교신저자：정연훈, 442-791 경기도 수원시 영통구 원천동 산 5  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(031) 219-5263 · 전송：(031) 219-5264 · E-mail：yhc@ajou.ac.kr
*저자 현 소속：가톨릭대학교 대전성모병원

서     론

   돌발성 난청은 급격히 발생하는 청력소실을 특징으로 하는 이비인후과적 응급질환으로서, 증상의 급격한 진행과 이에 동반되는 다른 증상들로 인해 환자가 느끼게 되는 공포가 매우 큰 편이다. 발병률은 10만명당 5~20명으로,¹⁾ 드물지 않게 발생하지만 대부분의 경우에 편측에만 국한되기 때문에 그 결과가 일상생활의 지장을 크게 초래하지는 않는다.²⁾ 하지만 양측에 동시에 난청이 발생하거나 이미 한쪽 귀에 청력장애가 있는 상태에서 또다시 정상 귀에 돌발성 난청이 발생하게 될 경우에는 환자가 느끼는 장애의 정도가 심각하게 된다.³⁾
   지금까지 양측성으로 발생한 돌발성 난청에 관한 문헌보고는 많지 않다. 국내에서는 Moon 등²⁾이 11예의 양측성 돌발성 난청을 보고한 것이 유일하고, 국제적으로는 뇌혈관 경색,⁴⁾ 백혈병⁵⁾ 등 전신질환에 동반되어 발생한 증례 보고들이 있으며, 그 외 Fetterman 등⁶⁾이 14예, Yanagita 등⁷⁾이 10예를 발표하는 등 양측성으로 발생한 돌발성 난청이 전체 돌발성 난청 환자의 0.44~3.4%⁶⁾⁷⁾⁸⁾로 알려져 있다. 양측성 돌발성 난청 역시 편측성과 마찬가지로 정확한 발생원인이 알려져 있지 않으며 바이러스 감염, 혈액순환 장애, 미로막 파열 등의 몇가지 가설들이 제기되어 이들의 연관성에 대한 연구들이 시행되어지고 있다. 단지 편측에 생기는 것과는 달리 양측에 동시에 발생하기 때문에 전신적인 기저질환이나 혈류장애, 감염성 질환 등의 가능성이 편측성보다 높을 것으로 추측될 뿐이다.^6)7)8)9) 본 연구는 양측에 발생한 돌발성 난청의 빈도 및 임상양상을 분석하고 전신질환을 포함한 가능한 발생원인을 추정해보는데 그 목적이 있다.

대상 및 방법

   1994년 6월부터 2003년 2월까지 본원에서 돌발성 난청으로 진단되어 치료를 받은 환자 347명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 환자들을 3군으로 나누어 양측성으로 동시에 발생한 경우(제 Ⅰ 군), 편측이 농인 상태에서 건측에 돌발성 난청이 발생한 경우(제 Ⅱ 군), 편측에만 돌발성 난청이 발생한 경우(제 Ⅲ 군)로 분류하였다. 모든 환자들에서 최초 내원시 순음청력검사를 시행하고, 치료가 종료된 후에 청력검사를 다시 시행하여 각 군 간의 치료 전후의 평균 청력역치를 비교하였다. 평균 청력역치는 500, 1000, 2000 및 3000 Hz의 평균치로 정의하였으며 청력 회복에 대한 판정은 10 dB이상의 평균 청력역치의 개선이 있는 경우를 기준으로 하였다.
   각 환자들에 있어서 당뇨병, 고혈압을 포함한 심혈관계 질환 등 전신질환의 이환 여부를 조사하였으며, 난청에 동반된 증상(이명, 현훈, 이충만감) 및 난청발생 당시의 상기도 감염 등의 바이러스 질환 여부를 문진으로 확인하였다. 또한 실제 바이러스 감염 여부를 확인하기 위해 혈중 Herpes zoster virus(HZV), Cytomegalovirus(CMV)의 IgM, IgG를 측정하였으며, 모든 환자들에서 고지혈에 의한 혈류장애를 살피기 위해 lipid panel(total cholesterol, HDL, LDL) 검사를 시행하여 각 군 간의 차이를 비교하였다. 아울러 연령, 난청 증상이 발생한 후 내원할 때까지의 기간, 청력소실정도, 그리고 치료방법에 따른 청력개선 정도를 비교 분석하였다.
   치료는 모든 환자들에게 입원을 원칙으로 하여, 안정, 금연, 저염식을 하였으며, 경구 스테로이드 제제로서 Solondo^®(Prednisolone, 유한양행(주))를 60 mg/d 5일, 40 mg/d 2일, 20 mg/d 2일, 10 mg/d 1일의 방법으로 10일간 기본적으로 투여하였다. 그 외 protocol에 따라 부가적으로 heparin(10,000 unit/d 9일간)이나 Tanamin^®(Ginkgo biloba Ext., 유유산업(주), 35 mg/d 10일간)을 정맥투여하거나, Vacrax^®(Acyclorvir, 삼천리제약(주), 250 mg/d 10일간), Dichlozid^®(Hydrochlorothiazide, 유한양행(주), 25 mg/d 10일간), Tanamin^®(80 mg/d 15일간) 등을 경구 복용시켰다. 환자 개인의 사정으로 입원하지 못한 경우에는 경구 스테로이드만을 투여하였다. 통계학적 분석은 ANOVA 및 Pearson Chi-square test를 사용하였으며, 유의 수준은 0.05였다. 

결     과

각 군별 임상적 특징
   돌발성 난청으로 진단 받은 총 347명의 환자 중 제 Ⅰ 군은 16명(4.6%), 제 Ⅱ 군은 23명(6.6%), 제 Ⅲ 군은 308명(88.8%)이었으며, 전체 평균 연령은 42.1세였다. 각 군별 평균연령은 제 Ⅰ 군이 51.1세, 제 Ⅱ 군이 49.0세, 제 Ⅲ 군은 41.1세로서 동시에 발생한 양측성 난청 환자군의 연령이 가장 높았으며, 제 Ⅰ 군과 제 Ⅱ 군은 각각 대조군인 제 Ⅲ 군과 통계적으로 유의한 차이(제 Ⅰ 군 p=0.002, 제 Ⅱ 군 p=0.026)를 보였다. 남녀간의 비율은 전체적으로 179：168로 51.6%：48.4%였으며, 제 Ⅰ 군이 7：9, 제 Ⅱ 군이 14：9, 제 Ⅲ 군은 158：150으로서 유의한 차이가 없었다. 돌발성 난청 발현 후 치료가 시작되기까지의 기간은 제 Ⅰ 군이 6.4일, 제 Ⅱ 군이 6.9일, 제 Ⅲ 군은 5.7일로 역시 각 군별로 유의한 차이가 없었으며, 전체 평균은 5.8일이었다. 동반증상 중 현훈이 있었던 경우는 제 Ⅰ 군이 5명(31.3%), 제 Ⅱ 군이 4명(17.4%), 제 Ⅲ 군이 87명(28.2%)로 각 군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었으며, 이명증은 제 Ⅰ 군 9명(56.3%), 제 Ⅱ 군 17명(73.9%), 제 Ⅲ 군 151명(49.0%)으로 제 Ⅱ 군이 제 Ⅲ 군보다 통계적으로 유의하게 높았다(p=0.021)(Table 1). 그리고 제 Ⅱ 군에서 기존의 농의 원인으로는 돌발성 난청이 14예로 60.9%에 달하였으며, 이외에 연관된 질환으로는 소음성 난청이 3예(13.0%), 만성중이염이 2예(8.7%), 메니에르병, 신부전, 뇌수막염, Behcet 병이 각각 1예(4.3%)가 있었다.

청력개선
   치료 전의 평균 청력은 제 Ⅰ 군이 63.4 dB, 제 Ⅱ 군이 72.1 dB, 제 Ⅲ 군이 75.4 dB로서 일측성 난청인 제 Ⅲ 군에서 가장 많이 저하되어 있었지만 치료 후의 청력은 제 Ⅰ 군이 55.6 dB, 제 Ⅱ 군이 62.5 dB, 제 Ⅲ 군이 52.0 dB로서 제 Ⅲ 군에서 가장 좋은 결과를 보였다. 즉, 청력개선 정도가 제 Ⅰ 군에서 7.8 dB, 제 Ⅱ 군에서 9.6 dB, 그리고 제 Ⅲ 군에서 23.4 dB로 제 Ⅰ 군과 제 Ⅱ 군 모두 제 Ⅲ 군보다 통계적으로 유의하게(제 Ⅰ 군 p=0.001, 제 Ⅱ 군 p=0.006) 청력개선 정도가 낮았다(Table 2).
   10 dB 이상의 청력개선이 이루어진 경우는 제 Ⅰ 군에서 10명(62.5%), 제 Ⅱ 군에서 5명(21.7%), 제 Ⅲ 군에서 174명(56.5%)으로, 제 Ⅱ 군의 회복율이 타 군보다 통계적으로 유의하게 낮았다. 하지만 제 Ⅰ 군의 경우 양측 귀에 동시에 발생한 난청이므로 각각의 귀를 기준으로 하였을 때는 총 32귀 중 12귀(37.5%)에서만이 청력개선을 보여 일측성인 제 Ⅲ 군에 비해 역시 통계적으로 유의하게 낮은 회복율을 보였다(p=0.036)(Table 3). 제 Ⅰ 군에서 양측 귀 모두 청력이 개선된 경우는 2예에서만 관찰되었다.

동반질환
   내과적 전신질환의 동반여부를 조사해 보았을 때, 환자의 기왕력상 당뇨병이 있었던 경우는 제 Ⅰ 군에서 6명(37.5%), 제 Ⅱ 군에서 5명(21.7%), 제 Ⅲ 군에서 34명(11.0%)으로 제 Ⅰ 군인 양측성 난청에서의 빈도가 제 Ⅲ 군보다 통계적으로 유의하게 높았다(p=0.002). 고혈압 및 심혈관계 질환의 동반여부도 양측성인 제 Ⅰ 군에서 각각 25.0%, 18.8%로 타 군보다 더 많이 동반된 경향을 보였지만 각 군간의 유의한 차이는 없었다. 바이러스 감염의 기왕력이 있었던 경우도 제 Ⅰ 군에서 25.0%로 타 군보다 많았지만 역시 각 군간에 유의한 차이는 없었다(Fig. 1).
   각 군간의 lipid panel을 비교하였을 때 total cholesterol의 이상소견을 보인 경우는 제 Ⅰ 군에서 15명 중 4명(26.7%), 제 Ⅱ 군에서 19명 중 5명(26.3%), 제 Ⅲ 군에서 239명 중 34명(14.2%)으로 각 군간의 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, triglyceride의 경우도 각 군마다 38.5%, 38.5%, 21.3%의 이상소견을 보여 각 군간에 차이가 없었다. HDL에 이상을 보인 경우는 각각 30.8%, 53.8%, 25.7%로 제 Ⅱ 군에서 유의하게 많은 경향을 보였다(p=0.049). Total cholesterol, triglyseride, HDL 3가지 검사항목 중 한가지 이상 이상소견을 보인 경우의 비율은 제 Ⅰ 군에서 56.3%, 제 Ⅱ 군에서 38.9%, 제 Ⅲ 군에서 39.7%로 양측성인 제 Ⅰ 군에서 통계적으로 유의하게 높았다(p=0.010)(Fig. 2).

제 I 군(동시에 발생한 돌발성 난청)의 치료결과 및 관리
   제 Ⅰ 군에서의 난청은 일측성에 비해 다른 발생기전을 가질 수 있으므로 특정 치료 protocol에 대해 좋은 반응을 보일 수 있을 것으로 가정하여 비교하였을 때, 각각의 치료 protocol에 따른 치료 후의 청력은 각 군별로 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 3). 양측성의 제 Ⅰ 군에서 청력이 양측 모두 회복되지 않은 환자들 중 1명이 인공와우를 실시하였으며, 5인이 보청기를 착용하였고, 제 Ⅱ 군에서도 23명 중 1명이 인공와우를, 9인이 보청기를 착용하였다. 

고     찰

   돌발성 난청은 이비인후과 영역에서 드물지 않게 볼 수 있는 질환이지만, 그 발생기전이 아직 명확히 규명되어 있지 않아 표준적인 치료방법이 확립되어 있지 않으며, 부신피질 호르몬이나 항응고제 등 여러가지 약제의 투여에 의한 효과들이 서로 비교되고 있는 실정이다.⁹⁾ 급격히 발생한 난청 자체가 하나의 원인에 의한 질병이 아니라 발생가능한 여러 기전, 즉 내이의 바이러스 감염, 혈관 장애, 와우막 파열, 자가면역 질환 등에 의해 와우의 손상으로 나타나는 결과이기 때문에, 질환이 발생하게 되는 정확한 원인의 확인이 필요하지만 이를 알 수 없는 경우가 대부분이며, 간혹 청신경 종양이나 메니에르병 등의 기저질환이 발견되기도 한다.¹⁰⁾¹¹⁾ 
   전체 돌발성 난청의 발생에서 양측성의 비율은 매우 낮아서, Kirikae 등³⁾은 3.4%, Shair 등¹²⁾은 4%, Yanakita 등⁷⁾은 1.0%, 그리고 Fetterman 등⁶⁾은 1.7%의 발생빈도를 보고하였다. 국내에서는 전체 돌발성 난청 환자 156명 중 7.1%인 11명의 발생이 보고되었으며,²⁾ 본 연구에서도 전체 돌발성 난청 347명 중 양측성이 16명으로 4.6%에 해당하여 기존의 연구와 비슷한 결과를 보였다. 또한 Shair 등¹²⁾은 양측성 돌발성 난청 환자 중 약 절반에서 난청이 동시에 양측에 발생하였다고 하였다.
   양측성 돌발성 난청의 원인은 편측성과 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있지만,²⁾⁶⁾ 뇌혈관 경색, 볼거리, 백혈병, 전염성 단핵구증, 두개내 동맥류, 뇌수막염 등과 같이 특별한 원인과 연관되어 발생된 증례들의 보고가 일측성에 비해 더 많이 이루어지고 있다.^{4)5)6)7)8)13)14)} 1970년에 동시에 양측에 발생한 돌발성 난청의 발생기전의 하나로서 바이러스 감염의 중요성이 제기된 이후로,⁸⁾ 이 질환의 일차적 원인으로서의 바이러스 감염의 가능성은 꾸준히 제기되어 왔다.⁷⁾¹⁵⁾ 본 연구에서는 바이러스 질환의 기왕력과 혈액검사상 일측성과 양측성의 사이에 큰 차이가 없는 것으로 조사되었지만, 향후 이에 대한 체계적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 
   저자들은 오히려 양측성 돌발성 난청의 가능한 원인으로서 심혈관계 질환에 의한 미세순환의 부전에 대해 더욱 주목하여, 혈액순환의 장애를 보일 수 있는 가능성이 높을 때에는 내이에서도 혈류장애에 의한 증상이 유발될 수 있으며 이는 양측성 돌발성 난청의 형태로 나타날 것으로 생각하였다. 이에 따라 당뇨 및 고혈압과 같은 말초혈액순환의 장애를 야기할 수 있는 질환들과의 연관성을 조사한 결과 양측성에서 유의하게 높은 이환율을 나타내어 일측성에 비해 더 높은 연관성을 보여주었다. 그러나 이 역시 말초혈액순환의 장애가 양측성 돌발성 난청이 하나의 위험인자에 불과한 것인지 아니면 직접적인 원인 중 하나로 작용할 수 있는 것인지에 대해서 추가적인 연구를 통해 규명되어야 할 것이다. Fetterman 등⁶⁾은 양측성의 경우에 일측성에 비해 기왕의 심혈관계 질환을 가지고 있던 경우가 3배정도 많았다고 보고하여 이것이 양측성 돌발성 난청의 원인이 될 수 있는 가능성을 제기하였다. 이외 돌발성 난청이 말초순환의 장애를 유발하는 전신질환에 영향을 받는다는 보고들로서 혈관경색이나 혈전, 혈액응고, 적혈구 침전 등에 의한 내이의 순환장애가 돌발성 난청을 일으킨다 하였으며,^11)16)17) 말초순환 장애의 원인으로 지질대사의 이상이 고려되어 이의 치료를 위한 식이요법의 중요성이 언급되었고,¹⁸⁾ 고지혈증에 의한 동맥경화증이 혈관선조(stria vascularis)에 영향을 미쳐 난청이 유발된다고도 하였다.¹⁹⁾ 본 연구에서 난청 환자들의 li-pid panel을 분석해 보았을 때 혈중 콜레스테롤이나 HDL, triglyceride와 같은 각각의 항목들은 큰 차이가 없었지만 한 가지 이상 비정상 소견을 보인 경우의 비율은 양측성에서 유의하게 높은 소견을 보임으로써(Fig. 2) 지질대사의 이상으로 인한 혈액순환 장애가 양측성 돌발성 난청의 발생에 있어서 적어도 하나의 위험인자로서 고려될 수는 있을 것이다.
   돌발성 난청의 자연 회복률은 32~65% 정도로 다양하게 보고되고 있으며, 환자의 나이, 난청정도, 난청형태, 동반 증상 및 치료 지연 등 여러가지 예후인자들에 의해 영향을 받는 것으로 알려져 있다.²⁾
   본 연구에서는 양측성 돌발성 난청 환자의 평균나이가 51.1세로 일측성의 41.1세보다 의미있게 높음으로써(Table 1) 청력회복의 예후에 나쁘게 영향을 미쳤을 것으로 생각되지만, 초기청력 소실정도는 양측성에서는 63.4 dB로 일측성의 75.4 dB보다 오히려 좋아(Table 2) 예후에 긍정적인 영향을 미쳤을 것으로 보인다. 또한 돌발성 난청에 동반되는 현훈은 일반적으로 고음역에서의 청력소실이 매우 심한 경우에 많고, 현훈이 있을 경우에 고음역대의 청력회복의 비율이 더 낮고 예후가 나쁜 것으로 알려져 있는데,¹⁴⁾ 본 연구에서는 현훈과 이명 등의 동반증상의 발생비율이 양측성과 일측성에서 모두 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). 즉, 돌발성 난청과 관련된 여러 예후요소들 중 환자의 나이만이 양측성에서 일측성과 차이가 있는 것으로 조사되었다.
   청력개선의 양상에 대해서는, 기존의 연구에서는 청력개선이 대개 양측 모두에서 호전이 있고 최초 청력이 좋았던 쪽이 계속 좋은 청력개선을 보였던 것에 비하여,⁶⁾⁷⁾ 본 연구에서는 양측성에서의 청력회복이 일측에서만 나타나고(Table 3), 특별한 경향이 없이 나타나는 양상이었다. 양측성 난청에서 일측이라도 개선이 있는 경우를 포함하여 사람을 기준으로 분석하였을 때, 양측성 난청(제 Ⅰ 군) 16명 중 62.5%인 10명에서 청력개선이 있어 일측성 난청(제 Ⅲ 군)의 56.5%와 유사하였지만, 각각의 귀를 기준으로 할 때는 청력개선이 37.5%에 불과하여 일측성 난청에 비해 유의하게 나쁜 결과를 보였다. 한편 기존에 난청이 있고 반대 건측에 돌발성 난청이 발생한 경우(제 Ⅱ 군)에 초기청력의 소실정도가 높았고, 회복율도 21.7%에 불과하여 나쁜 예후를 보여주었으며, 이는 기존의 국내 보고²⁾와 유사하였다. 이로 미루어 동시에 발생한 양측성 난청과 일측성 돌발성 난청 사이에는 임상적인 차이점이 있으며, 아울러 편측에 난청이 있는 상태에서 반대측에 돌발성 난청이 오는 경우에는 일측성과 양측성의 혼재된 특징을 보이지만 예후는 양측성 난청과 유사하다고 할 수 있다.
   돌발성 난청의 치료제로는 현재 스테로이드 제제 이외에 와우로의 혈류개선을 위한 여러가지 다양한 종류의 치료방법들이 시도되고 있으며 주로 혈관확장(histamine, papaverine, verapamil, carbon dioxide) 및 혈액 점도의 감소(dextran, papaverine)를 유도하는 약제들이 많이 사용되어지고 있다.²⁰⁾ 하지만 이들의 치료효과는 보고자마다 상이한 결과를 보이는 경우가 많기 때문에 어떤 약제의 사용이 가장 효과적인지에 대해서는 아직도 명확한 결론이 내려져 있지 않은 상태로서, 저자들은 양측성 돌발성 난청의 치료에 있어서 일측성에서와 동일한 방법으로 여러가지 방법을 적용하였다. 일측성에서도 여러가지 방법에 따른 치료효과에 차이가 없었던 것⁹⁾처럼, 양측성에서도 특정한 치료방법에 따른 더 좋은 치료효과를 보이지는 않았다(Fig. 3). 즉, 아직까지 양측성 돌발성 난청에 대한 정확한 치료방법은 없다고 할 수 있다. 하지만 양측성 돌발성 난청은 일측성과 달리 들을 수 없다는 특징으로 적극적인 재활 치료를 요한다. 즉, 보청기 및 인공와우 이식술을 통하여 일반적인 사회생활로의 복귀에 도움을 주어야 하며, 이에 대한 사전 설명을 통하여 환자로 하여금 절망치 않도록 심리적 치료를 병행해야 할 것으로 사료된다.
   결론적으로, 양측성 돌발성 난청은 전체 돌발성 난청의 일부에서만 발생하는 매우 드문 질환이지만 이로 인해 야기되는 장애의 정도가 매우 크기 때문에 더욱 적극적이고 체계적인 접근이 요구된다. 지금까지 알려진 발생원인 및 예후, 치료결과 등에 대해서 환자 본인에게 정확한 정보를 제공함으로써 치료의 순응도를 높이는데 기여할 수 있을 것이며, 향후 일측성과 양측성 난청의 발생기전의 차이에 대해서 명확한 규명이 이루어져야 할 것으로 보인다.

결     론

   본 연구에서 양측에서 동시에 발생한 돌발성 난청은 전체 돌발성 난청 환자의 4.6%에서 발생하였으며, 일측성에 비해 고연령에서 발생하는 경향을 보였다. 양측성 난청에서 청력개선된 귀의 비율은 일측성 난청에 비해서 낮았으며, 원인으로 당뇨병 및 이상지질 대사의 경향을 보여 혈류장애의 원인을 고려할 수 있었다. 향후 좀더 체계적인 노력을 통한 양측성 돌발성 난청의 원인 및 치료에 대한 분석을 요하며, 이는 이들 환자의 관리 및 치료에 도움을 줄 것으로 사료된다.

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