폐쇄성 타액선염은 흔한 질환이며, 양성 타액선 질환의 절반 정도를 차지한다[1]. 폐쇄성 타액선염의 가장 흔한 임상 증상은 식후에 발생하는 동통, 반복적인 부종으로, 반복적인 2차 감염은 타액선의 위축 및 타액선관의 협착 등의 영구적인 구조적 손상을 초래할 수 있다[2]. 타석증은 폐쇄성 타액선염의 가장 흔한 원인이며, 연간 발생률은 1/30000~1/10000로 보고되어 있고, 주 침샘 중 악하선에서 80~90%, 이하선에서 5~10%, 설하선에서 1% 이내로 발병하는 것으로 알려져 있다[3]. 악하선에서 주로 타석이 발생하는 이유는 악하선 타액선관이 타 침샘관보다 길이가 길고, 배출구로 향할수록 상승하는 침샘 경로 등의 해부학적 구조와 다른 타액과는 달리 칼슘과 인의 함량이 높고, 진한 점도 등으로 인한 여러 가지 생화학적 요인이 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[4]. 타석이 장기간 방치될 경우에는 타액선 및 타액선관에 영구적인 구조적 손상과 타액선의 감염을 초래할 수 있는 것으로 알려져 있다. 반면 타석 제거를 통해 타액선의 기능이 충분히 회복된다는 연구 결과가 많이 나와 있다[5]. 악하선 타석의 약 40%가량이 악하선관 원위부에서 발생하며, 10%가량이 근위부에서 발생한다[6,7]. 기존의 타석 제거는 타석의 위치, 크기, 촉진 여부에 따라 근위부인 경우에는 구강 내 접근법을 통한 타석 제거술이, 원위부이거나 악하선 내에 타석이 위치한 경우에는 악하선 절제가 주로 사용되었다. 하지만 악하선 절제술은 얼굴신경, 설신경, 설하신경 손상, Frey 증후군, 미용적 문제 등으로 최근에는 타액선을 보존하는 최소 침습적인 치료법이 사용되고 있으며, 최소 침습적인 치료법으로는 침샘내시경, 충격파 쇄석술, 경구강 타석 제거술 등이 있다[7,8]. 근위부 악하선 타석은 타석의 위치가 악하선에 가까워 과거에는 악하선을 절제하는 방법을 사용하였으나, 최근에는 경구강 타석 제거술을 주로 사용하고 있으며, 설하선 절제 경구강 타석 제거술과 악하선 절제술의 수술 결과를 비교한 보고에 따르면 두 그룹 간에 재원 일수, 평균 수술 소요 시간, 술 후 통증 등에 있어서 통계적으로 유의하게 설하선 절제 경구강 타석 제거술이 양호한 수술 결과를 보여 주었다[9]. 이에 본 연구에서는 근위부 악하선 타석 환자의 치료에 있어서 설하선을 보존하는 경구강 타석 제거술을 설하선 절제 경구강 타석 제거술과 악하선 절제술의 수술 결과와 비교 분석하여 설하선 보존 경구강 타석 제거술의 치료 효과를 보고하고자 하였다.

2012~2016년까지 근위부 악하선관 타석증으로 설하선 보존 경구강 타석 제거술을 시행한 35명의 환자를 대상으로 전향적으로 연구를 진행하였다(IRB No. 2020-01-006). 설하선을 보존하는 경구강 타석 제거술을 설하선 절제 경구강 타석 제거술과 악하선 절제술의 수술 결과와 비교하기 위해서 기존에 본원에서 보고된 근위부 악하선관 타석 환자 연구 결과[9] 중 설하선 절제 경구강 타석 제거술(22명)과 악하선 절제술(22명)의 수술 결과와 비교 분석하였다(Table 1).

근위부 악하선관 타석의 진단은 초음파, 경부 단층촬영을 이용하였고, 첫 번째 대구치 후방에 위치하는 경우로 정의하였다. 본 연구에는 타석 제거술이 처음인 환자와 정상 설신경 기능을 가진 환자들만 포함되었으며 이전의 연구를 포함한 모든 수술은 한 명(KH Kwon)의 두경부외과의가 시행하였다[9].

설하선 보존 경구강 타석 제거술의 수술 방법은 다음과 같이 시행하였다. 모든 환자들은 전신마취하에서 수술을 시행하였으며, 환자의 입을 Denhardt mouth gag으로 벌리고 병변 쪽의 타액선과 구강을 노출시킨 후, 혀를 병변의 반대편으로 당긴 후 right angle retractor(Langenback)로 협부를 당겨 수술 시야를 확보하였다. 악하선 부근에 압력을 가하면서, 구강 내로 악하선관 부위를 촉진하여 타석의 위치를 추정하였으며, 동측 악하선관 개구부에서 타석 추정 위치(악하선관 근위부)를 잇는 선의 1/2 지점과 설하선의 내측 가장자리(설하선의 소개구부들이 이루는 선 내측 4~5 mm)가 만나는 부위에서 시작하여 종방향으로 2~3 cm를 절개하였다. 모스키토(mosquito) 겸자, 테나토미(tenotomy) 가위를 이용하여 절개 부위를 박리하면서 설하선과 소개구부들을 측방으로 보존한 후 악하선관 및 설신경을 확인하여 보조 술자가 악하선 부근에 압력을 가한 상태에서 right angle retractor(Langenback)로 수술 시야를 확보하며 악하선관을 따라 근위부로 박리를 지속하였다. 설신경 또한 측방으로 보존하며 악하선관의 근위부, 입구부까지 시야가 확보되고, 접근이 가능하며 양손 촉지를 통해 타석의 위치를 확인한 후 악하선관에 절개를 가하여 타석을 손상 없이 제거하였다. 타석을 제거한 후에는 경부 악하선 부위에서 손가락으로 압력을 반복적으로 가하여, 저류되어 있는 점도가 높은 타액을 제거하거나 다발성 타석인 경우에는 남아 있는 타석을 제거하였다. 악하선관 및 수술 부위 세척 시행 후 악하선관 절개 부위 봉합이나 악하선 관성형술은 시행하지 않고 점막 절개 부위 봉합 시행 후 수술을 종료하였다(Figs. 1 and 2).

설하선 절제 경구강 타석 제거술은 과거의 보고된 방식과 같이 시행하였으며[9], 설하선을 설신경을 보존하면서 악하선관과 분리하여 절제한 후에 타석을 제거하는 방식으로 시행하였다. 악하선 절제술은 경부 절개를 통한 전통적인 방식으로 시행하였다.

설하선 보존 경구강 타석 제거술군, 설하선 절제 경구강 타석 제거술군, 악하선 절제술군의 수술 결과를 타석의 위치, 타석의 크기, 평균 수술 소요 시간, 재원 일수, visual analog scale(VAS; 0~10)로 표현한 통증, 수술 관련 합병증(구강 건조증, 상처 감염, 감각 이상 혹은 소실, 설신경 기능 변화, meal-time 증후군, 타액선염 발생 여부) 등의 항목들을 조사하였다(Table 2). 각 수술군 간의 수술 결과 비교를 위해 각각의 자료는 a nalysis of variance를 이용하여 통계 분석하였다. 자료 분석을 위한 통계 처리는 IBM SPSS software(version 20, IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 이용하였고, p value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였다.

타석의 평균 지름은 설하선 보존 경구강 타석 제거술군이 7.0±2.9 mm(range, 1~15 mm)였고, 설하선 절제 경구강 타석제거술군, 악하선 절제술군에서 각각 6.3±3.7 mm(range, 2~15 mm), 9.0±4.5 mm(range, 3.6~16 mm)로 유의하지 않았다. 악하선 입구부로부터 타석까지의 평균 거리는 설하선 보존 경구강 타석 제거술군이 1.4±1.3 mm(range, 0~5.0 mm)였고, 설하선 절제 경구강 타석 제거술군, 악하선 절제술군에서 각각 1.7±1.2 mm(0~6.3 mm), 1.5±1.3 mm(range, 0~5.6 mm)로 유의하지 않았다. 평균 수술 시간은 설하선 보존 경구강 타석 제거술군이 39.5±11.3(minutes)이었고, 설하선 절제 경구강 타석 제거술군, 악하선 절제술군에서 각각 83.2±20.2, 44.0±7.2(minutes)로 유의한 차이를 보였다(p＜0.01). 평균 재원 일수는 설하선 보존 경구강 타석 제거술군이 2.6±0.9(days)였고, 설하선 절제 경구강 타석 제거술군, 악하선 절제술군에서 각각 5.3±0.5, 2.5±0.3(days)으로 유의한 차이를 보였다(p=0.021). VAS(0~10)은 설하선보존 경구강 타석 제거술군이 1.9±1.0이었고, 설하선절제 경구강 타석 제거술군, 악하선 절제술군에서 각각 2.3±1.9, 4.3±2.8로 유의한 차이를 보였다(p=0.033). 평균 술 후 외래 추적 관찰 기간은 설하선 보존 경구강 타석 제거술군이 7.4±5.5(months; range, 2~23)이었고, 설하선 절제 경구강 타석 제거술군, 악하선 절제술군에서 각각 11.6±4.3(months; range, 6~24), 18.8±4.6(months; range, 12~24)로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 악하선 절제술군에서 1명의 환자가 술 후 경부 부종을 보였으나 며칠 내로 자연 소실되었고, 다른 2명의 환자가 경미한 구강건조 증상을 호소하였으나 몇 달 이내로 호전되었다. 설하선 보존 경구강 타석 제거술군에서는 4명의 환자가 경미한 악하선 부위 부종 및 동측 혀 부위 경미한 감각이상 증상을 호소하였으나, 모든 환자가 3개월 이내에 회복되는 소견을 보였다. 그 외에 수술 관련 합병증(상처 감염, 감각 이상 혹은 소실, 설신경 기능 변화, meal-time 증후군, 타액선염 발생 여부) 및 영구적인 술 후 합병증이 생긴 환자는 없었다.

최근 들어 악하선 타석의 치료로 타액선을 보존하는 최소 침습적인 방법들의 중요성이 더해 가고 있고, 활용 폭도 점점 넓어지고 있다[10-14]. 체외 충격파 쇄석술은 타석을 초음파로 확인하며 전자기장 충격파로 결석을 작게 분쇄하여 제거하는 방법이다. 타액관 내시경은, 내시경으로 타석의 위치를 확인하고 겸자나 바스켓을 이용하여 제거하는 방법이다. 하지만 타액선 내시경은 비용이 아직까지 비싸다는 점 및 절대적인 시간이 길게 걸린다는 점에서 한계가 있다[15]. 이번 연구에서 제시한 설하선 보존 경구강 타석 제거술은 기존의 경구강 타석 제거 수술법을 변화, 발전시켜 설하선과 소개구부들을 박리, 보존함으로써, 술 후 하마종(ranula) 발생을 방지하고, 설신경을 측방으로 보존하며 수술 시야를 확보하여 추가로 설신경을 박리하거나 확인하지 않아도 되었다. 악하선관을 따라 근위부로 박리하며 악하선과 악하선 입구부까지 확인이 가능하기 때문에 촉지가 잘 안 되고, 크기가 작은 근위부 타석들도 제거가 가능하다. 또한 타석 제거 이후 경부측 악하선 부위에서 반복적으로 손가락으로 압력을 가하여 저류되어 있던 점도가 높은 점액이나 타액을 제거하고, 술 전에 확인하지 못했던 남아 있는 타석이나 다발성 타석들을 확인함으로써 모든 타석들을 완전히 제거할 수 있었다. 악하선관 성형술은 시행하지 않았고, 세심한 지혈 후 점막을 1차 봉합함으로써 수술 시간 및 재원 기간을 단축하고 술 후 불편감을 줄일 수 있었다. 이전에 Roh와 Park은 악하선관 성형술, 악하선 절개 부위 봉합과 증상 재발, 악하선 기능 회복 등과는 상관이 없음을 보고한 바 있으며, 본원에서도 이와 관련된 술 후 합병증이 없었으며, 이전 Roh와 Park의 보고와 상응하는 결과를 보였다[16,17]. 설하선 보존 경구강 타석 제거술의 장점은 설하선 절제에 따른 타액분비 저하 등의 기능적 손실을 줄일 수 있고, 설하선을 제거하지 않고 수술 범위가 줄어듦에 따라 술 후 통증 및 불편함과 술 후 발생할 합병증을 줄일 수 있다는 점을 들 수 있다. 본 연구에서는 증례 수가 많지 않아 수술 후 설하선 보존 술식의 장점이 유의하게 나타나지 않았지만, 추후 더 많은 증례를 통한 연구에서는 이러한 장점이 유의미한 결과를 도출할 수 있을 것으로 생각된다. 실제로 경구강 타석 제거술군에서는 4명의 환자가 경미한 악하선 부위 부종 및 동측 혀 부위의 경미한 감각 이상 증상을 호소하였으나, 모든 환자가 3개월 이내에 회복되는 소견을 보였다. 이는 수술 시야 확보, 박리 시 right angle retractor(Langenback)에 의해 설신경, 혀 측면 부위가 당겨지고 자극을 받아 발생하는 것으로 생각된다. 연구에 따르면 타석 제거 수술 후 대략 1.8%의 환자에서 하마종이 발생하고 2~15%의 환자에서 결석이 재발한다고 알려져 있으나 이번 연구에서는 관찰되지 않았다[8]. 이번 연구에서 제한점으로 각각의 수술 환자를 무작위로 배정하지 못하고 과거의 자료와 비교함으로써 편향의 가능성을 가지고 있다는 점과, 악하선 기능에 대한 객관적인 검사 및 결과의 비교가 없다는 점이다. 그러나 수술 방법의 선택에 있어 무작위 배정의 어려움이 있고, 수술자가 한 명으로 동일하여 시간에 따른 수술 방법의 편향을 최소화하였다고 생각되며 술 후 구강 건조 증상, meal-time 증후군, 타액선염 발생 여부 등의 항목들에 대해서도 조사하여 악하선 기능에 대한 간접적인 평가를 시행한 점에서 부분적인 보완이 되었다고 판단된다.

설하선 보존 경구강 타석 제거술은 간단하면서도 효과적인 수술법으로, 근위부 악하선관 타석의 치료에 있어서 위치, 크기, 촉지 여부 등에 관계없이 적용 가능하며 기존의 방법에 비해 수술 결과도 양호하여 근위부 악하선 타석 치료에 우선적으로 고려해 볼 수 있겠다.