교신저자：김정훈, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지  서울대학교 의과대학 분당병원 이비인후과학교실
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서     론

   알레르기 비염은 전 세계 인구의 10~40%가 이환되어 있는 상기도 질환으로 일상생활과 수면, 생산성에 장애를 초래하여 이 질환으로 인한 사회 경제적 비용은 막대하다.¹⁾²⁾ 알레르기 비염은 알레르기 항원의 노출 기간에 따라 계절성, 통년성, 직업성 알레르기 비염 등으로 분류되어 왔다.³⁾ 통년성 알레르기 비염은 주로 집먼지 진드기, 곰팡이, 바퀴벌레, 동물 비듬과 같은 실내 항원에 의해 발생하고, 계절성 알레르기 비염은 주로 꽃가루나 곰팡이와 같은 실외 항원과 관련이 있다. 하지만 치료적인 관점에서 볼 때 기존의 분류에서 통년성과 계절성 알레르기 비염의 증상을 구분하는 것이 쉽지 않다. 일부 계절성 항원이 통년성 알레르기 비염의 증상을 일으키고,⁴⁾ 일부 통년성 항원은 일년 중 어느 특정 기간에 알레르기 비염을 유발하며, 특정 계절에 악화되기도 하며, 최근에는 환자들이 통년성 항원과 계절성 항원 둘 모두에 중복감작된 경우가 흔하다.⁵⁾ 이에 따라 ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) 그룹에 의해 알레르기 비염의 새로운 분류법이 제시되었다(Table 1).¹⁾ 하지만 ARIA에 의한 새로운 분류 기준과 기존의 분류와의 연관성에 대하여는 잘 알려지지 않았다. 그 동안 이 분류의 유용성을 확인하기 위한 역학적 연구가 전 세계적으로 광범위하게 이루어지고 있지만 각각의 지역적인 특성이 존재하고,⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 국내에서는 아직 이 분류의 유용성과 새로운 분류에 따른 환자의 특성에 관한 연구가 전무한 실정이다. 본 연구에서 저자들은 기존의 분류에 의한 알레르기 비염의 유병률과 ARIA 분류 기준에 의한 알레르기 비염의 유병률을 비교하였고, 새로운 분류 기준에 따라 환자들을 간헐성(intermittent) 비염군과 지속성(persistent) 비염군으로 나누어 인구학적인 특성, 동반 질환, 원인 항원, 증상점수 등을 비교하여 새로운 분류법의 유용성을 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2005년 1월부터 2005년 11월까지 재채기, 수양성 비루, 소양증, 비폐쇄 등 알레르기 비염의 증상을 주소로 본원을 방문한 환자 중 피부 단자 검사 또는 MAST(multiple allergosorbent test) 검사에서 양성으로 확인된 알레르기 비염 환자 311명을 대상으로 외래 방문시 작성한 병력, 이학적 검사 기록지와 알레르기 비염 환자 설문지를 전향적으로 분석하였다. 설문지는 ARIA 분류 기준에 맞게 본원에서 고안한 28항목의 설문지를 피부단자 검사 또는 MAST 검사를 시행하기 직전에 환자에게 배포하여 직접 작성하게 하였다.
   알레르기 비염의 진단 기준은 피부단자 검사의 경우 히스타민 대조군에 비해 팽진의 크기가 크거나, MAST 검사상 각각의 항원에 대한 특이 IgE가 0.35 kU/l 이상일 경우로 하였다. 감작된 항원의 종류에 따라 수목, 잡초, 목초 등의 항원과 관련된 환자들을 계절성 알레르기 비염으로, 곰팡이, 동물 비듬, 집먼지 진드기 등의 항원과 관련된 환자들을 통년성 알레르기 비염으로 분류하였다. 비 내시경 또는 비경 소견상 심한 비중격만곡증, 만성 부비동염, 비용의 소견이 있는 경우 본 연구의 대상에서 제외하였다.
   환자들이 작성한 설문지를 토대로 ARIA 분류법에 따라 환자군을 비염 증상이 일주에 4일 이하이거나 1년에 연속적으로 4주 이하인 경우 간헐성 알레르기 비염군으로, 일주에 4일 이상이거나 1년에 연속적으로 4주 이상 증상이 지속되는 경우를 지속성 알레르기 비염으로 분류하였고, 증상의 심한 정도에 따라 환자들을 경증(mild) 군과 중등-중증(moderate-severe)군으로 분류하였다(Table 1). 알레르기 비염의 특징적 증상의 빈도와 심한 정도를 알아보기 위해 4-point verbal descriptor scale(Table 2)을 사용하였고, 각각의 증상에 대해 두 군 사이에서 평균점수 및 총 평균점수를 비교하였다. 또한 증상점수를 이용해서 재채기, 비루를 주 증상으로 하는 환자들을 "sneezers and runners"군으로, 재채기와 비루는 상대적으로 약하지만 지속적인 비폐쇄와 후비루, 농도가 진한 점액성 분비물을 보이는 환자들을 "blockers"군으로, 두 가지 증상의 점수가 같은 경우 "mixed"군으로 분류하여 새로운 분류와의 관련성 여부를 비교하였다. 

통계적 분석
   기존의 분류와 ARIA 분류의 독립성 여부는 카이제곱 독립성 검증을 통하여 확인하였고, 두 군간의 비교는 Mann-Whitney test를 시행하였다. 통계 프로그램으로는 SPSS 프로그램(ver 12.0, SPSS Inc, Chicago, IL)을 사용하여 p값이 0.05이하인 경우를 통계적으로 의미가 있다고 판정하였다.

결     과

   ARIA 분류에 따른 환자들의 분포는 경증 간헐성 알레르기 비염 환자군이 25.7%, 중등-중증 간헐성 알레르기 비염 환자군이 16.7%, 경증 지속성 알레르기 비염 환자군이 16.4%, 중등-중증 지속성 알레르기 비염 환자군이 41.2%로 중등-중증 지속성 알레르기 비염 환자군이 가장 많았다(Table 3).
   계절성 알레르기 비염 환자가 36명, 통년성 알레르기 비염 환자가 275명으로 대부분의 환자가 통년성 알레르기 비염 환자였으며, 두 분류 간의 독립성을 알아보기 위한 카이제곱 독립성 검증에서 유의성이 없었다(p>0.05)(Table 4). 계절성 항원과 통년성 항원 모두에 감작된 환자는 137 명(44%)이었고, 이 중 82명(60%)이 지속성 알레르기 비염이었고 55명(40%)이 간헐성 알레르기 비염 환자였다.
   간헐성 및 지속성 알레르기 비염 환자군 사이에서 나이, 성별, 알레르기 비염의 자가인식 여부, 알레르기 비염 진단 기왕력, 천식증상 자가인식 유무, 천식진단 기왕력, 알레르기 결막염 유무, 호흡기질환 유무, 중이염 기왕력을 비교하였다. 이들 변수 중 알레르기 비염의 자가인식 여부와 알레르기 비염 진단 기왕력만이 지속성 환자군에서 통계적으로 유의하게 높은 빈도를 보였다(Table 5).
   간헐성 및 지속성 알레르기 비염 환자군 사이의 원인 알레르기 항원의 비교에서 두 군 간의 통계적 유의성을 보이는 항원은 없었다(Table 6). 
   알레르기 비염 증상의 비교에서 비소양감의 심한 정도는 지속성 비염에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났으나 기타 증상의 평균점수에서는 통계적 유의성이 없었다(Table 7).
   임상양상에 따라 "Sneezers and Runners"군, "Blockers"군, "Mixed"군을 나누어 간헐성 비염과 지속성 비염을 비교한 결과, "Mixed"군에서 지속성 알레르기 비염의 발현이 통계적으로 의미 있게 높았다(Table 8)(p<0.05).

고     찰

   알레르기 비염은 원인 항원의 노출시간에 따라 계절성, 통년성, 직업성 알레르기 비염으로 분류하였으나,³⁾ WHO(World Health Organization)와 함께 ARIA 그룹은 증상의 빈도와 지속기간 그리고 심한 정도를 포함하는 알레르기 비염의 새로운 분류 기준을 제시하였다.¹⁾ 이 새로운 기준에 따라 분류한 결과 본 연구에서는 중등-중증 지속성 알레르기 비염 환자군이 전체의 41.2%로 가장 많았다. Bousquet 등⁸⁾의 591명 환자를 대상으로 한 기존의 연구에서도 중등-중증 지속성 환자군이 59%로 가장 많아 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 그러나, 114명의 환자를 대상으로 한 Khanna 등⁶⁾의 연구에서는 경증 지속성 알레르기 비염 환자가 34%로 가장 많았고 중등-중증 지속성 알레르기 비염 환자군은 17%로 가장 적어 본 연구와 차이가 있었는데, 이것은 이 연구를 시행한 지역이 인도라는 지역적인 특성이 반영된 때문인 것으로 생각되었다. 증상의 빈도와 지속 기간만을 고려하여 환자들을 분류하였을 때는 본 연구에서 간헐성 알레르기 비염 환자가 42%, 지속성 알레르기 비염 환자가 58%로 지속성 알레르기 비염 환자가 더 많았다. 하지만 Bauchau 등⁹⁾은 간헐성군과 지속성군이 각각 70%와 30%의 구성을 보인다고 보고하였고, Pawanker 등¹⁰⁾은 아시아 9개 국가에서 시행한 연구에서 간헐성군과 지속성군의 비율이 각각 20%와 80%라고 보고하여 지역마다 다른 분포를 보임을 알 수 있었다.
   기존의 분류 방법에 따라 알레르기 항원의 종류에 따라 환자들을 계절성 알레르기 비염과 통년성 알레르기 비염으로 나누어 분포를 살펴보았다. 계절성 항원과 통년성 항원을 같이 가지고 있는 환자들은 통년성 알레르기 비염으로 분류한 결과 통년성 알레르기 비염 환자가 88%로 대부분을 차지하였다. 이것은 대다수의 환자들이 통년성 알레르기 비염 환자이고 다수의 알레르기 항원에 감작되어 있다는 기존의 보고와 일치한다.¹¹⁾¹²⁾ Boulet 등¹³⁾은 천식과 알레르기성 비염 환자에서 실내 항원과 실외 항원에 동시에 감작되어 있는 군에서 아토피 지수가 유의하게 높았으며 피부반응검사에서 팽진의 크기가 한 종류의 항원에만 감작되어 있는 군에 비해 유의하게 크게 측정됨을 보고하여 중복감작이 되어 있는 경우 비교적 심한 증상을 보임을 시사하였다. 본 연구에서는 계절성 항원과 통년성 항원 모두에 감작을 보인 환자는 44%였고, 그 중 60%의 환자가 지속성 알레르기 비염에 해당되는 환자였다.
   기존의 분류와 새로운 분류 사이의 연관성을 보기 위한 카이제곱 독립성 검증은 유의성이 없었는데 이것은 두 분류가 관련성이 없으며 서로 혼용해서 사용할 수 없음을 나타낸다. 저자들의 경우 계절성 항원에 감작된 환자의 50%가 4주 이상의 증상을 보였고, 통년성 항원에 감작된 환자들 중 41%가 짧은 기간만 증상을 나타내 기존의 연구결과와 유사한 결과를 보였다.⁹⁾
   본 연구의 설문에서 대상자들의 알레르기 비염의 자가인식 여부와 알레르기 비염 진단 기왕력이 지속성 알레르기 비염 환자군에서 유의하게 높게 나타났다. 이것은 증상의 지속기간이 길수록 환자들의 불편감이 증가하고 병-의원에 접촉할 기회가 많아짐으로 인해서 알레르기 비염의 진단과 치료의 빈도가 증가하기 때문인 것으로 생각되었다. Bauchau 등⁹⁾의 연구결과도 동일하게 나타났는데 지속성 알레르기 비염의 특성 중의 하나로 생각할 수 있을 것이다.
   지속성 비염군과 간헐성 비염군 사이에 감작된 알레르기 항원의 분포를 비교하였을 때 어느 한쪽에 유의성 있게 높은 분포를 보이는 항원은 없었다. Bauchau 등⁹⁾의 보고에 의하면 수목, 목초 항원은 지속성 비염군에서, 집먼지 진드기의 경우 간헐성 군에서 통계적으로 높은 분포를 보이고 있지만 집먼지 진드기 항원의 경우 계절성 항원과 중복 감작이 흔하므로 이 결과에 의미를 두기는 힘들 것으로 생각된다. 이것은 환자군을 알레르기 항원에 따라 분류할 경우 환자의 증상 기간과 잘 일치하지 않을 수 있고 치료의 방침을 세우는 데도 별로 도움이 되지 않을 수도 있다는 것을 의미한다. 또한 항원의 종류에 따라 분류한 기존 분류법의 문제점의 하나로 생각 할 수 있겠다.
   본 연구에서 지속성 비염군과 간헐성 비염군 사이의 알레르기 비염 증상의 빈도와 심한 정도는 통계적으로 연관성을 찾기 힘들었다. 하지만 총 평균점수는 지속성 비염에서 높게 나타났다. 이것은 지속성 비염군에서 통계적으로 의미 있게 높은 증상점수를 보고한 Bauchau 등⁹⁾의 연구와 유사한 경향을 반영한다고 생각하였다.
   알레르기 비염은 비루, 재채기, 비폐색, 소양증, 후비루 등이 특징인 질환으로 이러한 증상들은 삶의 질에 중대한 영향을 미친다.³⁾¹⁴⁾ 하지만 이런 모든 증상들이 모든 알레르기 비염 환자에게 나타나는 것은 아니다. 1979년 처음으로 Mygind는 통년성 알레르기 비염 환자들을 증상에 따라 수양성 비루와 재채기가 주 증상인 경우 "sneezers", 비폐색과 점액분비가 주 증상인 경우 "blockers"로 분류 하였고, 1994년 다시 "sneezers"군이 "sneezers and runners"군으로 명칭이 변경되었다.¹⁵⁾¹⁶⁾ ARIA workshop은 이러한 분류를 알레르기 비염의 진단과 증상의 심한 정도를 평가하는데 포함시켰고 임상경과에서 중요한 부분이라고 주장하고 있다. 또한 알레르기 비염 환자군에서 "sneezers and runners"군에 해당하는 환자가 더 흔하다고 언급하고 있다.¹⁾ 본 연구에서는 설문지를 분석하는 도중에 두 군의 증상을 같은 정도로 답한 환자들을 "Mixed"군으로 따로 분류하였는데, 환자들의 증상이 분명하게 어느 한쪽으로 나타나지는 않았기 때문에 이러한 분류가 필요하다고 생각하였다. Khanna 등⁶⁾의 연구에 의하면 "Sneezers and Runners"군은 간헐성 비염군에서 더 높게 나타났고, "Blockers"군은 지속성 비염군에서 더 높게 나타나 본 연구와는 조금 다른 양상을 보였는데 본 연구에서 "Mixed"군을 따로 분류한 것과 관련이 있을 것으로 생각된다.
   본 연구에서는 지속성 비염 환자군에서 "Mixed"군에 해당하는 환자가 간헐성 비염보다 높게 나타났는데 이 결과 또한 지속성 비염 환자군의 경우 보다 심한 임상양상을 보인다는 것을 의미한다고 할 수 있다. 
   결과에는 나타내지 않았지만 본 연구에서는 가족력, 후각기능, 흡연력과 함께 환자 대상군의 거주지역이 신도시라는 지역적 특성 때문에 새집증후군과 관련된 질문을 설문지에 포함시켰다. 하지만 간헐성 비염과 지속성 비염 간에 의미 있는 차이나 연관성을 보이지 않았다. 

결     론

   저자들은 ARIA workshop에서 제시한 새로운 분류 방법의 유용성과 각각의 환자군의 특성을 알아보기 위해 본 연구를 계획하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 기존의 알레르기 비염의 분류법과 새로운 분류법 사이에는 통계적인 연관성이 없어 두 분류는 서로 연관지어 혼용되어 사용할 수 없다. 환자의 분류상 중등-중증의 지속성 환자군이 가장 많았으며, 특히 지속성 비염 환자군의 경우 간헐성 비염 환자군과는 다른 특징을 갖는 특징적 환자군 임을 알 수 있었다. 본 연구는 일부 지역에 국한된 연구로서 향후 알레르기 비염의 유병률을 알아보기 위한 전국적인 광범위한 연구가 필요할 것으로 생각된다

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