교신저자：박소영, 130-709 서울 동대문구 전농2동 620-56  가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 이비인후과학교실
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서     론

   폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료 방법인 구개수구개인두성형술은 편도, 구개궁의 과도한 연부조직, 구개수, 연구개 하연을 절제하고 구개궁과 연구개 위치의 재배치를 통한 구인두와 비인두 입구의 확장을 도모하는 수술방법이다. 그러나, 술후 장기간 지속되는 심한 인두통은 환자에게 고통을 주며 환자가 수술을 기피하게 만드는 주된 원인이 되고 있어 해결해야 할 문제점이 되어 왔다.
   수술 후 통증의 병태생리학적 기전은 손상된 말초 조직으로부터 오는 계속적인 통증자극이 중추신경계를 과흥분 상태로 만들어 지속적인 술후 통증과민 상태를 유발시키는 것인데 이것은 반복적인 침해수용성 신경자극(nociceptive impulse)으로 인하여 흥분성 아미노산 신경전달물질인 glu-tamate가 다량 방출되어 중추의 NMDA(N-methyl-D-aspartic acid) 수용체를 활성화시켜 통증전달경로의 흥분성이 증폭되는 중추감작 때문에 발생한다.¹⁾²⁾³⁾ 이러한 기전을 기초로 하여 통증 경감을 위한 적극적 방법인 선행진통법(preemptive analgesia)으로서 국소마취제 중 강력하고 작용시간이 긴 bupivacaine을 사용하여 중추신경계로 향하는 침해수용성 신경자극을 초기에 말초에서 차단하거나, NMDA 수용체 길항제인 dextromethorphan을 사용할 수 있으며 이에 대한 많은 연구가 편도적출술에서 진행되어 왔으나 구개수구개인두성형술에 대한 보고는 아직 없었다. 
   저자들도 수술 전 bupivacaine 침윤주사와 dextromethorphan의 경구투여가 편도적출술 후 진통에 효과적임을 보고하고⁴⁾ 임상에 적용한 경험이 있으므로 수술 후 심한 통증이 문제가 되는 구개수구개인두성형술에서도 같은 효과를 기대할 수 있는지 알아보고자 본 연구를 시행하게 되었다.

대상 및 방법

   수면중 심한 코골이와 무호흡을 주소로 내원한 환자들 중에 특이한 병력이나 약물 복용의 과거력이 없는 15세 이상의 남자에서 수면다원검사를 실시하여 폐쇄성 수면무호흡증으로 진단 받고 본 병원에서 구개수구개인두성형술만을 시행 받은 환자를 연구 대상으로 하였다.
   수술 전 검사는 기본적인 혈액검사, 간기능 검사, 전해질 및 신장기능검사, 당검사, 소변검사, 흉부 X-ray, 심전도를 시행하였다.
   환자를 무작위로 10명씩 세 군으로 나뉘어 C군은 대조군, B군은 Bupivacaine 침윤주사를 실시한 군, B+D군은 Bupivacaine 침윤 주사와 Dextromethorphan 경구투여를 모두 실시한 군으로 하였다. 평균연령은 C군이 46.7세, B군이 45.3세, B+D군이 50.7세 였고, 체중은 각각 63.8 kg, 59.7 kg, 67.3 kg이었으며, 무호흡지수는 각각 23.6, 28.6, 21.3으로 군간에 차이가 없었다(Table 1).
   Enflurane과 vecuronium으로 전신 마취를 하고 절개를 가하기 5분전에 B군과 B+D군에는 0.25% bupivacaine hydrochloride와 1：100,000 epinephrine 혼합용액을 양측 전, 후구개궁의 상, 중, 하부, 구개수 기저부, 연구개 하연 등에 10 cc를 점막하 주사하였고, C군에는 생리식염수에 희석한 1：100,000 epinephrine 만을 주사하였다. 편도적출술은 박리와 교단기법을 사용하였고 결찰 및 전기소작으로 지혈하였다. 편도적출술 후 구개수구개인두성형술은 Nd-Yag LASER를 10watt로 놓고 구개수와 연구개 하연을 절제한 뒤 4-0 vicryl로 절제부위 및 전구개궁과 후구개궁을 봉합하였다.⁶⁾ 
   B+D군에는 dextromethorphan(Romilar, 한국로슈) 30 mg을 수술 전일 오후 7시, 수술 당일 오후 7시, 수술 후 1병일 째 오후 7시에 각각 1회씩 총 3회 투여하였다. 수술 후 모든 환자에게 입원기간 동안 acetaminophen 30 mg/kg를 하루 3회 투여하였으며 환자가 요청할 경우 diclofenac sodium(Valentac, 환인제약)을 1회 1 mg/kg 씩 최대 하루 3회까지 둔부 근육주사하고 그 횟수를 기록하였다. 
   통증의 정도는 numeric rating scale(NRS)을 사용하여 휴식시와 연하시로 나누어 수술 당일, 수술 후 1일, 2일, 3일, 5일에 환자가 주관적으로 기록하게 하여 평가하였다.‘전혀 아프지 않다’는 0점,‘불편한 정도다’는 1~2점, ‘조금 아프다’는 3~4점,‘꽤 아프지만 참을만하다’는 5~ 6점,‘몹시 심하게 아프지만 참을 수 있다’는 7~8점,‘참을 수 없을 정도로 아프다’는 9~10점으로 하고 각각의 증상이 약한 경우에는 작은 숫자, 심한 경우에는 큰 숫자로 표시하도록 하여 11단계로 등급을 매겼다. 휴식시의 통증은 앉은 자세로 인두의 움직임이 없는 상태에서, 연하시의 통증은 물 50 cc를 삼킨 후 즉시 느껴지는 통증을 측정하였다. 수술 당일에는 환자가 마취에서 회복되고 2시간 이상 경과한 후 음식물을 먹을 수 있을 때에 검사하였고, 1일 이후에는 잠에서 깬 후 아침식사를 하기 전인 오전 7시에 기록하도록 하였다. 
   각 군간의 통증 점수들과 진통제 투여횟수를 비교하기 위한 통계분석은 유의수준 0.05로 일원분산분석을 시행하였고 사후분석으로 Tukey 방법에 의한 다중비교를 실시하였다.

결     과

   휴식시 통증은 수술 당일, 술후 1, 2, 3, 5일에 대조군과 비교하여 B군과 B+D군 모두 통계적으로 유의한 낮은 점수를 보였으며, B군과 B+D군은 차이가 없었다(Table 2).
   연하시 통증 점수는 수술 당일, 술후 1일과 2일에 B+D군에서 대조군과 비교하여 통계적으로 유의하게 낮았다(Table 3).
   수술 후 환자의 요구에 따라 사용한 diclofenac sodium의 투여횟수는 세 군 사이에 차이가 없었다(Table 4).

고     찰

   구개수구개인두성형술은 이비인후과에서 시행되는 수술 중 심한 통증을 유발하는 수술 중 하나이며 통증의 지속기간도 길다. 이는 편도적출술에 비해 비교적 넓은 범위의 절제와 근육 노출이 발생하므로 손상된 조직에서 나오는 염증매개물질과 신경전달물질의 지속적인 침해수용성 자극 및 근육 강직 등으로 인하여 노출된 부위가 재생 점막에 덮일 때까지 오랜 기간 통증을 느끼게 된다. 특히 인두는 다른 수술 부위와 달리 계속 연하운동이 일어나는 부위이므로 통증이 더 문제가 되는데, 충분한 음식물 섭취의 장애요인이 됨으로써 영양과 탈수는 물론 회복에도 영향을 미칠 수 있고 환자가 퇴원을 거부하거나 퇴원 후에도 상당기간 사회생활에 지장을 받을 수 있다.
   최근 10년간 통증의 중추감작을 억제하는 선행진통법이 편도적출술에 도입되어 bupivacaine을 수술 전 또는 직후에 편도주위 점막하 침윤주사하여 중추신경계로 가는 침해수용성을 자극을 차단하는 방법이나^5)6)7)8) 통증전달경로의 NMDA 수용체 길항제인 dextromethorphan⁹⁾을 사용하여¹⁰⁾¹¹⁾ 통증을 감소시켰다는 연구들이 보고되었다. 그러나, 통증의 객관적인 측정이 어려워 방법상 통증 지표들이 다르고, 효과가 없었다는 연구들도 있으며,^12)13)14) 매우 드물지만 심각한 합병증이 발생하였다는 보고도 있어¹⁵⁾ 논란의 여지는 아직 남아있지만 저자들의 경험으로는 편도적출술시 선행진통법은 환자에게 많은 도움이 된다고 생각한다. 
   같은 목적으로 구개수구개인두성형술시 bupivacaine과 dextromethorphan을 사용한 본 연구에서도 술후 진통효과를 관찰할 수 있었다. 그러나, 저자들의 이전 편도적출술 후 결과와 비교해 볼 때⁴⁾ 본 연구에서는 연하시에 효과가 약간 떨어지는 경향을 보여서 두 가지 약제를 병용 투여한 군에서만 단기간 진통효과를 볼 수 있었다. 이는 구개수구개인두평형술의 조직손상이 더 광범위하므로 음식물과의 접촉으로 인한 지속적인 신경자극이 추가적으로 통증 발생에 기여하기 때문인 것으로 생각된다. 또한, 연하시 bupivacaine 단독사용군은 대조군에 비해 통계적으로 유의한 통증의 감소가 없었으나 dextromethorphan과의 병용투여군에서는 수술 후 2일까지 유의한 통증 억제가 있었던 것으로 보아 dextromethorphan이 중추감작 억제효과를 증가시켰음을 알 수 있었다. 세 군간에 차이가 없었던 추가 진통제 사용량은 환자 개인의 태도에 따라 다르므로 항상 통증의 강도를 반영하지는 않는다고 생각된다.⁶⁾ 
   Bupivacaine의 합병증 발생을 막기 위해서는 주사시 적절한 농도(0.25%)와 용량을 지키고 혈관내 주사가 되지 않도록 주의를 기울여야 하며¹⁶⁾ 저자들의 경우에도 합병증은 1예도 없었다. 최근 bupivacaine의 심혈관계 독성을 줄인 새로운 약제로 ropivacaine의 효과도 보고되고 있다.¹⁷⁾ 
   이러한 선행진통법의 효과에도 불구하고 현재 dextromethorphan은 마약류로 되어있어 사용 절차가 까다롭고, 저자들이 편도적출술시 약 3년간 사용해오던 bupivacaine 침윤주사도 전액 삭감되어 사용하기 어려운 실정이다. 그러나, 앞으로는 이러한 연구 결과들을 토대로 구개수구개인두성형술에서도 이 진통방법이 사용되어 환자들에게 도움을 줄 수 있게 되기를 바란다. 

결     론

   구개수구개인두성형술을 받는 환자에서 수술 전 절제부위의 bupivacaine 침윤주사는 수술 후 휴식시 통증 감소에 효과적이며, bupivacaine과 경구 dextromethorphan을 병용투여하면 bupivacaine 만을 사용하는 것보다 휴식시와 연하시에도 도움이 될 것으로 생각된다.

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