타액선 종양은 전체 두경부 종양의 약 7%를 차지하며, 그중 75~80%는 이하선에서 유래하는 것으로 알려져 있다[1]. 이하선 종양의 주 치료는 수술적 제거로 종양의 종류, 크기, 그리고 위치 등을 고려한 이하선의 부분 또는 전체 절제를 통해 이루어진다[2]. 이러한 이하선 절제술을 위한 피부 절개법은 1912년 소개된 Blair 절개법이 최근까지 그 표준으로 인정받고 있는데[3], 이는 이주 앞에서의 전이개 절개에서 시작하여 하악 하연과 평행하게 주행하는 경부 피부 절개로 진행되는 접근법으로 안면신경 전체를 확인하고 종양을 박리하는 데 매우 우수한 수술적 시야를 제공하지만, 절개선이 길고 경부에 뚜렷한 반흔을 남기기 때문에 수술 후 흉터에 대한 환자들의 만족도는 낮은 편이다[3,4].

이러한 단점을 극복하고자 1967년 Appiani는 변형 안면거상 절개법을 이용한 이하선 절제술을 처음 소개하였다[2]. 변형 안면거상 절개법은 절개선이 크게 전이개, 후이개 그리고 후두부 모발선 절개 등의 3부분으로 이루어진 절개법으로, Blair 절개법과 비교하여 경부 절개가 없으며 후이개 및 모발선 절개는 귓볼 및 모발에 의해 상당 부분 가려진다는 장점이 있어 최근 그 적용이 점차 늘어나고 있는 추세이다[2-4].

그러나 이러한 변형 안면거상 절개법도 외관상 비교적 쉽게 확인이 가능한 전이개 부위에 피부 절개가 필요하다는 단점이 있다[5]. 이러한 단점을 고려하여 최근에는 전이개 부위의 피부 절개 없이 후이개 부위와 후두부 모발선 절개만으로 이하선 절제술을 시행하여 변형 안면거상 절개법보다 우수한 미용적 결과를 얻고자 한 연구들이 있었으나[6,7], 아직까지 이에 대한 연구는 소수의 후향적 보고에 그치고 있다. 이로 인해 그 미용적 우수성에도 불구하고 안면신경의 불충분한 노출 및 안면신경 손상에 대한 우려, 그리고 종양의 불완전한 절제 가능성 등의 이유로 Blair 절개법이나 변형 안면거상 절개법만큼 보편적으로 이용되지는 못하고 있다. 이에 저자들은 본 연구를 통해 후이개 모발선 절개를 이용한 이하선 절제술의 기술적 가능성과 안전성에 대해 전향적으로 평가해 보고자 하였다.

이번 연구는 전이개 부위의 절개 없이 후이개 부위와 후두부 모발선 절개만으로 안면신경 손상 등의 합병증 없이 안전하게 이하선 종양의 절제가 가능함을 보여주었다. 수술 도중 불충분한 절개로 인한 노출 실패는 없었으며 종양의 유출 또한 발생하지 않았다. 저자들이 이번 연구에 적용한 이하선 절제술의 범위는 부분 이하선 천엽 절제술로 이는 과거 고식적인 이하선 천엽 절제술에서 안면신경의 모든 가지를 확인 후 박리하는 것과 달리 종양과 인접한 이하선 조직 및 안면신경 가지만을 찾아 박리하는 술식으로, 무작위 대조 연구를 포함한 많은 연구에서 종양의 재발률을 높이지 않으면서 수술 후 합병증 빈도를 현저히 줄일 수 있는 방법으로 보고되어 현재 양성 이하선 종양의 표준 술식으로 인정받고 있다[9-11].

본 연구에서 수술 시간은 이를 마취 시작부터 마취 종료까지로 정의하였을 때 평균 117.6분이었다. 이는 이전에 변형 Blair 절개법과 변형 안면거상 절개법을 이용한 이하선 절제술의 수술 시간이 각각 140~150분과 130~170분가량으로 보고된 것과 비교하였을 때 다소 짧은 것이었으나[3,7,8], 대상이 된 종물의 크기 및 위치, 그리고 이하선 절제 범위 등에 차이가 있어 후이개 모발선 자체가 수술 시간을 단축시키는 데 기여하였다고 보기는 어렵다. 하지만 이러한 소견은 적어도 후이개 모발선을 이용한 이하선 절제술이 Blair 절개법과 변형 안면거상 절개법을 이용한 경우와 비교하여 추가적인 수술 시간의 연장을 초래하지는 않는다는 것을 보여준다.

수술 후 경과에 있어서도 이번 연구에서 술 후 전체 배액량은 51.5 mL로 이전의 Ahn 등[8]이 Blair 절개법과 안면거상 절개법을 비교한 연구에서 보고한 60.1, 79.1 mL에 비해 다소 적었으며, 그 외 배액관의 거치 기간, 퇴원까지의 입원 기간은 이하선 절제술에 대한 이전의 연구들과 큰 차이를 보이지는 않았다[4,8].

이하선 절제술에 있어 종양 제거에 앞서 우선적으로 고려되어야 하는 사항은 안면신경의 안전한 확인 및 박리이다. 실제 후이개 모발선 절개를 사용함에 있어 가장 큰 우려는 제한된 피부 절개로 인한 안면신경 확인의 어려움 및 불충분한 노출, 그리고 그로 인한 안면신경의 손상에 대한 부분이라고 할 수 있다. 하지만 이번 연구에서 영구적인 안면신경 손상은 전체 23예 중 한 건도 발생하지 않았으며, 변연하악분지에 국한된 일시적인 안면신경의 손상 빈도는 17.4%로 고식적 절개법이나 안면거상 절개법에 대한 연구에서 보고한 7.9~20.0%와 비교하여 비슷한 수준이었다[7,8,12]. 물론 본 연구가 이하선의 중앙 및 하부에 위치한 이하선 종양에 대해서 선택적으로 적용되었다는 한계가 있으나, 이러한 결과는 후이개 모발선 절개술을 이용한 이하선 절제술이 안면신경 손상의 위험도를 증가시키지는 않는다는 것을 보여주는 결과이며, 실제 저자들의 경우 해당 수술 시야에서 안면신경의 주가지 및 종양과 관련된 신경분지들을 찾아 박리하는 데 특별한 어려움을 느끼지는 못하였다. 다만 후이개 모발선 절개를 통해 안면신경을 박리하는 경우 다소 협소한 시야로 인해 안면신경의 확인 지표로 가장 흔히 사용되는 이주연골지표(tragal pointer)가 분명하게 노출되지 않을 수 있기 때문에, 저자들의 경우 모든 경우에 있어 고실유돌열을 안면신경의 주가지를 확인하는 지표로 사용하였으며, 이러한 고실유돌열은 뼈로 이루어진 구조물이기 때문에 협소한 수술 시야에서도 이주연골지표에 비하여 해부학적 변이가 거의 없이 항상 일관된 위치를 갖는다는 장점이 있다[13].

이번 연구에서 술 후 흉터에 대한 환자들의 주관적 만족도는 9.0점으로, 기존 연구에서 Blair 절개법을 사용한 경우의 5.7~6.9점이나 안면거상 절개법을 사용한 경우의 6.8~8.5점과 비교해 흉터에 대한 환자들의 만족도가 높은 것을 확인하였으며[4,7,8,12], 이는 2014년에 보고된 Kim 등[7]의 연구와도 부합하는 소견이었다. 특히 최근에 미용적 이하선 절제술의 표준으로 여겨지고 있는 안면거상 절개법에 대한 기존 연구들과 비교하였을 때도 다소 높은 만족도를 보였는데, 후이개 모발선 절개가 안면거상 절개에서 전이개 절개 부분만을 생략한 것임을 고려하면, 이러한 흉터 만족도의 차이는 이개 및 모발에 의해 잘 가려지지 않는 전이개 흉터 여부에 따른 것이라고 할 수 있겠다. 또한 후이개 모발선 절개를 사용하는 경우 안면거상 절개법에서와 마찬가지로 흉쇄유돌근의 상부를 충분히 노출시킬 수 있기 때문에, 큰 종양의 제거로 인해 발생할 수 있는 함몰 변형을 흉쇄유돌근으로 재건하기 용이하다는 장점도 있다.

이번 연구의 가장 큰 제한점은 비교적 짧은 모집 기간으로 인해 대상 환자 수가 23명으로 적었으며, 이러한 환자군을 고식적인 Blair 절개법 및 안면거상 절개법을 시행한 환자들의 결과와 직접 비교 분석하지 못하였다는 점이다. 이러한 점은 향후 본 기관에서 Blair 절개법 및 안면거상 절개법을 통해 이하선 절제술을 받은 환자들을 포함하는 추가적인 연구를 통해 보완되어야 할 것으로 생각된다. 또한, 연구 안전성을 위해 이하선의 전방 및 상방에 위치한 종양의 경우는 포함되지 않음으로 인해, 해당 절개를 통한 접근법이 종양의 위치와 관계없이 모든 이하선 절제술에 일괄적으로 적용 가능한가에 대한 의문이 있을 것으로 생각된다. 하지만 전향적으로 진행된 본 연구의 결과는 위치에 따라 선별된 환자에서 후이개 모발선을 통한 이하선 절제술에 있어 기술적 가능성 및 안전성을 보여주었다는 점에서 그 의의를 지닌다고 할 수 있겠다.

결론적으로 후이개 모발선 절개를 통한 이하선 절제술은 이하선의 중앙 및 하방에 존재하는 대다수의 이하선 종양 환자들에 있어 안면신경마비 등의 주요 합병증 위험을 증가시키지 않으면서 수술 후 흉터를 최소화할 수 있는 방법으로 생각되며, 향후 안면거상 절개법과 함께 미용적 이하선 절제술의 접근법 중 하나로 보다 널리 이용될 수 있을 것으로 기대되는 바이다. 다만 이하선 전방이나 상방에 위치한 종양의 경우 본 절개법만으로는 노출이 충분치 않을 수 있으며, 또한 악성종양의 경우에 대하여서는 그 안정성이 아직 확보되지 않은 상태로 향후 이를 극복하기 위한 추가적인 연구가 필요할 것이다.