Address for correspondence : Junghwan Moon, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 
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서     론

   안와골절이 발생하면 안구운동장애, 복시, 안구함몰 등의 안 증상이 생길 수 있다.¹⁾ 안구운동장애는 주로 외안근의 끼임으로 발생하며 안구함몰의 경우는 골절로 안와조직이 안와 밖으로 탈출하거나 손상된 조직이 위축됨으로써 발생할 수 있다. 증상의 대부분은 수상시에 발생하여 지속되며 이러한 증상 및 징후가 수술적 치료의 적응이 된다. 따라서 안와골절 발생 후 오랜 시간 후에 합병증이 발생하는 경우는 수술 여부 결정에 어려움이 따른다. 그런데 저자들은 수상 후 오랜 시간이 경과 후 발생한 안구운동장애와 복시의 증례를 경험하였다. 이러한 증례는 전 세계적으로 매우 드물지만 무증상의 안와골절 환자를 경과관찰하는 과정에서 향후 발생 가능한 합병증의 하나로 반드시 언급되어야 할 만큼의 임상적 의의를 지닌다. 이에 무증상의 안와하벽골절로 수술적 치료 없이 경과관찰하다가 16개월 만에 복시 및 안구운동장애가 발생한 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다. 

증     례

   19세 남자가 상방 주시시 발생한 복시를 주소로 2010년 7월 본원 외래에 내원하였다. 복시는 2주 전부터 지속되었으며, 16개월 전에 우측 안구를 수상한 병력이 있었다. 당시 환자는 본원에서 컴퓨터단층촬영 후 안와하벽골절을 진단받았지만 골절이 경미하였고(Fig. 1A) 골절로 인한 안구 증상이 없었다. 따라서 수술 없이 외래에서 2주간 경과 관찰하였고 다른 증상이 없어 치료는 종결되었다. 이후 최근까지 별다른 증상을 보이지 않았고 최근 발생한 복시를 야기할 만한 추가적인 외상이나 임상 병력은 없었다. 
   안과적 검사에서 상방 주시시 왼쪽에 비해 오른쪽 안구의 움직임이 저하되어 있었고(Fig. 2A), 복시는 상방 20~30도 주시시 나타났다. 안구 함몰은 관찰되지 않았다. 컴퓨터단층촬영에서는 이전 수상시와 비교하여 큰 차이는 보이지 않았다(Fig. 1B).
   이전 골절부 주변의 전반적인 상태확인을 위해 수술이 계획되었고, 경미한 골절로 상당기간 지난 시점에서 비내접근으로 골절부의 확인이 어렵다고 판단하여 속눈썹밑절개(subcilliary incision)를 통한 관헐적 정복술을 시행하였다. 아랫눈썹 3 mm 아래에 수평으로 피부절개를 가한 후 눈둘레근과 안와격막 사이를 박리하여 골막을 노출하였다. 골막을 안와하연을 따라 절개 후 freer elevator를 이용하여 후방으로 진행하며 안와하벽으로부터 거상하였다. 안와하연으로부터 3 cm 가량 후방의 안와내측에 골막의 결손 및 안와지방과 안와하벽의 심한 유착을 확인하였고(Fig. 3A), 유착된 조직을 안와하벽으로부터 박리하였다. 또한 흡수성 플레이트를 삽입하여 재유착이 일어나지 않도록 하였다. 이후 강제견인검사(forced duction test)를 시행하여 정상적인 안구움직임을 확인 후, 골막과 피부를 봉합하여 수술을 마쳤다. 
   복시는 수술 후 1주일까지 서서히 호전되기 시작하여 생활에 큰 불편감이 없을 정도로 회복되었으며 안구 움직임은 완전히 회복되었다(Fig. 2B).
   1주 후에 촬영한 컴퓨터단층촬영에서 이전 골절로 인한 오목한 부위에서 안와조직이 거상되어 있으며 그 상방에 안와하벽을 따라 흡수성 플레이트가 위치해 있는 것이 관찰되었다(Fig. 3B). 

고     찰

   안와골절이 발생하면 주변 연조직의 부종 및 반상출혈이 발생하고, 안와골벽 파괴에 따른 안구조직의 부비동으로의 탈출 및 그로 인한 안구위치변화, 외안근의 손상 또는 끼임 등으로 복시 및 안구운동제한 등이 발생할 수 있다.¹⁾ 이러한 증상의 대부분은 수상 직후부터 발생하나 안구함몰의 경우는 부종이 빠지고 안구 지방이 위축되면서, 또는 골절로 탈출된 안와연조직이 안와 바깥쪽에 남아 있게 되면 발생하므로 지연성으로 나타나기도 한다.^2,3)
   일반적으로 안와골절과 동시에 또는 조기에 증상이 발생하는 경우는 발견 및 진단이 비교적 쉽고 따라서 빠른 대처가 가능하나 뒤늦게 발생한 경우, 특히 장시간에 걸쳐 서서히 나타나거나 없던 증상이 새로 생긴 경우는 환자의 주관적인 인지도 늦고 예측도 쉽지 않아 나타나더라도 간과하기 쉽다. 특히 복시의 경우는 증상이 주관적으로 표현되므로 객관적인 측정이 쉽지 않고 증상의 경도에 따라 심하지 않은 경우 환자도 경시하는 경우가 많다.⁴⁾ 대체로 골절부에 외안근의 끼임 및 안와조직의 감돈으로 안구운동제한 및 복시가 동반되어 나타나는데 컴퓨터단층촬영을 통해 이를 확인할 수 있다. 그렇지만 이러한 외안근의 직접적인 끼임 없이도 복시를 보이는 경우가 있는데 이에 대해, 1950년 Schjelderup⁵⁾은 안구 조직의 유착을 최초로 제안하였고, 1982년에는 Koornneef⁶⁾가 안구 지방 조직의 섬유화로 안구운동장애 및 복시가 나타난다고 보고하였다. 최근에는 안와골절의 수술적 치료가 지연된 6증례의 결과보고에서, Hinohira 등⁷⁾이 안구운동장애와 복시의 주요 원인으로 골막과 부비동 점막 사이의 유착을 보고하였다. 이러한 이유는 안와지방은 외안근과 연결되는 fibrous septa를 포함하고 있기 때문에 안와골절로 골막이 터지게 되면 지방 조직은 노출되어 끼이거나, 회복하는 과정에서 섬유성 조직으로 대체되어 외안근을 당기는 경우가 발생하기 때문이며, 따라서 외안근의 직접적인 끼임이 없어도 안구운동장애나 복시를 일으킬 수 있고 지연성으로 나타날 수 있다고 하였다.^8,9) 본 증례의 경우도 수술 소견 상 안와골막의 결손부위에 안와지방과 안와하벽 사이의 유착이 뚜렷하였기에 이를 뒷받침해준다.
   최근에는 안와골절 정복술에 흡수성 플레이트 등의 인공 삽입물을 사용하는데 이는 골벽의 재건뿐만 아니라 손상된 골막과 부비동을 막아주어 유착방지에도 중요한 역할을 하므로 지연성 합병증의 발생가능성을 줄여준다. 따라서 Hinohira 와 Hyodo¹⁰⁾는 안와내벽골절의 재건에 있어 골막의 손상이 없고 탈출된 조직이 없으면, 안와조직의 섬유화 및 유착 발생 가능성이 적어 정복술시 인공 삽입물의 사용은 불필요하다고 제안하였다.
   결론적으로 지연성으로 나타나는 복시의 원인으로 골막의 손상에 따른 안와조직의 탈출이 중요하며, 방사선 검사상 골절이 심하지 않더라도 만약 다른 이상소견 없이 환자가 복시를 호소하거나 안구운동장애가 있다면 골막 손상부에 안와조직의 노출에 따른 유착을 고려해 볼 수 있다. 그리고 증상이 새롭게 나타난 경우는 보존적인 치료보다는 영상학적 검사를 통해 다른 문제가 없다면 수술을 통한 즉각적인 문제 해결이 필요하다. 안와골절은 수상 이후에도 지연성으로 합병증이 나타나기도 한다는 것을 주지할 필요가 있으며, 수술을 하지 않은 경우도 증상 유무와 상관없이 꾸준한 경과 관찰이 필요할 것이다. 안와골절에 대한 이러한 병태생리를 이해함으로써 합병증의 발생을 어느 정도 예측할 수 있으며 골절에 대한 정확한 평가가 성공적인 치료에 있어서 필수적으로 생각된다.¹¹⁾

1. Koornneef L. Current concepts on the management of orbital blow-out fractures. Ann Plast Surg 1982;9(3):185-200.

2. Stasior OG, Roen JL. Traumatic enophthalmos. Ophthalmology 1982;89(11):1267-73.

3. Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures: influence of time of repair and fracture size. Ophthalmology 1983;90(9):1066-70.

4. Dal canto AJ, Linberg JV. Comparison of orbital fracture repair performed within 14 days versus 15 to 29 days after trauma. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24(6):437-43.

5. Schjelderup H. Some considerations concerning traumatic diplopia. Acta Acta Ophthalmol (Copenh) 1950;28(3):377-91.

6. Koornneef L. Current concepts on the management of orbital blow-out fractures. Ann Plast Surg 1982;9(3):185-200.

7. Hinohira Y, Yumoto E, Hyodo M, Shiraishi A. Reduction surgeries for delayed cases with isolated blowout fractures. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138(2):252-4.

8. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. Ophthalmology 2002;109(7):1207-10; discussion 1210-1; quiz 1212-3. 

9. Kellman RM, Bersani T. Delayed and secondary repair of posttraumatic enophthalmos and orbital deformities. Facial Plast Surg Clin North Am 2002;10(3):311-23.

10. Hinohira Y, Hyodo M. Endoscopic endonasal reduction surgery for diplopia caused by orbital roof fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62(10):e345-8.

11. Mathog RH. Management of orbital blow-out fractures. Otolaryngol Clin North Am 1991;24(1):79-91.