-7.

2. van Tol A, van Rijswijk J. Aspergillus mastoiditis, presenting with unexplained progressive otalgia, in an immunocompetent (older) patient. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(10):1655-7.

3. Bryce GE, Phillips P, Lepawsky M, Gribble MJ. Invasive Aspergillus tympanomastoiditis in an immunocompetent patient. J Otolaryngol 1997;26(4):266-9.

4. Yun MW, Lui CC, Chen WJ. Facial paralysis secondary to tympanic mucormycosis : case report. AmJ Otol 1994;15(3):413-4.

5. Stanley RJ, McCaffrey TV, Weiland LH. Fungal mastoiditis in the immunocompromised host. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(2):198-9.

6. Kim JH, Song CE, Jun BC, Lee DH. A case of fungal ball of Aspergillus in chronic otitis media. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(6):651-4.

7. Connolly JL, Carron JD. Invasive Aspergillus of the temporal bone. Am J Otolaryngol 2007;28(2):134-6.

8. Haruna S, Haruna Y, Schachern PA, Morizono T, Paparella MM. Histopathology update: otomycosis. Am J Otolaryngol 1994;15(1):74-8.

9. Ohki M, Ito K, Ishimoto S. Fungal mastoiditis in an immunocompetent adult. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258(3):106-8.

10. Strauss M, Fine E. Aspergillus otomastoiditis in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Otol 1991;12(1):49-53.

11. Kim BY, Kang MK, Hwang CH, Lee H. Skull base osteomyelitis caused by invasive Candida infection. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(7):743-6.