Address for correspondence : Soon Yuhl Nam, MD, Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 86 Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
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서     론

   이하선관 손상은 그 빈도는 드물지만 안면부의 열상(laceration), 자상(stab injury), 둔상(blunt injury) 등의 외상에 의하여 발생할 수 있으며, 간과할 경우 이하선 누공(parotid fistula), 타액류(sialocele) 등의 합병증을 일으킬 수 있다. 따라서 안면부의 외상 환자에서 이하선관 손상 여부를 의심하고 파악하여 이를 조기에 치료하는 것이 중요하다.¹⁾ 이하선관 손상의 수술적 치료는 크게 3가지 방법이 있을 수 있다. 첫째, 미세수술적 문합을 이용한 일차 봉합법으로 가능한 경우 가장 우선의 치료로 추천되고 있고, 둘째, 구강내 누공을 통하여 타액 흐름을 전환하는 방법, 마지막으로 이하선관 근위부를 결찰하고, 압박 드레싱 및 타액분비억제제(antisialogue)를 사용하는 침샘 억제 방법이 있다.^1,2,3) 저자들은 안면부 외상 환자 3명에서 이하선관 손상을 진단하고 수술적 교정으로 성공적으로 치료하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하려 한다.

증     례

증  례 1
   24세 남자가 내원 7시간 전 깨진 유리병으로 우측 안면부에 열상을 입어 타원 응급실로 내원하였으며 경부 전산화단층촬영상 우측 이하선 실질 및 교근의 손상이 관찰되었고(Fig. 1A), 우측 협점막의 이하선관 개구부에 생리식염수 주입시 열상부로 유출되는 소견이 관찰되어 우측 이하선관 손상을 의심하여 이에 대한 치료 위하여 본원 응급실로 전원되었다. 이학적 소견상 안면 마비는 없었고 우측 안면부에 길이가 각각 약 15 cm 및 8 cm의 이하선 및 교근(masseter)의 손상이 관찰되는 두개의 열상이 있었다(Fig. 1B). 응급 수술이 시행되었으며 외상부위에 3개의 유리조각이 관찰되어 제거하였다. 술 중 안면신경 보호를 위하여 신경감시기(NIM 2.0, Medtronic^®, Minnesota, USA) 사용하에 수술이 진행되었다. 우측 이하선관의 개구부위를 통하여 생리식염수를 주사하여 이하선관 절단부의 원위부 및 근위부를 찾았다. 구강내 이하선관 개구부를 통하여 18 게이지 silicone 스텐트를 이하선관 절단부의 원위부를 거쳐 근위부로 삽입하였다(Fig. 1C). 성형외과와 협의수술을 통해 현미경하에 단단문합술(end to end anastomosis)를 시행하였다(Fig. 1D). 열상부위는 일차봉합(primary repair)하였으며 압박 드레싱을 한 후에 수술을 종료하였다. 수술 후 안면마비는 없었으며, antisialogue 및 항생제를 사용하면서 수술 후 10일째까지 압박 드레싱을 유지하였으며 수술 후 2주째 silicone 스텐트를 구강을 통해 제거 후 퇴원하였다. 외래 통한 경과 관찰상 현재까지 이하선부 종창 및 통증은 없었으며 이하선부 압박 시 협부점막의 이하선관 개구부로 타액 유출이 확인되어 이하선관의 개방성이 유지되는 상태이며 합병증 없이 6개월째 외래 경과관찰 중에 있다.

증  례 2
   41세 남자가 내원 7시간 전 깨진 유리병으로 좌측 안면부의 열상을 입고 내원하였다(Fig. 2). 이학적 소견상 교근이 노출된 길이 약 5 cm의 열상과 약 6 cm 길이의 이하선 실질이 노출된 열상이 관찰되었고 출혈이 지속되는 상태였다. 좌측 안륜부(oculi) 및 구륜부(oris)의 각각 House-Brackmann 등급 IV의 안면마비 소견이 관찰되었다. 경부 전산화단층촬영상 좌측 협부의 연부조직 종창과 열상이 관찰되며 이하선의 혈종 소견이 관찰되었다. 응급 수술이 시행되었고 안면신경감시기 사용하에 수술을 진행하였다. 안면횡동맥 또는 그 가지로 보이는 혈관에서 출혈 소견이 관찰되어 결찰하였다. 좌측 구강점막의 이하선관 개구부를 통하여 silicone 스텐트를 삽입하여 이하선관 원위부의 절단부위를 찾은 후 근위부를 찾아 스텐트로 연결하였다. 협부 분지(buccal branch)로 추정되는 안면신경의 절단 소견이 보여 성형외과와 협의수술을 통해 현미경 하에서 안면신경과 이하선관의 단단 문합술을 시행하였으며 열상부위 봉합 후 수술을 종료하였다. 퇴원후 외래 경과관찰중 silicone 스텐트는 수술 후 18일째 자연 발관 되었다. 수술 후 외래를 통하여 5개월까지 경과관찰하였고 이학적 검사상 이하선관의 개방성이 유지되는 상태이며 안면신경 마비는 House-Brackmann 등급 III의 호전양상을 보이고 있다.

증  례 3
   21세 남자가 내원 4시간 전 깨진 유리병으로 좌측 안면부 열상을 입어 타원 응급실 내원하였으며 좌측 이하선부 손상 의심하에 본원 전원되었다. 내원 당시 좌측 안면부에 수직으로 이어지는 약 7 cm 가량의 근육과 이하선 실질이 노출되어 있는 열상이 관찰되었다(Fig. 3A). 안면마비는 관찰되지 않았고 구강점막을 통하여 좌측 이하선관 입구에 methylene blue를 주입하였으나 열상부로의 노출 소견은 없었다. 경부 전산화단층촬영 소견상 저명한 이하선 손상 및 주요 혈관 손상의 소견이 없어 일차 봉합하여 퇴실조치하였다. 수술 후 2일째 외래를 방문하였으며 환자가 식사시 좌측 봉합부에서 장액성 분비물을 호소하였으며 이학적 소견상 좌측 이하선 압박시 장액성 분비물의 유출 소견이 보여 좌측 이하선관 손상 의심하에 입원하여 타액선조영술을 시행하였다(Fig. 3B). 조영술 소견상 좌측 이하선의 하방 분지에서 조영제 유출 소견이 보였으며 익일 전신 마취하에 창상 탐색(wound exploration)을 시행하였고 안면신경감시기 사용하에 수술이 진행되었다. 이하선관의 상분지와 하분지가 만나기 직전 부위에서 상분지의 손상은 보이지 않았으나 하분지의 결손 및 단절이 관찰되었고 탐촉자를 통하여 내강을 확인하여 절단된 하분지의 원위부와 근위부를 결찰하였다(Fig. 3C). 열상부를 봉합하고 압박 드레싱을 시행한 후에 수술을 종료하였다. 퇴원 후 식사 시 좌측 이하선 부위의 종창을 호소하였으나 경과관찰 도중 증상 호전되었고 좌측 이하선부 압박시 타액 흐름을 확인하였으며 합병증 없이 수술후 5개월까지 경과관찰을 시행하였다.

고     찰

   모든 협부 열상의 경우에 이하선 및 이하선관, 안면신경, 안면횡동맥 등의 손상 여부를 확인하기 위한 세심한 검사가 필수적이다. 이주(tragus)로부터 상순(upper lip)의 수직 중간부위를 잇는 선을 그으면 대략 이하선관의 주행과 일치하게 되며 이 경로를 침범하는 손상을 입은 경부 손상 환자에서는 이하선관의 손상을 반드시 의심해 보아야 한다. 특히 이하선관은 이하선에서 나와서 교근의 바깥쪽으로 주행하게 되어 교근 부위의 안면 외상시 이하선관의 손상이 쉽게 발생할 수 있다.¹⁾ 또한 이하선관과 안면신경의 협부 분지 및 안면횡동맥은 서로 근거리에서 주행하므로 각각의 구조물 손상시 추가적인 손상이 있는지 확인하는 것도 중요하다. 만약 이하선관의 손상을 간과하고 치료시기가 늦어지거나 적절한 치료가 시행되지 않으면 이하선 누공, 타액류 등의 합병증이 발생하여 치료의 어려움을 겪을 수 있다.
   이하선관의 손상에 대한 치료로써 일부 저자들은 보존적 요법을 시도하여 수술적인 치료 없이도 호전되었음을 보고하고 있으나⁴⁾ 한편으로는 반수 이상에서 합병증이 발생하였고 수주 이상의 치료기간이 필요했음을 보고하고 있다. 따라서 많은 저자들은 가능한 경우 빠른, 특히 24시간 이내의 수술적 교정을 권하고 있다.^1,2,3) Van Sickles은 이하선관 손상을 위치에 따라 각각 A, B, C로 분류하였으며²⁾ A는 교근의 후연에서 근위부, B는 교근 부위, C는 교근의 전방부를 말하며 B 부위의 손상이 이하선관의 일차 문합술에 가장 적합하다고 하였으나 만약 가능하면 모든 경우에 현미경하 일차 문합술을 추천하고 있다. 또한 보존적 치료에 실패하였거나 치료가 지연된 경우라도 가능하면 일차 문합술을 시도하고 만약에 불가능하다면 근위부의 결찰을 시도할 것을 권하고 있다. 본 증례 중 증례 1과 2의 경우 상기 분류법에 따라 B 부위의 열상에서 이하선관의 절단이 관찰되었고 두 경우 모두 성공적으로 문합술을 시행하였다. 증례 3의 경우 A 부위의 손상에 의한 이하선관의 절단이 관찰되었었고 이하선관의 박리는 잘 시행되었으나 결손부가 하분지에 국한되어 있고 상분지는 손상 없이 연결상태가 양호하여 하분지의 절단부만을 결찰하였다. 이하선관 절단부의 원위부를 찾는 방법으로 구강내 이하선관 입구에 silicone 스텐트 또는 폴리에틸렌 카테터를 이용한 방법이 있으며 본 증례에서는 실리콘 스텐트를 이용하여 이를 통하여 생리식염수를 주입함으로써 용이하게 절단부의 원위부를 찾을 수 있었다. 하지만 수술시 methylele blue는 사용하지 않았으며 이를 사용할 경우 수술시야를 착색시켜 수술을 어렵게 만들 수 있는 우려가 있었기 때문이다. 
   Silicone 스텐트를 수술 후 얼마간 유지해야 하는가에 대해서는 아직 이견이 있으나,^1,2) 본 증례에서는 자연 발관된 1예를 제외하고 모두 술 후 2주째 발관하였는데 모두 만족스럽게 이하선관의 개방성을 유지할 수 있었다. 
   악안면 손상 환자를 평가함에 있어 전산화단층촬영이 대부분 시행되며 이를 이하선 실질의 손상 여부 판단에 이용될 수는 있으나 이하선관 손상의 진단에는 미흡할 수 있으며 자기공명영상 역시 제한적일 수 있어 세심한 이학적 검사가 필수적이다. 이때 이하선관에 대한 침샘조영술은 특히 진단이 늦어진 경우에 좋은 진단 방법이 될 수 있다. 이하선관을 형성하는 분지 형태는 다양하며 Richards 등⁵⁾에 의하면 분지 형태와 그 빈도가 단일 31.0%, 이분지 48.3%, 세분지 6.9%, 다분지 6.9%, 두개 분지가 이하선 밖에서 만나는 경우 6.9%의 5가지로 나뉠 수 있으며 증례 3의 경우 이 중 가장 많은 빈도를 차지하는 이분지 형태임을 알 수 있었다. 따라서 침샘조영술은 이하선관의 손상 여부 뿐만 아니라 수술 전에 이하선관의 분지 형태 및 손상부 위치 파악에도 좋은 정보를 제공할 수 있다.^1,3,6,7) 
   본 연구에서도 증례 3에서 초기에 진단되지 못한 이하선 손상을 침샘조영술을 시행하여 이하선관 손상 여부, 분지 형태 및 손상 위치를 술전에 예측할 수 있어 이를 적절하게 처치할 수 있었다.
   이하선관 손상은 흔하지 않고 다발성 외상과 동반될 수 있어 이를 간과할 수 있으나 본 증례에서 이하선관 손상을 적절히 진단하였고 문헌상의 여러 저자들의 경험에 근거하여 적절한 치료를 시행하여 좋은 결과를 보여주었다. 따라서 이하선관 손상 시 수술적 교정은 그 손상을 빨리 인지한 경우에 우선적인 치료가 될 수 있고 만약 간과되어 수일간 경과되었다 할지라도 적절한 치료가 될 수 있다고 생각된다.

1. Steinberg MJ, Herrera AF. Management of parotid duct injuries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99(2):136-41.

2. Van Sickels JE. Parotid duct injuries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52(4):364-7.

3. Van Sickels JE. Management of parotid gland and duct injuries. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009;21(2):243-6.

4. Lewis G, Knottenbelt JD. Parotid duct injury: is immediate surgical repair necessary? Injury 1991;22(5):407-9.

5. Richards AT, Digges N, Norton NS, Quinn TH, Say P, Galer C, et al. Surgical anatomy of the parotid duct with emphasis on the major tributaries forming the duct and the relationship of the facial nerve to the duct. Clin Anat 2004;17(6):463-7.

6. Akinbami BO. Traumatic disease of parotid gland and sequalae. Review of literature and case reports. Niger J Clin Pract 2009;12(2):212-5.

7. Smith OD, McFerran DJ, Antoun N. Blunt trauma to the parotid gland. Emerg Med J 2001;18(5):402-3.