Tinnitus Recovery Effect Through Virtual Reality-Based Natural Soundscape Experience

Jaein Lee; Il Joon Moon

doi:10.3342/kjorl-hns.2024.00430

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Epub ahead of print

가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험을 통한 이명 회복 효과

Original Article

Otology

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg. 2025; kjorl-hns.2024.00430

Published online: February 13, 2025

DOI: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2024.00430

Tinnitus Recovery Effect Through Virtual Reality-Based Natural Soundscape Experience

Jaein Lee¹

, Il Joon Moon²

¹Department of Medical Device Management and Research, SAIHST, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea

²Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험을 통한 이명 회복 효과

이재인¹

, 문일준²

¹성균관대학교 의료기기산업학과

²성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실

Address for correspondence Il Joon Moon, MD, PhD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangam-gu, Seoul 06351, Korea
Tel +82-2-3410-3579 Fax +82-2-3410-3879 E-mail moonij@skku.edu

Received August 30, 2024 Revised October 23, 2024 Accepted November 1, 2024

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background and Objectives

Tinnitus is a condition in which individuals perceive sounds in their ears or head without any external source. It is classified into primary and secondary tinnitus. Primary tinnitus is chronic and cognitive behavioral therapy. In contrast, secondary tinnitus arises from specific underlying conditions, for which treatments focus on primarily addressing those conditions first. If left untreated, tinnitus can negatively impact sleep, cognitive function, and emotional stability, leading to a decline in quality of life. Recently, there has been an increase in research on tinnitus treatment utilizing virtual reality (VR) technology and soundscapes. In the present study, we created 3D contents of natural soundscapes and validated their effect on tinnitus recovery through VR technology. It is expected that the research will present possibilities for non-pharmacological treatment methods and enhance interest and concentration in tinnitus therapy.

Subjects and Method

We recruited 34 adults, aged between 19 to 65, who experienced subjective tinnitus for over 3 months. Participants were randomly assigned an experimental group or a control group. Then the experimental group was exposed to natural soundscapes in a VR environment, whereas the control group was exposed to the same soundscapes without visual stimulation. The study consisted of eight visits, spanning over 4 weeks from March to June 2024. Evaluation metrics included pure tone audiometry, T-gram, Beck Depression Inventory (BDI), tinnitus handicap questionnaire (THQ) and heart rate variability (HRV).

Results

The results showed significant improvement in BDI and THQ scores in the experimental group compared to the control group. Tinnitus severity decreased, while emotional stability and quality of life improved. However, no significant difference was found in HRV between the groups, indicating the need to consider additional physiological indicators.

Conclusion

The study limitations include a small sample size and short duration, necessitating future research with larger samples and longer observation periods to verify long-term effectiveness. Overall, this study highlights the potential of VR-based natural soundscape experiences as a promising new approach for tinnitus treatment.

Key words: Digital health, medical research ㆍ Tinnitus ㆍ Virtual reality exposure therapy

서 론

이명(tinntus)은 외부에서 소리가 나지 않음에도 귀나 머리에서 소리가 들린다고 느끼는 증상으로 크게 일차 이명(primary tinnitus)과 이차 이명(secondary tinnitus)으로 나눌 수 있다[1]. 일차 이명은 특별한 원인없이 발생하는 만성적 증상으로 습관화(habituation)를 유도하는 치료가 주로 적용되며 대표적인 방법으로는 이명 재훈련 치료(tinnitus retraining therapy)와 인지행동치료(cognitive behavioral therapy)가 있다[2]. 반면, 이차 이명은 메니에르병(Meniere’s disease), 돌발성 난청 등 기저질환에 의해 발생하며, 이러한 경우 기저질환 치료가 우선시된다[3]. 이명을 장기간 방치할 경우, 수면장애, 인지 기능 저하, 정서적 불안감 등의 문제가 발생하며 이는 삶의 질 저하로 이어질 수 있다[4]. 일차 이명 치료법으로 많이 사용되는 이명 재훈련 치료는 심리적 스트레스 완화와 이명 소리에 대한 적응을 도모하지만 긴 치료 시간과 환자의 자의적 치료 중단으로 인한 한계가 있다. 국내·외 비약물적 치료에 대한 통제 임상 연구가 부족하고 명확한 표준 치료법이 존재하지 않은 상황이다.

최근 디지털 전환과 4차 산업 혁명에 따라 가상현실(virtual reality)을 비롯한 첨단 기술이 의료 및 헬스케어 분야에 빠르게 적용되고 있다[5,6]. 가상현실 기술은 시청각적 생생함과 몰입감을 통해 치료 방법에 새로운 가능성을 제시하고 있다. 이명 치료에서도 가상현실과 청각 자극을 활용한 연구들이 진행되고 있으며 이명 회복에 대한 효과가 보고되고 있다[7,8]. 그러나, 기존 연구는 이명 주파수와 이명과 유사한 소리 크기를 조절하여 시각 환경을 조성하는 실험에 집중하고 있으며 자연 소리나 개인 맞춤형 접근법을 고려한 연구는 부족한 실정이다.

이에, 본 연구에서는 자연 사운드스케이프(soundscape)의 개념을 도입하여 3D 자연 사운드스케이프 콘텐츠를 제작하고 가상현실 기술을 활용하여 이명 회복 효과를 검증하기 위해 연구를 진행하였다.

대상 및 방법

본 연구에서는 가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험을 통해 이명 회복 효과를 검증하기 위해 다음과 같이 5단계로 연구를 진행하였다. 먼저, 자연 사운드스케이프 3D 콘텐츠 제작을 위하여 시나리오를 제작하였고(1단계), 시나리오에 맞게 GoPro 360도 카메라를 통해 제작할 3D 콘텐츠(ex. 새벽 시골길, 사찰, 바다, 숲속, 강 등)를 촬영하였고(2단계), 전문 3D 영상 제작 업체를 통해 촬영한 영상을 토대로 3D로 변환하여 영상을 제작하였다(3단계) (Fig. 1). 예비 실험을 통해 영상과 음원 수정이 필요한 경우 영상 편집과 음원 재수정을 진행하였다(4단계). 마지막으로 이명 환자 34명을 대상으로 이명 회복 효과를 검증하였다(5단계). 연구 효과를 평가하기 위해 다음과 같은 이명 회복 지표를 설정하였다. 첫째, 이명이 개인의 일상 생활에 미치는 영향을 평가하기 위해 이명설문지(tinnitus handicap questionnaire, THQ)를 활용하여 치료 전·후의 변화를 분석한다. 둘째, 이명으로 인해 개인이 느끼는 우울증의 심각도를 측정하기 위해 벡우울척도(Beck Depression Inventory, BDI)를 사용하여 불안 및 우울 증상의 변화를 분석한다. 마지막으로, 생리학적 반응을 모니터링하기 위해 심박수와 혈압을 측정하여 치료 전·후의 생리적 효과를 평가한다.

이러한 지표들을 통해 본 연구는 가상현실 기반의 자연 사운드스케이프가 이명 환자에게 미치는 심리적 및 생리적 효과를 종합적으로 분석하고자 한다.

연구 대상

가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험을 통한 이명 회복 효과를 검증하기 위해 만 19세 이상 65세 미만의 성인으로 정신적, 신체적 제약이 없고 주관적 이명을 3개월 이상 경험한 34명의 이명 환자가 연구에 참여하였다. 연구 대상자 모집은 모집 공고문을 제작하여 소셜 플랫폼(SNS), 카카오톡 채널, 인터넷 카페 광고 등에 활용하여 대상자를 모집하였고, 실험 전 서울 서초구에 위치한 기쁨병원 이비인후과로부터 승인을 받고 실험을 진행하였다. 실험 기간은 2024년 3월 1일부터 2024년 6월 30일까지 진행하였다. 실험 전 연구 참여 의사를 밝힌 실험자를 대상으로 연구의 목적 및 절차를 설명하였고, 연구 참여 동의를 한 대상자들에게 실험을 진행하였다. 연구 대상자는 주관적 이명을 3개월 이상 경험한 건청인과 난청인 모두 포함하였고, 건청인의 경우, 양이 모두 순음청력검사(pure tone audiometry, PTA)^a)상 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz에서 양 귀의 평균 역치 25 dB HL 이하로 확인된 자로 선정하였고, 난청인의 경우, 검사상 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz에서 양 귀의 평균 역치 25 dB 이상 40 dB 이하로 확인된 자로 선정하였다. 또한, 고막 운동성 검사(tympanogram)^b)에서 A type 정상으로 확인된 자로 선정하였다.

그 외, 선정 기준에 해당하지 않는 자나 의사소통의 어려움 및 기기를 다루기 어려워하는 등 협조가 어려운 자는 연구 대상자 선정에서 제외하였다. 이러한 과정을 통해 연구 대상자는 총 34명을 선정하였다. 이들 중 17명은 audio only (AO) 군에, 17명은 audio visual (AV)군에 무작위 배정되었다.

연구 대상자 수에 대한 객관적 산출을 위해 G*Power 3.1.9 프로그램을 이용하여 표본 수를 산출하였다. 연구의 주요 분석(전후 비교)인 paired-t-test에 대하여 유의 수준(α)=0.05, 중간 효과 크기(dz)=0.5, 검정력(1-β)=0.8의 조건에서 표본 크기를 계산하면 n=27이 산출되며, 탈락률 20%를 고려하여 총 34명을 선정하였다. 선행연구 결과와 연구 목적 및 검증할 가설에 부합하여 연구 대상자 수를 결정하였다. 성균관대학교 기관 심의 위원회는 본 연구를 승인하였으며(IRB File no. 2024-02-056) 본 연구는 승인된 지침에 따라 수행되었다.

연구 절차

본 연구의 선정 기준에 부합한 대상자들은 무작위 배정을 통해 AO군과 AV군으로 나누었다. AO군의 경우, 시각 자극 노출없는 환경에서 소리만 재생되고, AV군의 경우, 소리 자극과 시각 자극을 모두 활용할 수 있는 환경에서 재생되었다. 무작위 배정을 통해 그룹이 선정되어 임상시험에 참여하게 되면 대상자는 총 4주(8번) 병원에 방문하게 된다.

1주차 방문 시 시험 전 검사 실시 후 무작위 배정을 통해 참여 그룹을 정한 후 HMD 기기 착용 후 자연 사운드스케이프 체험을 진행하였다. 자연 사운드스케이프 체험을 하면서 체험 전과 후의 생리학적 변화를 보기 위해 체험 전 Samsung의 웨어러블 기기 착용 후 시험을 진행하였다. 심박수 측정의 경우 Samsung의 웨어러블 기기의 광학 센서를 사용하여 측정한다. 이 센서는 light emitting diode (LED; 발광 다이오드)를 통해 피부 아래 혈관에서의 혈액 흐름 변화를 감지한다. 심장이 박동할 때마다 혈액이 혈관을 통해 흐르며 이로 인해 피부의 색깔이 변화되는데, 이러한 피부 색깔의 변화를 광학 센서를 통해 측정하여 심박수를 계산한다. 혈압 측정의 경우, 일반적인 수동 혈압계에서 사용되는 원리와 유사한 알고리즘을 사용하는데 주로 심박수를 기반으로 혈압을 간접적으로 추정하는 방식이다. Samsung의 웨어러블 기기는 기계 학습 알고리즘을 통해 심박수와 관련된 데이터로부터 혈압을 예측하여 계산한다. 2, 3주차는 1주차 시험 과정과 동일하게 진행되었고, 4주차에는 기존 시험 방식과 동일하게 진행 후 실험 전후의 이명 회복 효과를 보기 위해 Table 1과 같이 검사를 진행하였다. 본 연구의 모든 참가자는 follow-up시 이명 증상이 사라진 사례는 없었으며 이는 연구 기간 동안 모든 대상자가 이명을 경험하였다. 다만, 참가자들의 이명 강도는 유의미하게 감소하는 경향을 보였으며 연구는 예정대로 4주차까지 진행되었다.

연구 장비

본 연구에서 제작한 자연 사운드스케이프 콘텐츠를 활용하여 이명 회복 효과를 검증하기 위해 이명 환자를 대상으로 실험을 진행하였다. 연구 대상자들의 청력검사에는 연간 보정을 진행한 청력검사기(AD629, Interacoustics)와 헤드폰(TDH-39P, Telephonics Corporation)을 사용하였다. 실험은 10평 내외의 청력검사 부스에서 시행하였으며, 실험 장소의 소음을 1분간 측정하였을 때(sound level meter, TES52A, TES Electrical Electronic Corp.) 50 dB LAeq 이하였다. 자연 사운드스케이프 영상과 음원 재생은 메타퀘스트 사의 head mounted display (HMD) 기기를 통해 제공되었고, 음원 크기는 most comfortable loudness level 수준에서 제공되었다.

통계 분석

통계 분석은 SPSS Statistics (IBM Corp.) 소프트웨어를 이용하여 결과를 분석하였다. AO군과 AV군에 속한 연구 대상자들의 heart rate variability (HRV), BDI, THQ 지표가 실험 실행하기 사전과 사후에 따라 어떻게 다르게 나타났는지 확인하기 위해 변인별 기술 통계 결과를 도출하고, 사전과 사후에 따른 평균의 통계적 차이를 대응표본 t검정(paired sample t-test)을 통해 측정하였고, 그 결과는 Table 2와 같다.

결 과

HRV는 사전평균(mean [M]=81.47, standard deviation [SD]=10.42)과 사후평균(M= 72.03, SD=7.64) 간의 차이가 통계적으로 유의했다(p＜0.001). AV군의 경우 사전평균(M= 82.12, SD=9.23)과 사후평균(M=72.88, SD=8.20)의 차이가 통계적으로 유의했으며(p＜0.001), AO군의 경우 사전평균(M=80.82, SD=11.74)과 사후평균(M=71.18, SD=7.19)의 차이가 통계적으로 유의했다(p＜0.001).

BDI는 사전평균(M=13.62, SD=7.16)과 사후평균(M=6.59, SD=2.46) 간의 차이가 통계적으로 유의했다(p＜0.001). AV군의 경우 사전평균(M=18.59, SD=6.64)과 사후평균(M=6.71, SD=2.47)의 차이가 통계적으로 유의했으며(p＜0.001), AO군의 경우 사전평균(M=8.65, SD=3.00)과 사후평균(M=6.47, SD=2.53)의 차이가 통계적으로 유의했다(p＜0.001).

THQ는 사전평균(M=48.57, SD=10.15)과 사후평균(M=39.81, SD=10.40) 간의 차이가 통계적으로 유의했다(p＜0.001). AV군의 경우 사전평균(M=48.08, SD=10.57)과 사후평균(M=33.46, SD=7.33)의 차이가 통계적으로 유의했으며(p＜0.001), AO군의 경우 사전평균(M=49.06, SD=10.00)과 사후평균(M=46.17, SD=9.15)의 차이가 통계적으로 유의했다(p＜0.001).

AV군과 AO군 간의 HRV, BDI, THQ에 대해 사전점수를 공변인으로 통제한 공분산분석을 실시하였다. 실험 실시 전후 HRV, BDI, THQ에 대한 AV군과 AO군 간의 평균과 표준편차, 공변인에 의해 조정된 평균을 영역별로 살펴보면 Table 3에 제시한 바와 같다.

가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험이 이명 회복에 미치는 효과가 AV군과 AO군 간에 유의미한 차이가 있는지 살펴보기 위해 사전검사 점수를 공변인으로 하여 공분산분석을 진행한 결과는 Table 4와 같다.

HRV의 경우, AV군과 AO군 간의 사후검사 점수의 차이가 유의미한지를 알아보기 위해 사전검사 점수를 공변인으로 하여 분석한 결과 유의미한 차이가 나타나지 않았다(SS=10.618, F=0.281, p＞0.05). 이는 실험 이후 AV군과 AO군의 HRV 변화 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없음을 보여준다. BDI의 경우, AV군과 AO군 간의 사후검사 점수의 차이가 유의미한지를 알아보기 위해 사전검사 점수를 공변인으로 하여 분석한 결과 유의미한 차이가 나타났다(SS=44.754, F=14.429, p＜0.001). 이는 실험 후 AV군의 BDI 변화가 AO군의 변화에 비해 통계적으로 유의미한 차이가 있음을 보여준다. AV군(M=4.97, SE=0.52)이 AO군(M=8.21, SE=0.52)보다 더 낮게 나타났다. THQ의 경우 AV군과 AO군 간의 사후검사 점수의 차이가 유의미한지를 알아보기 위해 사전검사 점수를 공변인으로 하여 분석한 결과 유의미한 차이가 나타났다(SS=1211.508, F=166.698, p＜0.001). 이는 실험 이후 AV군의 THQ 변화가 AO군의 변화에 비해 통계적으로 유의미한 차이가 있음을 보여준다. AV군(M=33.84, SE=0.65)이 AO군(M=45.79, SE=0.65)보다 더 낮게 나타났다.

고 찰

본 연구는 가상현실 기반 자연 사운드스케이프 체험이 이명 환자들의 HRV, BDI, THQ 지표에 미치는 영향을 분석하였다. 연구 결과, AV군에서 BDI와 THQ 지표가 유의미하게 개선되었으며, 이는 가상 현실을 통한 자연 사운드스케이프 체험이 이명 완화에 긍정적인 효과를 줄 수 있음을 시사한다. 특히, 심리적 안정과 관련된 BDI와 THQ에서 AV군이 AO군에 비해 유의미한 변화를 보인 것은 이러한 가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험이 이명으로 인한 심리적 스트레스를 줄이는 데 효과적일 수 있음을 나타낸다.

반면, HRV 지표에서 AV군과 AO군 간에 유의미한 차이가 나타나지 않은 점은 가상현실 기반 자연 사운드스케이프 체험이 자율신경계에 미치는 영향이 제한적일 수 있음을 암시한다. 이러한 결과는 가상현실 기반 치료의 효과를 평가하는 데 있어서 다양한 생리적 지표를 추가로 고려해야 할 필요성을 제기한다.

본 연구의 한계점으로는 상대적으로 적은 표본의 크기와 단기간의 실험 기간이 있으며 이러한 점들은 연구 결과의 일반화에 제한이 될 수 있다.

따라서 향후 연구에서는 더 큰 표본 크기와 장기적인 관찰을 통해 가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험의 장기적인 효과를 검증할 필요가 있다. 종합적으로, 본 연구는 가상현실 기반의 자연 사운드스케이프 체험이 이명 환자들에게 유의미한 긍정적인 효과를 줄 수 있음을 제시하였고, 이명 치료에 있어서 새로운 접근법을 모색하는 데 기여할 수 있을 것이다.

결론적으로, 사운드스케이프는 이명 치료에서 보조적인 역할을 수행할 수 있으며, 기존 치료법과 병행할 때 환자의 스트레스를 효과적으로 줄여 이명 증상의 개선에 기여할 수 있다. 그러나, 이러한 긍정적인 면을 더욱 명확히 입증하기 위해서는 향후 연구에서 추가적인 임상 연구와 기술 개발이 필요하다.

Notes

a)순음청력검사(pure tone audiometry, PTA): 청력 수준을 평가하기 위해 순음을 사용하여 특정 주파수에서 소리를 들려주고, 피검자가 들을 수 있는 가장 작은 소리(최소 가청 역치)를 측정하는 검사

b)고막운동성검사(tympanogram): 중이(귀 안쪽)상태를 평가하기 위해 고막의 움직임을 측정하는 검사

Acknowledgments

I would like to sincerely thank Professor Il-Jun Moon of the Department of Otolaryngology at Samsung Medical Center for making this research possible. I also extend my deep gratitude to all the participants who contributed to this study.

Author contributions

Conceptualization: Jaein Lee, Il Joon Moon. Data curation: Jaein Lee. Formal analysis: Jaein Lee. Funding acquisition: Jaein Lee. Investigation: Jaein Lee. Methodology: Jaein Lee, Il Joon Moon. Project administration: Jaein Lee. Resources: Jaein Lee. Software: Jaein Lee. Supervision: Il Joon Moon. Validation: Jaein Lee, Il Joon Moon. Visualization: Jaein Lee. Writing—original draft: Jaein Lee. Writing—review & editing: Jaein Lee, Il Joon Moon.

Fig. 1.

Natural soundscape 3D contents.

Table 1.

Experimental procedures

Category	Item	Content	Device wearing	Duration	Week 1	Week 2, week 3	Week 4
Basic examination	Pure tone audiometry	Eligibility verification	O	10’	O	X	O
	Tympanometry	Middle ear function assessment	O	10’	O	X	O
	Tinnitogram	Tinnitus assessment	O	10’	O	X	O
Main examination	Tinnitus hanicap questionnaire	Social, physical, and emotional assessment	X	5’	O	X	O
	Beck Depression Inventory	Depression symptom assessment	X	5’	O	X	O
	Heart rate variability test	Three measurements (start/mid/end)	O	15’	O	O	O
Study examination	User manual	Instructions for using the VR device	O	5’	O	O	O
	VR scene	Audio only group	O	15’	O	O	O
	VR scene	Audio visual group	O	15’	O	O	O
Duration					1 hr	40 min	1 hr

Table 2.

Mean differences between pre- and post-treatment HRV, BDI, and THQ

Category	Group	Pre	Post	p
Category	Group	M±SD	M±SD	p
HRV	Total (n=34)	81.47±10.42	72.03±7.64	＜0.001
	AV (n=17)	82.12±9.23	72.88±8.20	＜0.001
	AO (n=17)	80.82±11.74	71.18±7.19	＜0.001
BDI	Total (n=34)	13.62±7.16	6.59±2.46	＜0.001
	AV (n=17)	18.59±6.64	6.71±2.47	＜0.001
	AO (n=17)	8.65±3.00	6.47±2.53	＜0.001
THQ	Total (n=34)	48.57±10.15	39.81±10.40	＜0.001
	AV (n=17)	48.08±10.57	33.46±7.33	＜0.001
	AO (n=17)	49.06±10.00	46.17±9.15	＜0.001

HRV, heart rate variability; BDI, Beck Depression Inventory; THQ, tinnitus handicap questionnaire; AV, audio visual; AO, audio only; M, mean; SD, standard deviation

Table 3.

Pre- and post-treatment mean scores and adjusted mean scores for HRV, BDI, and THQ

Category	Group	Pre		Post
Category	Group	M	SD	M	M (adjusted)	SE
HRV	AV (n=17)	82.12	9.23	72.88	72.59	1.49
HRV	AO (n=17)	80.82	11.74	71.18	71.47	1.49
BDI	AV (n=17)	18.59	6.64	6.71	4.97	0.52
BDI	AO (n=17)	8.65	3.00	6.47	8.21	0.52
THQ	AV (n=17)	48.08	10.57	33.46	33.84	0.65
THQ	AO (n=17)	49.06	10.00	46.17	45.79	0.65

HRV, heart rate variability; BDI, Beck Depression Inventory; THQ, tinnitus handicap questionnaire; AV, audio visual; AO, audio only; M, mean; SD, standard deviation; SE, standard error

Table 4.

Analysis of covariance to compare the post-treatment scores for HRV, BDI, and THQ between the AO and AV groups

Dependent variable	Source of variation	Sum of squares	Degrees of freedom	Mean square	F	p
HRV	Covariate	731.649	1	731.649	19.376	＜0.001
	Group	10.618	1	10.618	0.281	0.600
	Error	1170.586	31	37.761
BDI	Covariate	103.611	1	103.611	33.404	＜0.001
	Group	44.754	1	44.754	14.429	＜0.001
	Error	96.154	31	3.102
THQ	Covariate	1975.630	1	1975.630	271.838	＜0.001
	Group	1211.508	1	1211.508	166.698	＜0.001
	Error	225.298	31	7.268

HRV, heart rate variability; BDI, Beck Depression Inventory; THQ, tinnitus handicap questionnaire; AO, audio only; AV, audio visual

REFERENCES

1. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, Rosenfeld RM, Chandrasekhar SS, Cunningham ER Jr, et al. Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151(2 Suppl):S1-40.

2. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol 2000;11(3):162-77.

3. Eggermont JJ, Roberts LE. The neuroscience of tinnitus. Trends Neurosci 2004;27(11):676-82.

4. Langguth B, Kreuzer PM, Kleinjung T, De Ridder D. Tinnitus: causes and clinical management. Lancet Neurol 2013;12(9):920-30.

5. Milgram P, Kishino F. A taxonomy of mixed reality visual displays. IEICE Trans Inf Syst 1994;E77-D(12):1321-9.

6. Milgram P, Colquhoun H. A taxonomy of real and virtual world display integration. In: Ohta Y, Tamura H, editors. Mixed reality: merging real and virtual worlds. 1st ed. Berlin: Springer;1999. p.1-26.

7. Liao WL, Tsai FJ. Personalized medicine: a paradigm shift in healthcare. BioMed 2013;3(2):66-72.

8. Joergensen ML, Hyvärinen P, Caporali S, Dau T. The short and long-term effect of sound therapy on visual attention in chronic tinnitus patients. Audiol Res 2022;12(5):493-507.