제2새열낭종(second branchial cleft cyst)은 가장 흔한 형태의 새성기형으로, 주로 level II 영역의 무통성 경부 종물로 나타나게 된다[1]. 드물게 감염으로 인해 심한 종창과 통증 등의 증상을 호소하는 경우도 있으나, 대부분의 경우 종물과 관련된 불편감은 없거나 크지 않으며[2], 그럼에도 불구하고 종물로 인한 외형적 문제로 인해 치료를 요하는 경우가 흔히 발생한다. 제2새열낭종의 일차 치료는 수술적 제거로, 전통적으로 종물의 위치에 해당하는 경부의 피부 절개를 통하여 낭종을 완전히 적출하는 방식이 이용되었다[3]. 이러한 수술적 접근 방법은 직접적인 수술 시야를 확보하여 낭종의 적출을 쉽게 하고, 주변의 신경이나 혈관 등 주요 구조물들을 안전하게 보존할 수 있는 방법임에는 틀림이 없으나, 종물로 인한 외형적 변형 대신 절개 흉터로 인한 외형적 문제를 여전히 남기게 되며, 이는 환자 입장에서 제2새열낭종을 치료하는 가장 중요한 이유중 하나가 외형적 문제의 해결이라는 점을 고려하였을 때, 치료 후 환자의 만족도를 저하시키는 주된 원인이 된다.

최근에는 이러한 술 후 흉터에 관한 문제를 극복하고자 피부 절개의 크기를 최소화하거나, 또는 그 위치를 잘 드러나지 않는 곳으로 옮기려는 노력이 커지고 있으며, 그중 후이개 접근법(retroauricular approach)이 현재 가장 널리 사용되고 있다. 후이개 접근법은 종물이 위치하는 경부의 피부에 절개를 가하는 기존 접근법 대신, 절개 부위를 이개 후방으로 옮겨 술 후 흉터가 이개와 모발에 의해 가려지도록 하는 방법으로, 제2새열낭종과 같은 양성 경부 종물의 제거나 갑상선 절제술, 그리고 일부 선택적 경부 절제술 등에 이미 적용되고 있으며, 이러한 경우 대부분 내시경이나 로봇을 이용하여 수술이 진행되었다[4-6]. 하지만 제2새열낭종의 경우 그 중심이 항상 악하선의 후방, 경동맥 공간의 외방, 그리고 흉쇄유돌근의 전내방에 위치하는 특징을 가지며, 이러한 전형적인 위치는 후이개 절개부위로부터도 그리 멀지 않기 때문에 로봇이나 내시경 없이 적절한 피부 견인만으로도 충분한 수술 시야를 얻을 수 있다. 실제 후이개 절개법과 관련된 초기 연구에서는 제2새열낭종을 포함한 level II 영역의 다양한 경부 종물을 로봇이나 내시경을 사용하지 않고도 큰 무리 없이 제거하였음을 보고하였다[2,3]. 이에 저자들은 본 연구를 통해 제2새열낭종 적출에 있어 내시경 및 로봇 없이 시행되는 후이개 접근법의 기술적 가능성을 살펴보고 그 결과를 평가해 보고자 하였다.

이번 연구는 후이개 접근법을 통한 제2새열낭종 적출술이 내시경이나 로봇의 도움 없이도 충분히 기술적으로 가능함을 보여 주었다. 지난 수년간 내시경이나 로봇 시스템의 도입이 증가함에 따라, 선천성 경부 종물, 악하선, 그리고 림프절 수술 등에 대한 후이개 접근법이 활발히 활용되어 왔으며, 최근에는 광범위 경부 림프절 곽청술에도 내시경이나 로봇 시스템을 이용한 후이개 접근법이 적용되었다[4,6,7]. 하지만 내시경이나 로봇을 이용하여 후이개 접근법을 통한 경부 림프절 곽청술을 시행했던 문헌들을 살펴보면, level II, III 경부 영역에 대한 수술은 내시경이나 로봇의 도움 없이 직접 시야하에 이루어졌다고 기술하고 있어, 후이개 접근법을 통한 level II, III 영역의 수술에서 내시경이나 로봇의 사용이 필수조건이 아님을 간접적으로 시사하고 있다[8-10]. 실제 level II, III 영역의 제2새열낭종을 대상으로 한 본 연구에서도 전체 12명의 환자 모두에서 특별한 추가 기구 없이 직접 시야만으로도 후이개 접근법을 통해 성공적으로 종물을 제거할 수 있었으며, 수술 중 완전한 그리고 안전한 수술을 위해 내시경 수술로의 전환이 필요했던 경우는 한 예도 없었다. 사실, 내시경과 로봇 시스템은 모든 의료기관에서 사용 가능한 것은 아니며, 또한 의료진이 해당 시스템을 이용하여 능숙한 수술을 시행하기 위해서는 추가적인 훈련 및 어느 정도의 학습 곡선(learning curve)이 형성될 시간이 필요하다. 또한 환자의 입장에서는 후이개 접근법을 통한 수술에서 내시경이나 로봇 시스템 사용에 따른 추가적인 비용 발생이 매우 부담스러울 수 있다. 따라서, 본 연구에서 보여준 것처럼 후이개 접근법을 통한 제2새열낭종 수술이 내시경이나 로봇 시스템 없이도 충분히 가능하다는 것은, 내시경이나 로봇 수술에 익숙하지 않은 의료진 및 추가적인 비용의 부담 없이 미용적 수술 접근 방법을 원하는 환자 모두에게 의미 있는 결과로 생각된다. 하지만 수술 자체의 가능 여부를 떠나 내시경이나 로봇을 사용하는 경우에는 보다 확대된 시야에서의 수술이나 직접 시야만으로는 수술 시야 확보가 불가능한 영역으로의 추가적인 접근이 가능해지고, 또한 직접 시야에서의 수술에 비해 후이개 부위의 피부 절개 길이를 줄일 수 있는 장점이 있을 것으로 생각된다.

본 연구에서는 수술 시간을 마취 시작부터 마취 종료까지로 정의하였을 때, 평균 4.2 cm 크기의 종물을 제거하는 데 평균 80분가량의 수술 시간이 소요되었다. 이는 Chen과 Fang [2]이 직접시야 하에서 후이개 접근법을 통한 제2새열낭종의 수술법에 대한 연구에서 보고한 1.5시간의 수술 시간과 유사한 것으로, Song 등[11]이 로봇을 이용하여 후이개 접근법을 통한 제2새열낭종 수술 연구에서 보고한 130~155분의 수술 시간에 비해서는 약 1시간가량 짧은 것이었다. 다만 수술 전 감염 병력이 있는 경우 수술 시 종물과 주변 조직의 박리가 용이하지 않은 경향이 있었으며, 이로 인해 감염의 병력이 없는 경우에 비해 수술 시간이 다소 길어지는 것을 확인할 수 있었다. 하지만 본 연구에서 그 차이는 약 14분가량으로, 이전 감염의 병력이 후이개 접근법 사용의 금기로 여겨질 만큼 수술 시간의 연장을 초래하지는 않았다. 또한 이번 연구에서 수술을 담당한 두경부 외과의는 이전에 후이개 접근에 대한 경험이 없었음에도 불구하고, 본 연구에 포함된 모든 경우에 있어 기술적으로 큰 어려움이 없이 수술을 진행할 수 있었으며, 수술 시간 역시 술자의 경험이 축적되면서 점차 단축되는 경향을 보였다.

수술 후 경과에 있어서도 전체 배액량이나 배액관의 거치 기간, 그리고 퇴원 시기 등의 항목에서 기존의 고식적인 수술법이나 내시경, 로봇을 이용한 연구 등의 결과와 유사한 결과를 보였으며, 임상적으로 의미 있는 합병증 역시 발생하지 않았다[5,6,11].

본 연구에서의 술 후 흉터에 대한 만족도는 평균 8.8점이었는데, 이는 이전의 연구에서 고식적인 피부 절개법을 사용한 경우의 흉터에 대한 만족도가 평균 5점가량으로 보고된 것을 고려하면 매우 높은 흉터 만족도로 생각되며[7,12], 측정 방식에는 다소 차이가 있지만 내시경이나 로봇을 이용하여 후이개 접근법을 통해 수술을 시행한 경우의 흉터 만족도와 비교하여도 큰 차이를 보이지 않았다[4,5,13]. 사실 술 후 흉터에 있어서는 본 연구에서처럼 직접 시야에서 수술을 시행한 경우와 내시경이나 로봇을 이용하여 수술을 시행한 경우 모두에서 동일하게 후이개 접근법을 통해 수술이 시행되기 때문에 내시경이나 로봇 이용 여부에 따라 환자의 만족도가 크게 다를만한 이유는 없을 것으로 생각된다. 물론 앞서 언급하였듯이 내시경이나 로봇을 사용하여 후이개 접근법을 시행한 경우 육안적 수술에 의존하는 경우보다는 상대적으로 피부 절개의 길이를 줄일 수 있을 것으로 생각되나, 후이개 피부 절개 자체가 이개 및 모발에 의해 대부분 가려지기 때문에 해당 부위의 피부 절개를 줄이는 것이 환자의 술 후 흉터 만족도에 크게 영향을 주지는 않을 것으로 판단된다.

이번 연구의 가장 큰 제한점은 연구기간 동안 전향적으로 모집한 환자의 수가 12명으로 적기 때문에 이들 환자들을 고식적 피부 절개를 사용한 군과 후이개 접근법을 사용한 군으로 나누어 비교 연구하지 못하였다는 점이다. 하지만 이러한 단점에도 불구하고 후이개 접근법을 통한 새열낭종 적출술과 관련된 연구들이 대부분 10명 이하의 환자를 대상으로 한것임을 고려하였을 때[2,4,6,12], 12명이라는 환자 수는 현재까지 단일 술자에 의해 시행된 연구 중 가장 많은 환자를 포함하는 것이며, 따라서 그 기술적 가능성에 대한 평가는 충분히 가치있을 것으로 생각되는 바이다.

결론적으로 직접 시야에서 시행되는 후이개 접근법을 통한 제2새열낭종 적출술은 특별한 합병증 발생 없이 기술적으로 충분히 가능하였으며, 환자에게 매우 높은 흉터 만족도를 제공할 수 있었다. 본 연구를 바탕으로 내시경이나 로봇 시스템의 활용이 어려운 기관에서도 후이개 접근법을 통한 미용적 경부 수술이 보다 활성화 될 수 있을 것으로 생각되며, 환자들 역시 추가적인 비용 부담 없이 제2새열낭종 제거에 있어 후이개 접근법을 선택할 수 있을 것으로 사료되는 바이다.