Address for correspondence : Seung Ju Lee, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Eulji University, 280-1 Hagye-dong, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea
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서     론

   아데노이드 절제술은 이비인후과에서 가장 많이 시행하는 수술 중 하나이다. 아데노이드의 비대로 인해 비인두가 좁아지고 상기도가 폐쇄되어 주로 2세에서 6세 사이의 소아에서 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증이 발생할 수 있으며,¹⁾ 이것이 최근 아데노이드 절제술을 시행하는 가장 중요한 이유가 되고 있다. 따라서 수술 전에 아데노이드의 크기, 아데노이드와 후비공과의 관계, 비인두의 폐쇄 정도를 정확하게 판단하여 수술 후 예후를 예측하고 나아가 불필요한 수술을 피하는 것이 무엇보다도 중요하다.
   아데노이드 비대증이 의심되는 경우 환자의 병력과 증상을 근거로 임상적으로 상기도의 폐쇄를 진단하려 하는 경향이 있다.^1,2,3) 하지만 많은 연구자들이 간단하고 객관적이며 믿을 수 있는 진단 방법을 개발하기 위하여 노력해 왔는데 우선 두개 측면촬영(lateral skull film)이 아데노이드의 비대를 평가하는 방법으로 광범위하게 쓰여 왔다.^4,5,6) 하지만 촬영 중 연구개의 움직임으로 인하여 두개 측면촬영의 진단적 가치가 불충분한 경우가 있다.^1,7) 또한 촬영된 영상을 바탕으로 아데노이드의 크기를 계측하기 위한 여러 가지 방법들이 수십 년 전부터 제시되고 있으나 어떤 방법이 가장 나은 방법인지에 대해서 아직까지도 일치된 견해가 없다.^3,4,5,8) 
   비디오 투시법(video fluoroscopy)은 구개인두부전증 등에서 연구개의 움직임을 평가하기 위해 사용되어 왔다. 이 방법을 응용하여 바륨을 비강에 떨어뜨린 후 투시법을 사용하면 연구개의 위치와 아데노이드의 윤곽을 정확히 파악할 수 있으므로 두개 측면촬영의 한계를 극복하고 아데노이드의 크기와 기도의 상태를 적절히 평가할 수 있을 것으로 기대된다.⁹⁾ 하지만 아직까지 아데노이드의 크기를 평가하기 위하여 이 방법을 사용한 연구는 많지 않다. 
   광학 기술의 발달로 강직형(rigid) 또는 굴곡형(flexible) 내시경을 사용하여 부분마취 하에 비강과 후비공을 관찰할 수 있게 됨으로써, 소아에서 방사선에 노출되지 않고 상기도의 폐쇄를 진단하기가 용이해졌다.^3,6,10,11) 비인강내시경검사는 침습적인 면이 있고 특수한 기계를 필요로 하지만, 구강 호흡으로 인하여 연구개가 뒤쪽으로 돌출되거나 위쪽으로 상승하여 비인강이 작아 보이고 아데노이드의 크기가 과대평가되는 것을 피할 수 있어 가장 정확한 검사 방법이 될 가능성이 있다. 또한 아직 연구자들의 의견이 일치되지는 않았지만 아데노이드의 비대를 판정하는 표준화된 기준을 사용한다면 상기도의 폐쇄를 쉽고 정확하며 객관적으로 진단할 수 있을 것이다.^{1,7,10,11,12,13)} 
   본 연구에서 저자들은 아데노이드의 비대를 평가할 수 있는 방법들 사이의 연관성을 살펴보고 가장 객관적인 방법을 찾고자 하였다. 아데노이드 절제술을 시행하는 근거가 되는 아데노이드의 크기를 정확하게 판단하기 위하여, 우선 두개 측면촬영을 시행한 후 기존의 Fujioka 등⁴⁾의 방법과 Cohen과 Konak⁵⁾의 방법을 사용하여, 또 비디오 투시법을 시행한 후 역시 Cohen과 Konak의 방법을 사용하여 아데노이드의 크기를 계측하고자 하였다. 또한 비인강내시경검사를 이용하여 얻은 영상을 바탕으로 후비공을 폐쇄하고 있는 아데노이드의 높이와 면적을 각각 구하여 아데노이드의 크기를 평가한 후,^10,12) 이 5가지 방법들이 서로 얼마나 연관성을 가지고 있는지 비교해 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2009년 12월부터 2010년 7월까지 상기도 폐쇄로 인한 코골이를 주소로 본원을 방문한 29명의 연속적인 소아 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행하였다. 이 연구는 본원의 임상 시험 윤리위원회의 승인을 받고 모든 환자들의 보호자로부터 동의서를 받은 후 시행되었다. 환자들은 적어도 두 개 이상의 상기도의 폐쇄로 인한 증상을 가지고 있었다. 코골이, 무호흡증, 구강 호흡, 불편한 수면(restless sleep), 집중력 결핍 등의 증상을 환자의 보호자로부터 직접 청취하여 기록하였다. 비중격 편위가 심하거나 알러지성 비염으로 진단 받은 소아는 제외하였다. 
   방사선 튜브에서 100 cm의 거리를 둔 위치에 선 자세에서 입을 다물고 비강으로 자연스럽게 호흡을 하면서 두개 측면촬영을 시행한 후 아데노이드의 크기를 계측하였다. 아데노이드-비인두(adenoid-nasopharynx, A/N) 비는 Fujioka 등⁴⁾의 방법에 따라서 후두골 기저부(basiocciput)에 평행하게 선을 긋고 여기에서 아데노이드가 최대로 튀어나온 부분까지 직각으로 선을 그어 그 길이(A)를 측정하고, 경구개의 후상방에서 접형골과 후두골 기저부의 연골결합(synchondrosis)의 전하부까지 선을 그어 그 길이(N)를 측정한 후 A를 N으로 나누어 구하였다(Fig. 1). 다음은 Cohen과 Konak⁵⁾의 방법에 따라서 돌출된 아데노이드에 의하여 가장 좁아진 부위의 기도의 폭을 그 부위에 해당하는 연구개의 두께로 나누어 기도-연구개(airway-soft palate, A/S) 비를 구하였다(Fig. 2). 
   모든 환자에 대하여 비디오 투시법을 시행하였다. 촬영 전에 액체 바륨 수 방울을 환자의 코 안에 분무하여 바륨이 환자의 연구개와 아데노이드의 표면에 묻어 윤곽이 표시되도록 하였다. 환자에게 편안한 상태의 비강호흡을 할 수 있도록 교육하였다. 방사선 촬영면을 가능한 한 좁게 유지하여 불필요하게 방사선에 노출되는 것을 막고, 두부가 움직이는 것을 최소화한 상태에서 가급적 10초 이내로 촬영하였다. 촬영과 동시에 비디오(Sony, Tokyo, Japan)를 이용하여 영상을 기록하였다. 이후 기록된 영상을 저속으로 보면서 연구개가 가장 자연스러운 상태에 놓인 영상을 선택하여 Cohen과 Konak의 방법에 의하여 아데노이드의 크기를 평가하였다.
   모든 환자에 대하여 비인강내시경검사를 시행하여 아데노이드의 크기와 상기도의 폐쇄 정도를 관찰하였다. 4% 리도카인 용액과 0.1% 에피네프린 용액을 일대일로 섞은 용액으로 적신 솜을 10분 동안 비강에 놓아 두어 국소 마취를 시행한 후 0도 4 mm 강직형 비내시경(Karl Stortz, Tuttlingen, Germany)을 이용하여 비강과 비인강을 관찰하였다. 환자가 구강 호흡을 하는 경우 연구개가 후상방으로 움직이므로 비강 호흡을 하는 안정된 상태에서 후비공이 완전히 관찰되는 영상을 얻었다. 
   이 영상을 디지털 파일로 변환시킨 후 포토샵 컴퓨터 프로그램(Version 7.0, Adobe, San Jose, CA, USA)을 이용하여 컴퓨터에서 분석하였다. 먼저 아데노이드의 높이를 후비공의 높이로 나누어 아데노이드-후비공(adenoid-choana, A/C) 높이비를 구하였다. 또, 아데노이드의 면적을 후비공의 면적으로 나누어 A/C 면적비를 구하였다(Fig. 3). 다섯 가지 방법들 사이의 연관성을 Spearman 상관분석을 통하여 검증하였다. 모든 통계처리는 Windows용 SPSS(version 12.0)를 사용하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 의미가 있는 것으로 판정하였다. 

결     과

   연구에 포함된 29명의 환자 중 남자는 18명 여자는 11명이었다. 환자의 연령은 4세에서 16세까지 분포하였다(평균값: 9.75±3.60; 중간값: 10세). 두개 측면촬영에서 A/N 비는 0.47에서 0.79까지 분포하였으며 평균값은 0.62±0.07이었고, A/S 비는 0.2에서 1.96까지 분포하였으며 평균값은 0.85±0.34였다. A/N 비와 A/S 비 사이에는 상관관계가 없었다. 비디오 투시법에서 얻은 A/S 비는 0.49에서 2.02까지 분포하였으며 평균값은 1.02±0.33이었다. 이 값은 두개 측면촬영에서 얻은 A/S 비와는 상관관계가 있었으나(r=0.58; p=0.01), A/N 비와는 상관관계가 없었다. 비인강내시경검사에서 A/C 높이비는 0.59에서 0.94까지 분포하였으며 평균값은 0.77±0.09였고, A/C 면적비는 0.48에서 0.90까지 분포하였으며 평균값은 0.70±0.10이었다. A/C 높이비와 A/C 면적비는 밀접한 상관관계가 있었다(r=0.92; p<0.001)(Fig. 4). A/N 비와 비디오 투시법의 A/S 비는 A/C 높이비 및 면적비와 전혀 상관관계가 없었으나, 두개 측면촬영의 A/S 비는 A/C 높이비(r=-0.52; p=0.004)(Fig. 5) 및 A/C 면적비(r=-0.55; p=0.002)와 의미 있는 상관관계를 보였다. 

고     찰

   두개 측면촬영은 간편하고 객관적이며 비침습적이어서 아데노이드의 크기를 평가하기 위해 가장 널리 시행되고 있는 검사이다. 아데노이드의 크기를 계측하기 위하여 1979년 Fujioka 등⁴⁾이 제안한 A/N 비는 식별하기 쉬운 골 구조와 아데노이드의 돌출부(convexity)의 음영을 이용하게 되므로 환자의 두개골의 위치에 따른 영향이 적다고 할 수 있다. A/N 비의 진단적인 가치에 대해서는 아직도 논란의 여지가 많다. A/N 비가 환자의 임상 증상과 연관성을 가지며,²⁾ 내시경 검사의 결과와 의미 있는 상관관계을 가지므로 아데노이드의 크기를 정확하게 측정할 수 있는 방법이라는 보고가 있었다.⁶⁾ 하지만 A/N 비는 내시경 소견과 상관관계가 없었다는 보고도 있었는데,³⁾ 내시경 소견을 컴퓨터 프로그램을 이용하여 이전의 연구에서 보다 객관적으로 분석한 본 연구에서도 A/N 비는 내시경 소견 및 A/S 비와 상관관계를 보이지 않아 아데노이드 비대증을 진단하기 위해서 A/N 비를 일률적으로 적용하기는 곤란하다고 생각된다.
   A/S 비는 A/N 비를 구하는 것보다 간단하고 직관적이어서 사용하기가 쉽다는 장점이 있다. Wormald와 Prescott³⁾는 두개 측면촬영 후 아데노이드의 크기를 계측하는 여러 가지 방법 중 A/S 비가 내시경 소견과 가장 잘 연관된다고 하였으며, 본 연구에서도 A/S 비가 내시경 소견에서 구한 A/C 높이비 및 면적비와 상당한 연관성을 보여 마찬가지 결과를 보였다. A/S 비는 아데노이드 자체의 비대 보다는 그로 인해 야기되는 상기도의 협착을 측정하게 되므로 더 생리적이며, 비인강과 아데노이드와의 관계를 잘 반영한다고 생각된다.⁵⁾ 또한 계측 방법이 간단하고 분명하기 때문에 판독자에 따른 차이가 적어 비교적 일치된 결과를 얻을 수 있다는 장점이 있다.¹⁴⁾ 반면에 환자가 비강 호흡을 시행하여 연구개가 안정된 위치에 있을 때 촬영되지 않으면 연구개의 위치에 영향을 받는다는 제한점이 있다.⁷⁾ 하지만 이 점을 고려하여 A/S 비를 주의 깊게 해석한다면 아데노이드의 크기와 상기도를 평가하는 유용한 도구가 될 수 있을 것으로 생각된다. 
   비디오 투시법은 아데노이드와 주위 해부학적 구조물과의 관계를 역동적으로 관찰할 수 있는 방법으로서 두개 측면촬영에서 연구개의 과도한 상승으로 상기도가 좁아 보여서 아데노이드가 과대평가되는 오류를 피할 수 있다는 장점을 가지고 있다고 생각된다.⁹⁾ 두개 측면촬영에 비해 바륨을 코 안에 분무하여야 하는 과정이 있고 10초 정도 촬영하므로 시간이 좀 더 걸리지만 어린 소아에서도 부모의 협조 하에 별다른 어려움 없이 검사가 가능하였다. 본 연구에 포함된 대부분의 환자에서 비디오 투시법을 이용하여 얻은 A/S 비는 두개 측면촬영에서 얻은 값보다 높았으며, Ysunza 등⁹⁾의 연구 결과와는 다르게 내시경 소견과 연관성을 가지지 않았다. 이것은 연구개가 평상시보다 오히려 과도하게 하강하는 시점의 영상을 선택하여 A/S 비를 구한 결과가 아닌가 생각된다. 즉 비디오 투시법을 사용하여 포착된 비인강의 모습이 가장 일상적이고 생리적인 환자의 상태를 반영하는 것이 아닐 수도 있다. 또 Ysunza 등의 연구에서는 비디오 투시법과 내시경 검사의 상관관계를 구체적인 수치가 아니라 주관적으로 1단계에서 4단계로 분류한 등급을 이용하여 구하였으므로 객관성이 떨어진다고 생각된다.^1,9) 따라서 비디오 투시법은 두개 측면촬영의 결과가 명확하지 않거나 내시경검사가 어려운 소아에서 대안이 될 수 있으나, 신중하게 그 결과를 해석해야 하는 검사법이라고 할 수 있다. 
   부비동 내시경 수술의 발달과 함께 강직형 내시경을 이용하여 비강, 비인강 및 아데노이드를 쉽게 관찰할 수 있게 되었다.^10,11,15) 강직형 내시경을 사용하면 굴절성 내시경을 사용하는 것보다 훨씬 선명하고 명확한 영상을 얻을 수 있으므로 본 연구에서는 4 mm 강직형 내시경을 사용하여 연구를 시행하였다. 내시경 검사를 시행하여 얻은 이미지로 아데노이드의 크기를 평가하는 데 있어서 어느 방법이 가장 좋은가에 대해서도 아직 일치된 견해가 없다. 영상을 검사자가 육안으로 주관적으로 판단하는 것은 한계가 있으므로,^9,12,16) 내시경검사를 통해 얻은 영상을 인화하거나 컴퓨터를 이용하여 길이나 영역을 측정하는 것이 좀 더 객관적인 결과를 보여줄 수 있을 것이다.^10,15) 비인강의 후벽에서 일차원적으로 측정되는 A/C 높이비는 3차원적인 아데노이드의 크기를 반영하기에는 한계가 있다고 볼 수 있으며, 2차원적인 A/C 면적비을 구해서 비교해 보는 것이 좀 더 근접한 결과를 보여 줄 수 있을 것으로 생각된다.^10,12) 하지만 본 연구에서 A/C 높이비가 면적비와 아주 강한 상관관계를 보인 결과를 볼 때, 영상을 저장하고 전환하는 장치 및 컴퓨터 프로그램을 이용하기 어려운 상황에서는 A/C 높이비도 유용하다고 생각된다. 
   현재 아데노이드 비대증을 진단하는 데 있어서 비인강 내시경검사가 가장 정확한 방법이 될 수 있다.^{3,6,7,11,12,17)} 소아의 경우 통증에 대한 공포심이 한계가 될 수 있지만, 비인강내시경검사는 비교적 안전하고, 객관적이며, 동적으로 비강 내부 및 비인강내의 아데노이드를 잘 관찰할 수 있는 방법이다. 비인강내시경검사의 결과를 기준으로 구한 두개 측면촬영의 민감도와 특이도가 높지 않고, 두 방법 사이에 상관관계가 없다는 연구 결과도 있었으나,⁹⁾ 내시경 검사의 결과가 A/S 비와 높은 상관관계를 보였다는 기존의 연구 결과와 마찬가지로,^3,17) 본 연구에서도 내시경을 이용한 A/C 높이비와 면적비 모두 두개 측면촬영 결과인 A/S 비와 상당한 상관관계를 보였다. 내시경검사는 정면에서 아데노이드를 관찰한 소견이고 A/S 비는 측면에서 상기도를 관찰한 소견이다. 따라서, 서로 의미 있는 연관관계를 가지는 이 소견들이 종합된다면 아데노이드 수술을 결정하는 데 있어서 유용한 지표가 될 수 있을 것으로 생각된다. 

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