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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(12); 1998 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1585-1589.
Intraoral Excision of the Submandibular Gland.
Ki Hwan Hong, Sung Wan Kim, Kyung Soo Jung, Won Kim
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. khhong@moak.chonbuk.ac.kr
구내 접근법에 의한 악하선 적출
홍기환 · 김성완 · 정경수 · 김 원
전북대학교 의과대학 이비인후과학교실
주제어: 악하선수술구내접근법.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Removal of the submandibular gland is often required for chronic inflammatory diseases and for benign tumors such as pleomorphic adenoma. The usual submandibular surgery can be performed through cervical approach, but this approach has disadvantages such as external scar and injury to the mandibular branch of the facial nerve. MATERIAL AND METHODS: Twenty-nine cases of submandibular gland disorders were analysed in view of surgical technique and complications.
RESULTS:
The submandibular gland was easily exposed intraorally by incision of the floor of the mouth extending posteriorly. Early postoperative complications were temporary paresis of lingual nerve, and temporary limitation of tongue movement. There were no late complications. CONCLUSIONS: The advantages of this technique are the avoidance of an external scar and nerve injury. We suggest this approach in the deliberate excision of chronically inflammed salivary gland and benign tumors as an alternative approach to the standard cervical approach.
Keywords: Submandibular glandIntraoral excision
서론 악하선에 발생하는 흔한 질환인 만성 악하선염은 종종 타석증을 동반하며 보존적인 치료에도 불구하고 자주 재발하여 수술적 처치를 요하는 경우가 대부분이다. 이러한 악하선 질환에 대하여 이제까지 시행되어온 수술 접근법은 악하부 경부 절개를 통한 악하선 적출술이 대부분 시행되고 있으며 이 술식은 이비인후과의사에 의하여 쉽게 시행된다. 그러나 단점으로는 경부 절개에 의한 수술상처에 의해 미용상의 문제와 안면신경, 설신경 및 설하신경 등의 손상을 초래할 수 있고 특히 안면신경의 하악 분지가 손상을 받아 아래입술의 마비를 초래하기도 한다. 본 연구에서는 이러한 단점을 보완하기 위하여 만성 악하선염, 타석증을 동반한 만성 악하선염 및 악하선 양성종양인 혼합종에 대해 구내절개에 의한 악하선 병변 적출을 시행하여 큰 어려움없이 악하선을 노출시킬 수 있으며 경부 절개의 단점인 수술상처 및 안면 신경마비 등의 위험성은 전혀 없었으며 문제를 야기할 정도의 기능적인 합병증도 없었기에 향후 만성 악하선염 및 양성종양에 대하여 구내절개를 통한 제거가 술후 후유증이 없이 시행될 수 있는 술식으로 사료되어 문헌과 함께 보고한다. 대상 연구대상은 남자 16례 및 여자 13례로 전체 29례였으며 연령분포는 15세부터 67세로 평균 43세였다. 질환별 분포(Table 1)는 타석을 동반한 만성 악하선염 22례, 만성 악하선염 3례, 악하선 혼합종 3례 및 구강저낭종을 동반한 악하선염 1례였다. 수술방법 본 수술을 위하여 저자들이 사용한 보조적 수술도구는 편도수술도구인 편도박리자, 편도지혈자, 구강노출을 위한 치아견인기(prop) 및 좋은 시야를 위한 화이버경 견인기 등을 사용하였다(Fig. 1). 전례에서 전신마취하에 수술을 시행하였으며 기관삽관은 비강을 통해 시행하였으며 구강을 충분히 세척한후 치아견인기를 이용하여 구강을 노출시켰다. 혀를 정상측으로 견인하여 병변측 구강저를 충분히 노출시킨 후 하악 최후방 치아 내측으로 부터 혀의 접촉선과 중간부 구강점막을 향하여 전방으로 악하선도관 입구부까지 구강저를 절개하였다. 점막하 설하선을 모두 박리하기 위해 설하선 하방에 있는 악하선 도관을 확인한 후 도관을 따라 가동성있게 박리하여 도관 입구부에서 도관을 자르고 결찰하였다. 잘린 도관을 따라 후방으로 박리하면서 혀속으로 들어가는 설신경을 도관과 교차하는 부위에서 도관의 상방으로 주행하며 주의깊게 박리하였다. 설신경 및 도관 상방에 있는 설하선을 주위 조직으로부터 완전히 박리하여 상방으로 끌어 올리면서 적출하였다(Fig. 2). 악하선 도관은 교차되어 있는 설신경 하방으로 넣어 엇갈림을 풀어주어 설신경을 완전히 분리한다음 내측으로 견인시킨 상태에서 악설골근을 확인한후 악골방향으로 견인하면 설하신경이 확인된다. 수술 조수로 하여금 하악하연을 상방으로 압력을 주게 하면 악하선이 상방으로 밀려 올라와 악하선의 상층부가 쉽게 노출된다. 이 상태에서 악하선을 둘러싸고 있는 주위조직을 박리하면 안면동맥 혹은 악하선 분지를 제외하고 악하선이 쉽게 움직인다. 악하선을 내상방으로 견인시킨 상태에서 편도 지혈자로 공여혈관인 안면동맥을 절단하고 결찰한후 악하선을 완전히 적출하였다(Figs. 3 and 4). 수술중 주로 설정맥 및 그 분지들로부터 출혈하는데 하악 압박에 의하여 쉽게 지혈된다. 그러나 악하선이 노출되면 출혈은 주로 안면 동맥 및 안면정맥으로 부터 출혈하며 혹은 이 혈관의 악하선 분지로부터 출혈한다. 안면 동맥은 악하선의 후하방에서 기인하여 악하선 주위를 돌아 악하선 분지만을 내면서 하악하연을 거쳐 안면으로 올라가는 경우가 있는데 이러한 경우는 악하선의 측하면을 주의깊게 박리하면 쉽게 안면동맥이 발견되고 분리되므로 분지를 확실히 확인하여 결찰하면 술후 출혈은 예방될 수 있다. 안면동맥이 악하선을 통과하거나 혹은 악하선과 유착이 심할 경우는 안면동맥 전체를 결찰하여야 한다. 본 증례의 모든 경우에서 안면동맥 혹은 그 분지를 확인하여 결찰할 수 있었으며 술 후 안면동맥으로 부터 출혈시에는 단시간내에 많은 출혈을 하므로 신속한 지혈을 요하는데 다시 구강 절개부를 통해 지혈할 수 있지만 신속한 지혈을 위해 국소 혹은 전신마취하에 하악하부 경부를 약 2 cm정도 절개하면 바로 안면동맥이 노출되므로 신속히 지혈할 수 있게 된다. 악하선 적출 후 다시 한번 설하신경의 위치 및 손상 유무를 확인하고 출혈점을 찾아 지혈한 후 4-0 black silk를 이용하여 봉합하였다. 악하선이 차지하였던 공간에 혈종등이 생길수 있으므로 구강저를 통해 drain을 삽입한 후 경부의 하악부를 압박하여 출혈을 방지하였으며 술후 1일째 drain을 제거하고 술후 약 3∼4일째까지 하악부 압박은 유지하였다. 또한 상처봉합시 약간의 출혈이 있는 경우는 구강을 통해 hemovac을 악하부 공간에 삽입한후 약 2일째 제거하였다. 술후 합병증 및 경과 술후 조기합병증으로 혀의 이상감각 23례(79%), 혀의 운동장애 19례(66%), 혈종, 농양, 잔여악하선이 각각 1례가 있었다. Table 2에서 술후 혀의 이상감각을 호소하였다. 설신경은 설하선 박리중 아주 미세한 신경분지들은 손상받을 수 있고 악하선 박리과정에서 설신경이 대부분 어느 정도는 압박되어 술후 이상감각을 나타내나 약 2∼3주 후 정상으로 회복되었다. 그러나 수술중 시야가 좁거나 출혈등으로 시야가 좋지 않을 경우 심한 압박 및 견인등으로 인해 심한 신경손상이 야기될 수 있는데 이러한 경우 술 후에도 심하면 2∼3개월 이상감각을 호소할 수 있으나 모두 정상으로 회복되었다. 혀의 운동장애가 19례(66%)에서 나타났는데 이는 설하신경마비보다는 술후 동통 및 부종에 의한 운동장애로서 술후 약 2개월 이내에 대부분 정상회복되었으나 심한 경우는 술후 3개월까지 상처협착에 의해 발화시 혀의 운동장애에 의하여 정확한 발음이 어려웠던 경우도 있었으나 모두 정상회복되었다. 그러나 이학적 검사상 3례에서 여전히 혀의 일부 협착이 발견되었으나 자각 증상은 없었다. 그외에 술 후 혈종 1례 및 농양 1례가 있었으나 합병증 없이 호전되었고 잔여 악하선 1례가 있었으나 현재까지 추적 관찰중이나 특별한 증상을 호소하지 않고 있다. 안면신경 하악분지는 구내 접근법으로는 확인할 수 없는 상태에서 완전히 보존되었으며, 설하신경은 모든 경우에서 악하선 적출 과정 혹은 적출후 쉽게 발견되지만 대부분 신경자체 혹은 그 주위를 박리할 필요가 없으므로 손상의 위험성이 매우 적은 구조물로서 본 증례에서도 이 신경이 손상받은 경우는 없었다. 고찰 타액선은 폐쇄성 및 염증성 질환이 가장 흔히 발생하며, 타액선 타석이 주원인이 된다. 악하선은 타석이 가장 호발하는 타액선으로 악하선 타액의 점도가 이하선이나 다른 타액선보다 높고 도관 주행의 굴곡이 심하여 타액이 쉽게 정체되어 타석형성에 좋은 조건이 되기 때문이다.1)2) 악하선 타석에 대한 치료는 급성 감염 유무, 타액선의 팽대와 같은 타액선 실질조직의 상태, 타석의 위치에 따라서 고려될 수 있으며3) 타석의 위치는 하악 제2대구치의 근심면을 기준으로 전방, 후방 및 선내로 구분되는데 타석이 도관의 전방에 있을 경우 구내 절개에 의해 타석을 제거하며 타석이 후방 깊숙히 혹은 선내에 위치하고 염증이 지속되며 타액선 종창이 재발되는 경우 악하선 적출술을 시행하여야 하는데 현재까지 주로 경부 절개에 의하여 악하선 및 타석이 적출되었다.4-6) 경부절개에 의하여 악하선을 적출할 경우 발생하는 술후 합병증으로는 도관의 잔존으로 인한 재감염이 3∼12% 정도로 발생하며7) 구강저에 낭종이나 하마종이 형성되었다는 보고가 있다.8) 또한 경부절개 적출 결과로써 신경손상이 있을 수 있는데 안면신경 가운데 하악 분지의 압박이나 열창에 기인된 일시적인 마비현상이 나타나며 이 경우 대부분 3개월 이내에 회복되나 약 7% 정도에서 영구적인 신경 손상을 초래한다. 8) 설신경 손상은 영구적인 손상이 약 3% 발생하고, 미각의 변화는 6%에서 일어나며 설하신경의 손상은 약 1%로 낮은 발생빈도를 보인다.8) 이러한 여러 합병증을 방지할 수 있는 새로운 접근법이 시도되었는데 구내 절개에 의한 악하선 적출을 처음으로 시도한 Downton9)은 무치악 환자의 위축된 치조돌기로 인해 악설골근 돌기 제거목적으로 악설골근에 절개를 가했을때 악하선이 쉽게 노출되는 점에 착안하여 구내 절개로 악하선을 적출하였다. 그는 주로 무치악 환자에서 구내접근에 의한 악하선 적출을 시도하였는데, 절개도 무치악 치조골 상방에서 이루어졌으며 경우에 따라서는 악설골근 돌기를 제거하기도 하였다. 또한 하악 구치부 치아가 존재하는 경우에서는 접근이 용이하지 않았으며 구내 절개와 더불어 경부에 추가 절개를 필요로 한다고 하였다. 본 증례에서 시행된 구내 절개는 설측 변연부 괴사를 방지하기 위해 구강저의 절개선을 하악골 외측 경사돌기쪽으로 연장하여 악하선 적출을 시도하였다. 악하선은 하악 하방에 매우 깊게 위치하기 때문에 수술시야가 좁고 접근이 어려우며 설신경, 설하신경 등 해부학적 구조물이 도관 및 선조직에 근접되어 있어 세심한 박리를 하지 않으면 이들 구조물에 손상을 줄 우려가 있다. 그러므로 혀를 충분히 내상방으로 견인시킨 상태에서 조심스럽게 순차적인 박리가 요구된다. 악하선 도관은 설신경 하방으로 교차하여 악하선으로 들어가는데 이는 조직학적인 발생의 말기단계에서 도관은 구강저상피로부터 독립적으로 발달하여 내측으로 주행하여 혀속으로 들어가는 설신경과 도관이 후하방으로 교차하여 설신경 내측에 위치한 다음, 전방으로 나오면서 다시 설신경 하방으로 주행하기 때문이다. 6) 일단 악하선 도관이 확인되면 도관을 설신경 하방으로 교차해야 한다. 악설골근 돌기가 심하게 돌출된 경우에는 접근의 어려움이 있어 이 부위의 부가적인 제거가 필요할 수도 있으나 본 증례에서는 돌기를 제거하지 않아도 모두 제거할 수 있었다. 신경손상은 해부학적 구조상 설신경, 안면신경 하악분지, 설하신경등 의 손상을 예상할 수 있으나 안면신경 하악분지는 주행이 하악하연을 따라 외측으로 주행하기 때문에 구내 접근법으로는 완전히 보존되며 설하신경은 모든 경우에서 악하선 적출 과정 혹은 적출후 쉽게 발견되지만 대부분 신경자체 혹은 그 주위를 박리할 필요가 없으므로 손상의 위험성이 매우 적은 구조물로서 본 연구에서도 이 신경이 손상받은 경우는 없었다.10) 특히 설신경은 시야확보를 위하여 수술시 설압자등으로 압박되는데 수술중 출혈이 거의 없다거나 구강이 매우 크거나 혹은 무치악 환자에서는 설신경의 과도한 압박없이 쉽게 악하선을 노출시켜 제거할 수도 있으나 대부분 시야가 좋지 않기 때문에 어느 정도의 설신경 압박은 불가피하다. 과도한 압박이 아닌 경우에는 대개 술후 2주 이내에 혀의 감각이 정상 회복되지만 심하게 압박된 경우에는 설신경의 회복이 늦어 약 2-3개월 후 회복된 경우도 있었지만 대부분 4주 이내에 회복되었다. 설하신경은 도관 및 선조직과 비교적 잘 분리되어 존재하기 때문에 이 신경의 손상은 발생하지 않았다. 술 후 구강 및 설운동을 촉진시키기 위해 바로 음식을 씹게하므로서 술후 발생하는 구강저와 혀의 협착에 의한 일부 혀운동장애를 예방할 수 있으며 특히 수술부위의 염증시 술후 협착이 심하여 혀운동의 일부 장애를 초래할 수도 있다. 술후 공여혈관인 안면동맥에서 주로 출혈하는데 이 혈관의 출혈은 단기에 많은 출혈을 초래하므로 반드시 확인하여 결찰하여야 한다. 이 혈관은 설악골근을 충분히 외후측으로 견인한 상태에서 악하선 조직의 전방, 외측에 밀착되어 붙어서 주행하거나 혹은 악하선을 통과하므로 악하선을 충분히 내상방으로 견인한 상태에서 혈관을 확인하고 단단히 결찰해야 한다. 모든 증례에서 이 혈관을 찾아 결찰하였으나 1례에서 구강 절개부 봉합후 즉시 출혈하여 하악부의 심한 혈종이 초래되어 다시 전신마취후 구강내로 지혈을 시도하였으나 과다한 출혈로 혈관을 확인할 수 없어 경부를 약 3 cm절개하여 안면동맥을 확인한 후 결찰하였다. 그 외에도 설정맥 및 그 분지로 부터 출혈할 수 있는데 대부분 수술중 쉽게 확인되어 결찰할 수 있었다. 결론 만성 악하선염, 타석증, 하마종 및 혼합종등을 포함한 악하선 질환 29례에 대하여 구강절개를 통한 타액선 적출을 시행하여 큰 어려움 없이 악하선을 적출할 수 있었다. 본 술식의 장점으로는 경부 반흔을 남기지 않으며 설하신경과 안면신경 하악분지의 손상을 피할 수 있으나 단점으로는 설신경의 압박에 의한 혀의 감각저하, 협착에 의한 경도의 운동장애가 있을 수 있다. 대부분의 악하선염 및 선별된 양성악하선 종양에서 구내접근법에 의한 악하선 적출술은 매우 효과적인 수술법이라 여겨진다.
REFERENCES
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