안와외향골절(orbital blowout fracture)은 전체 안면골 골절 중 18%-50%를 차지할 정도로 그 빈도가 높은 골절이며[1], 주로 타인에 의한 폭행이나 교통사고 및 스포츠 경기에서 자주 발생한다[2]. 안와외향골절은 주로 안와벽의 얇은 부분인 내벽과 하벽에 나타나는데[3], 이 중 안와내벽외향골절은 특별한 임상증상이 없는 경우도 많지만, 적절한 진단 및 수술이 시행되지 않은 경우에 눈에 복시나 안구함몰 등의 심각한 합병증이 올 수 있기에 주의해야 한다[4].

안와내벽외향골절에 대해 이전에는 lynch, transconjunctival, 또는 transcaruncular 절개법을 포함한 피부절개 접근법을 주로 사용하였지만[5], 수술 부위의 노출이 부족한 경우가 있고, 피부 흉터를 야기할 수 있으며, 인공삽입물의 사용이 요구되고, 눈물길의 배출 장애 및 안검인대에 관한 합병증이 발생될 수 있었다[6]. 1991년 Yamaguchi 등[7]에 의해 처음 소개된 내시경적 경비강 정복술은 피부 절개가 없다는 미용적 이점, 골절 부위에 대한 직접적인 수술적 접근이 가능하다는 점, 합병증 발생률의 감소 등이 꾸준히 다른 수술법과 비교하여 보고되고 있다[8]. 이 술식에서는 골절 부위를 통해 탈출한 안와 조직을 원래 위치로 정복한 후 고정을 위해 패킹을 적당한 기간동안 유지해야 한다. 이러한 안와 조직을 지지하기 위한 패킹 방법은 정해져 있지 않으며, 보통 역 U자형으로 재단된 silastic sheet에 Merocel^Ⓡ (Medtronic, Jacksonville, FL, USA)을 삽입하여 1개월간 유지하는 것이 보통이다[9]. 그러나 silastic sheet를 재단하고 그 속에 Merocel^Ⓡ을 위치하는 것은 수술 술기상 어렵고, 조작에 긴 시간이 요구되었으며, 패킹 제거 시에 2차적 출혈 및 통증을 발생시킬 수 있었다.

본 교실에서는 기존 패킹의 이러한 단점을 극복하고자, Merocel^Ⓡ in a glove finger 패킹 방법을 개발하여 사용 중이며 안전하고 효과적인 방법을 소개하고자 한다.

2016년 3월부터 2021년 2월까지 안와내벽외향골절에 대하여 Merocel^Ⓡ in a glove finger 패킹 방법으로 내시경적 비내 정복술을 받은 192명이 분석되었다. 142명의 남성과 50명의 여성이 포함되었으며 평균 나이는 45.4±15.4세(13-80세)였다. 모든 환자들은 6개월 이상 추적 관찰 되었으며 평균 추적 관찰 기간은 7.8±2.1개월(6-12개월)이었다. 외상의 원인은 폭행 62명(32.3%), 넘어지거나 추락한 경우 49명(25.5%), 교통사고 37명(19.3%), 운동에 의한 수상 25명(13.0%), 산업 재해 19명(9.9%)이었다. 우측 골절이 73명(38.0%), 좌측 골절이 119명(62.0%)이었다. 수술 전 복시가 있었던 환자군은 31명(16.1%), 안구함몰이 있던 환자는 2명(1.0%)이었다.

외상 후 수술을 시행 받는데 소요된 시간은 평균 12.1±6.3일(1-29일)이었다. 평균 수술 시간은 32.4±10.5분(10-70분)이었다. 비중격 만곡이 심하여, 비내 정복술 시행 전에 비중격 교정술이 시행된 환자는 7명이었다.

수술 후 1주일 뒤 외래 검진 시에 감염의 증거가 있는 환자는 없었다. 수술 후 4주 경과 후 패킹을 외래에서 제거하였으며, 추가적인 거즈패킹이나 지혈과 같은 처치가 필요한 환자는 없었다. 또, 제거된 삽입물에서 감염이나 염증에 대한 증거는 없었다.

수술 후 3개월 뒤 facial bone CT 촬영을 진행하였고, 안와 조직의 재탈출이 있는 환자는 없었다. 3개월 뒤에 촬영한 CT에서 전두동 부비동염 소견을 보인 환자가 있어, 부비동 내시경수술을 시행한 경우가 1건 있었다. 마지막 추적 관찰에서 복시가 남아있던 경우는 4건이었으며 모두 수술 전에도 복시가 있었던 환자였다. 수술 전 안구함몰이 있었던 2명의 환자는 수술 후 최종적으로 안구함몰을 보이지 않았으나, 수술 전 안구함몰이 없었던 3명의 환자에서 안구함몰이 발생하였다. 추적 관찰 기간 동안에 유착, 육아조직 증식, 협착, 중비갑개의 외측 전위 등의 합병증을 보인 환자는 없었다(Fig. 3).

최근 내시경 기술이 발전하면서, 안와내벽외향골절에 대해 이비인후과 의사에 의한 내시경적 비내 정복술이 널리 시행되고 있다. 내시경을 이용하여 사골동에의 접근은 이비인후과 의사가 쉽게 시행할 수 있고, 이러한 내시경을 이용한 접근법은 다른 접근법에 비해 여러 가지 장점이 있으며, 더 나은 결과를 가져올 수 있기에 환자들의 수용도가 높다고 알려져 있다[3,10,11].

역 U자형으로 재단된 silastic sheet에 Merocel^Ⓡ을 삽입하여 패킹하는 방법은 안와내벽외향골절의 내시경적 비내 정복술 후 널리 사용되어 왔으나[9], 임상적으로 역 U자형 silastic sheet 속에 Merocel^Ⓡ을 위치시켜 패킹을 삽입하고 유지하는 것은 수술 술기가 쉽지 않고, 그 조작에 시간이 오래 걸리는 단점이 있어왔다. 또한 수술 후 감염이나 삽입물의 탈출 등이 보고된 바도 있다[12]. 게다가 패킹의 제거 과정에서 패킹의 건조한 상태와 유착으로 인해 통증과 출혈을 야기하는 등 제거가 쉽지 않은 경우가 보고되어 왔으며[13,14], 이에 삽입물 제거를 위한 국소마취하 두 번째 시술이 필요한 경우도 보고되었다[15]. 이러한 방법 이외에도 일부 연구들에서 비흡수성 재료로 메로셀만을 이용한 방법[16], 흡수성 재료인 Nasopore Forte plus을 사용하여 패킹하는 방법[17] 등이 소개된 바 있으나, 흡수성 재료의 경우 적절한 지지 시간을 제공하지 못하는 경우가 있을 수 있어 한계가 있다.

이에 본 교실에서는 안와내벽외향골절 수술 후의 패킹 방법을 개선하기 위한 필요성을 느꼈고, 수술 장갑 손가락 부위에 넣은 Merocel^Ⓡ을 사용하는 방법을 고안하였다. 이 방법은 이전에 비중격교정술과 내시경 비부비동염 수술 후에 패킹을 위하여 시도되었던 방법으로 그 조작의 용이성과 안전성에 대해서는 증명된 바가 있다[18-20]. 이러한 방법을 내시경적 비내 정복술 이후 시행하는 패킹에 지난 10여년간 적용하였고, 수술 4주 후 패킹 제거는 외래에서 간단히 진행되어 이전 방법으로 시행된 패킹을 제거할 때 발생하던 출혈, 통증, 불편감을 감소시켰다. 수술시간은 평균 30분 정도로 이전 방법보다 간편하고 적은 시간이 소요되었다. 또, 패킹을 덱사메타존과 젠타마이신 소킹을 시행하여 패킹으로 인해 발생하였던 염증이나 감염도 없었다. 수술 후 3개월 뒤 정복 상태를 확인하기 위해 facial bone CT를 진행하였고 안와 내용물의 재탈출 없이 유지가 잘 되었음을 확인하였다. 수술전 안구함몰이 없었던 3명의 환자에서 최종적으로 안구함몰이 발생하였으며, 이는 안와내벽외향골절 수술 후 안구함몰 합병증에 대해 1%-15% 정도로 보고된 기존 보고들과 유사한 비율을 보였다[1,17]. 전두동에 부비동염이 발생한 환자가 1명있었으며, 부비동 내시경 수술을 통해 해소되었고, 이에 패킹으로 인한 이차적인 부비동염에 대한 위험도는 상당히 낮다고 할 수 있다.

내시경적 비내 정복술 후 사용되는 패킹의 이상적인 조건은 코 점막에 손상을 주지 않으며 제거 시 통증이 없고 비용적인 측면에서 이점이 있어야 할 것인데, Merocel^Ⓡ in a glove finger 패킹 방법은 이 모든 요구사항을 충족시킨다. 결론적으로 본 논문에서 소개한 안와내벽외향골절에 내시경적 비내 정복술에서 Merocel^Ⓡ in a glove finger 패킹 방법은 수술 난이도를 낮춰 수술 시간을 줄여주며, 제거 시 통증과 출혈 감소에 도움이 되어 저렴하고, 효과적이며 안전한 패킹 재료이기에 소개하는 바이다.