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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(3); 1998 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(3): 318-322.
Fungal Sinusitis: Clinical Features and Treatment Outcomes with Emphasis on Endoscopic Sinus Surgery.
Bong Jae Lee, Hyuk Kim, Jae Ho Kim, Yong Jae Kim
Department of Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea. bjlee@www.amc.seoul.kr
진균성 부비동염의 임상적 양상과 내시경수술의 치료 결과
이봉재 · 김 혁 · 김재호 · 김용재
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
주제어: 진균성 부비동염내시경 부비동수술Cald-well-Luc 수술.
ABSTRACT
BACKGROUND:
Endoscopic sinus surgery has emerged as a successful surgical modality in the treatment of fungal sinusitis. In this study, we aimed to investigate the clinical characteristics of fungal sinusitis and evaluate the efficacy of endoscopic sinus surgery in comparison with Caldwell-Luc's operation for treating fungal sinusitis.
MATERIALS AND METHODS:
Sixty seven patients (69 cases) who underwent surgery between 1989 and 1996 were retrospectively analyzed by reviewing their medical records and X-ray films. The Caldwell-Luc's operation was applied for 37 cases, and the endoscopic sinus surgery was carried out for 32 cases.
RESULTS:
All patients were adults consisting of 27 males and 40 females. Of the 69 cases, aspergillosis was most common, followed by unidentifiable fungal colonies, mucormycosis, and candidiasis. Nasal obstruction was the most common symptom and those symptoms associated with fungal sinusitis were nonsepcific. Preoperative computerized tomograms (CT) revealed mottled calcific densities within the involved sinuses in 64.3% of cases and pathological examinations showed that all of these had fungal sinusitis. Of the 37 patients who underwent Caldwell-Luc's operation, two were of the invasive types, with one of them showing postoperative recurrence. The 32 patients who underwent endoscopic sinus surgery showed no recurrence during the mean follow-up period of 11.8 months.
CONCLUSION:
Our results suggest that the mottled calcific densities in the sinus CT could be used as a telltale sign of the fungal sinusitis and that the endoscopic surgical technique could replace Caldwell-Luc's operation for the treatment of noninvasive fungal sinusitis.
서론 진균성 부비동염은 진단 기술의 발달, 당뇨병, 면역 저하를 초래하는 화학요법, 스테로이드 제제 및 항생제 사용 증가로 그 빈도가 증가하는 추세이다. 근래 건강인에서도 진균성 부비동염이 많이 발생한다는 보고와 함께 그 진단 및 치료에 많은 관심이 모아지고 있다. 진균성 부비동염의 치료법으로 종전에는 Caldwell-Luc 수술 혹은 광범위 국소 절제술 등이 많이 시행되었으나 부비동 질환에 대한 내시경 수술의 발달로 최근에는 비침습형의 진균성 부비동염에 대하여 내시경 수술을 많이 시행하고 있다. 저자들은 진균성 부비동염으로 수술받은 67명(69례)을 대상으로 임상적 특징, 방사선학적, 병리 조직학적 소견을 알아 보고자 하였으며 Caldwell-Luc 수술과 내시경 수술의 치료 결과를 비교, 분석하고자 하였다. 대상 및 방법 1989년부터 1996년까지 서울중앙병원 이비인후과에서 진균성 부비동염 진단하 수술을 받고 병리조직학적 검사로 진균성 부비동염으로 확진된 67명(69례)을 대상으로 의무 기록, 방사선학적 검사 및 병리조직학적 검사 결과를 분석하여 후향적으로 연구하였다. 환자의 연령 분포는 18세에서 79세로 평균연령이 47.5세였다. 남녀비는 27:40으로 여자에서 호발하였다(Table 1). 본원에서 내시경 수술이 일반화되기 전인 1993년 5월이전의 환자는 모두 Caldwell-Luc 수술로 치료하였으며 사골동, 혹은 접형동에 병변이 있는 경우 비내사골동절제술 혹은 비내접형동-사골동절제술을 함께 하였다. 1993년 후반기 이후의 환자는 내시경수술과 Caldwell-Luc 수술을 특별한 구분을 하지않고 시행하였으며 상악동의 병변없이 사골동 혹은 접형동에만 국한된 경우는 내시경 술법으로 치료하였다. Caldwell-Luc 수술 시 진균 구(fungus ball)를 제거한다음 상악동 자연공을 확장하고 점막의 비후가 균일하면 점막을 보존하였으며 용종성 변화(polypoid change) 등의 비가역적 변화가 있는 경우 점막과 골막을 제거하고 하비도를 통하여 비-상악동 창을 만들었다. 내시경 수술법은 30°내시경을 통하여 경중비도 상악동개방술(middle meatal antrostomy)로 진균 구를 제거하고 70°내시경으로 상악동 내부를 관찰하여 잔존 진균 구가 있으면 경하비도 상악동개방술(inferior meatal antrostomy;naso-antral window)로 진균 구를 완전히 제거하고자 하였다. 전체적으로 37례에 대하여 Caldwell-Luc 수술이 적용되었으며 32례는 내시경 수술로 치료하였다. 내시경 부비동 수술법으로 치료한 32례중 상악동만 침범한 경우는 23례, 사골동만 침범한 경우 2례, 상악동과 사골동을 침범한 경우 7례였다(Table 2). 상악동을 침범한 30례 중 17례는 경중비도 상악동 개방술로 자연공을 확장하여 병변을 제거하였고, 13례에서는 내시경하 경하비도 상악동개방술을 동시에 시행하여 병변을 완전히 제거하였다. 재발의 판정은 비강 혹은 부비동에 대한 내시경 검사에서 진균성 병변이 존재하면 재발한 것으로 하였다. 결과 환자의 주증상으로 비폐색이 25례로 가장 많았고, 후비루 15례, 두통 8례, 농성비루 7례, 통증 7례, 악취 3례, 무취증이 2례였다. 전비경 검사 혹은 내시경으로 관찰한 비강 소견으로 중비도에 진균 퇴폐 물질(fungal debris)이 15례에서 보였고, 비용종이 11례에서 관찰되었다. 이외에도 농성 분비물 7례, 안면 부종 1례등의 소견을 보였으며 35례에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다(Table 3). 67명의 환자중 56명에서 부비동 전산화 단층촬영을 시행하였는데, 그중 36명(64.3%)에서 침범된 부비동에 석회화(calcification) 소견이 보였으며 수술전 부비동 전산화 단층촬영에서 상악동에 석회화 침착 소견을 보인 환자는 모두 진균성 부비동염으로 확인되었다. 전산화 단층 촬영상 연조직 음영을 보인 부비동의 분포는 상악동 29례, 상악동과 사골동 18례, 상악동, 사골동 및 전두동이 6례, 사골동 2례, 상악동, 사골동 및 접형동이 2례, 모든 부비동에 혼탁을 보인 경우가 1례였다. 양측성 진균성 부비동염은 2례에서 관찰되었는데 1례는 양측 상악동, 다른 1례는 편측 상악동과 반대측 사골동을 침범하였다. 수술시 확인된 진균성 병변의 분포는 부비동 CT에서 상악동만을 침범한 것으로 보였던 29례중 28례에서 상악동에서만 진균 구가 발견되어 97%의 일치율을 보였으며, 1례에서는 상악동과 사골동에서 진균 구가 관찰되었다. 상악동과 사골동에 CT상 병변이 있었던 것으로 보였던 18례중 7례에서만 수술시 진균성 병변이 상악동과 사골동에서 발견되어 39%의 일치율을 보였고 나머지 11례중 10례는 상악동에서만, 1례는 사골동에만 진균성 병변이 있었다. 수술 및 병리학적 검사로 확인된 진균성 부비동염의 분포는 술전 CT가 있었던 56례중 상악동 43례(77%), 상악동과 사골동 10례(18%) 등으로 상악동에 95%, 사골동에 23%로 상악동과 사골동이 대부분을 차지하였으며 전두동에 발생한 례는 없었다(Table 4). 동반질환으로 당뇨병 6례, 고혈압 6례, 그밖에 천식, Grave’s disease, 동맥류와 협심증이 각각 1례씩 있었다. 이중 고혈압 2례에서 양측성 진균성 부비동염이 있었고 조직학적 결과는 모두 국균증이었다. 병리조직학적 검사결과 국균증(aspergillosis) 55례, 모균증(mucormycosis) 2례, 칸디다증(candidiasis) 1례였고, 균주가 증명되지 않은 진균증이 11례였다(Table 5). 저자들은 62례의 부비동에서 채취한 진균 구를 수송배지에 담아 본원 임상병리과에 진균 배양을 의뢰하여 Sabouraud’s dextrose agar(SDA) 배지에서 2주까지 배양하였는데 배양된 경우는 없었다. 침습형(invasive type) 진균성 부비동염 2례를 제외한 67례는 모두 진균 구(fungus ball)였다. 침습형 진균성 부비동염 2례중 1례는 편측 상악동을 침범하여 Caldwell-Luc 수술을 시행한 후 병리조직검사상 국균증으로 판명되었으며 술후 ketoconazole(200 mg/day) 경구 복용을 3주간 시행하여 치료되었다. 1례는 편측 상악동을 침범하여 Calwell-Luc 수술을 시행하였는데 병리조직검사상 균주가 동종되지 않는 침습형 진균성 부비동염으로 진단되었다. 양측성 진균성 부비동염 2례는 병리조직검사상 국균증으로 진단되었다. 치료 결과는 Caldwell-Luc 수술 37례의 경우 평균 추적 관찰 기간 12.8개월로 침습형 1례에서 수술 후 1개월째 환측 안면부 동통을 호소하였으며 중비도와 상악동에 진균 구 양상의 가피를 조직검사한 결과 균주가 동종되지 않는 진균성 부비동염이 재발한 것으로 진단 되어 amphotericin-B 정맥 주사(0.2 mg/kg로 시작하여 1 mg/kg까지 증량)를 15일간 투여 후 치료되었고, 나머지 36례에서는 술 후 비폐색 2례, 안면부 동통을 2례에서 호소하였으나 전비경검사와 내시경 검사, 진균 도말 배양검사에서 재발의 증거는 없었다. 내시경 수술 32례의 경우, 평균 추적 관찰 기간이 11.8 개월이었으며 술 후 증상으로 후비루 2례, 농성비루 4례, 비폐색이 1례에서 있었으나 진균성 부비동염이 재발된 경우는 없었다. 고찰 1893년 Mackenzie1)가 만성 부비동염의 원인으로 진균의 가능성이 있음을 발표한 이래 진균성 부비동염은 증례 보고를 할 정도로 드문 질환으로 인식되어 왔으나, 최근에는 빈도가 증가하는 추세에 있다. Stammberger2)는 만성 부비동염으로 수술받은 환자의 약 10%가 진균에 감염된 것으로 보고하였다. 저자들이 소속된 병원에서 부비동염으로 수술한 환자 중 진균성 부비동염의 빈도를 보면 1996년 1년동안 만성 부비동염으로 수술한 445례중 17례가 진균성 부비동염으로 확인되어 약 4%를 차지하였다.3) 진균성 부비동염은 알레르기형(allergic type), 진균구(noninvasive type or fungus ball), 침습형(invasive type or chronic indolent), 전격형(fulminant type)으로 분류할 수 있다.4)5) 전격형은 급격하게 진행하는 형으로 조절되지 않는 당뇨병이나 면역 저하 환자에게서 볼 수 있다. 침습형은 서서히 진행하여 면역 저하나 아토피가 없고, 만성 부비동염을 지닌 환자에서 발생한다. 비침습형과의 구별기준은 조직학적으로 조직 침습이 증명되어야 한다. 진균 구는 가장 흔히 볼 수 있는 비침습형, 만성 진행형 진균성 부비동염이다. 증상이 없는 경우가 많으며 국균(Aspergillus)이 가장 많은 원인균으로 알려져 있으며6) 저자들의 연구에서도 국균증이 대부분을 차지하였다. 알레르기성 진균성 부비동염은 1981 년 처음 기술된 이래 최근 들어서는 미국에서 가장 많은 비율을 차지하는 진균성 부비동염이라고 보고되고5) 있지만 한국에서는 아직 발표된 증례는 없는 실정이다. 향후 피부반응검사, 수술시 채취한 점액 및 점막의 병리조직학적 검사를 통하여 확인하는 노력을 하여야 할 것이다. 본 연구에서는 69례중 2례에서만 주위 조직으로 침범하는 침습형(chronic indolent, invasive)이었고, 나머지는 모두 진균 구(fungus ball)였다. 진균성 부비동염은 임상적으로 세균성 부비동염과 유사하나 대부분 편측성이며 단순 부비동 방사선 촬영상 기수위가 없는 편측성 혼탁상을 보인다. 진균성 부비동염 환자에서 상악동의 자연공은 오히려 확장된 경우가 많았는데 이 부위를 비후된 점막이나 진균 구가 채우고 있으며 중비도에서는 폴립 혹은 폴립양 점막이 흔히 관찰되는데 중비도 혹은 자연공의 폐쇄로 인한 상악동, 전두동 혹은 사골동의 이차적 염증반응이 생기는 것으로 판단된다. 부비동 전산화 단층 촬영에서는 국소적인 고음영 부위가 특징적이며7)8) 본 연구에서 전산화 단층 촬영상 석회화(calcification) 침착소견이 64.3%에서 관찰되었는데 저자들의 경험에 의하면 편측 상악동에 불균질성 석회화 음영(flocculent calcific densities)이 있었던 환자는 모두 진균성 부비동염으로 확인되어 특이도가 매우 높은 소견으로 판단된다. 국내에서 발표된 보고9-11)에 의하면 상악동의 진균성 부비동염에서 석회화 소견이 96∼100%에서 관찰되어 저자들의 결과보다 높은 빈도로 존재하였다. 본 연구 결과 술전 CT소견에서는 상악동 외에도 사골동 혹은 전두동에 혼탁상이 다수에서 관찰되었지만 실제 수술 소견에서는 진균성 병변이 상악동에만 국한된 경우가 많았는데 이는 진균 구가 상악동에서 상악동 개구부를 통하여 중비도에 걸쳐 있는 경우가 많아서 중비도의 폐쇄를 유발하였으며 이차적으로 사골동과 전두동에 만성적인 염증이 발생한 것으로 판단된다. 진균성 부비동염의 병인으로 Stammberger 등6)은 ostiomeatal complex(OMC)부위의 해부학적인 변형을 들었으며 그 결과로 OMC를 통하여 배액되는 부비동에 반복적인 염증으로 발생되는 점액섬모기능의 저하, 혐기성 환경 및 점액농성 분비물이 진균 서식에 좋은 환경을 제공한다고 하였다. 세균에 의한 만성 부비동염이 소아로부터 노인에 걸쳐서 고루 분포하는데 비하여 진균성 부비동염은 국내 및 외국의 보고를 고찰한 결과 10세이하의 소아에서는 없으며 대체로 30세이상에서 많이 발생하는 것으로 보고되었다. 또한 성별분포에서도 여자에서 유의하게 많이 발생한다는 것이 본 연구를 비롯한 여러 문헌의 공통된 결과이다. 진균성 부비동염의 특징적인 증상은 없으므로 진단은 우선 의심을 하는 것이 중요한데 편측성 부비동염이 있으면서 환자가 악취를 호소하는 경우 비교적 가능성이 많다. 또한 중비도 부위에 점막의 폴립양 비후가 있거나 비강을 수축시킨 상태에서 내시경으로 자세히 관찰하여 진균 구를 발견하면 진균성 부비동염의 가능성이 많으며 CT소견에서 석회화 침착소견이 있으면 거의 확실한 술전 진단을 할 수 있을 것이다. 침습형 진균성 부비동염은 면역저하상태의 환자에서 흔한데 안면부의 종창과 발적, 비강 점막의 궤양이 있으면 의심하여야 한다. 본 연구에서 수술시 제거한 62례의 진균 구를 배양검사한 결과 단 한례에서도 진균이 배양되지 않은 것은 특이하다. 국내에서 보고된 연구결과에 따르면 양성배양률이 27∼43 %였으며 80%이상이 국균이었다.9)10) 일반적으로 부비동의 진균은 세균보다 배양이 힘들고 수주동안 배양하여야 하는 것으로 알려져 있으며 따라서 진균성 부비동염의 진단은 병리조직학적 검사로 가능하며 배양검사가 필수적인 것은 아닌 것으로 인식되고 있다.12) 수술방법으로는 Caldwell-Luc 수술, 사골동 절제술, 접형동 절제술, 전두동 수술 등이 침범된 부비동에 따라 시행되어 왔다.13)14) 최근에는 내시경 부비동 수술로 진균성 부비동염을 치료하여 좋은 결과를 얻었다는 보고들이 있다.2)15) 저자들이 시행한 내시경 수술 방법은 다른 내시경 수술과 마찬가지로 사골누두 개방술(infundibulotomy)을 시행하여 상악동 자연공을 넓히고 진균 구를 제거하였다. 진균 구는 대부분 육안으로 관찰될 정도의 크기를 가진 고형물질로서 점액섬모성 운동에 의하여 배출되기가 쉽지 않을 것이므로 저자들은 확장시킨 자연공을 통하여 진균 구를 완전히 제거할수 없었던 13례에서는 경하비도 상악동 개방술(inferior meatal antrostomy)을 시행하였으며 2% 과산화수소 용액과 생리 식염수로 수술 부위를 세척함으로써 잔존 진균 구를 완전히 제거하였다. 본 연구에서 내시경 술법으로 치료한 전례가 완치되어 비침습형 진균성 부비동염에 대해서는 내시경 수술이 Caldwell-Luc수술을 대치할 수 있다고 사료된다. 저자들의 경험에 의하면 비용을 동반한 만성 세균성 부비동염에 대한 내시경 수술 후 재발률이 약 1/3정도 되는데 비하여16) 진균성 부비동염에 대한 내시경 수술결과는 월등히 우수하다고 생각되며 진균성 부비동염의 예후가 더 낫다고 말할 수 있을 것이다. 내시경 수술은 술후 환자의 병적 상태를 최소화하고 장기간 지속되는 잇몸이나 협부의 감각이상을 피할 수 있으며 사골동이나 접형동의 병변을 제거하는데 장점이 있다. 결론 진균성 부비동염은 성인의 상악동에 주로 발생하며, 증상만으로는 만성 세균성 부비동염과의 구별이 어렵고 단순 부비동 X-선 사진에서 편측성 부비동의 혼탁과 내시경을 통한 비강검사에서 중비도에 진균 퇴폐물질이나 폴립양 점막이 관찰되면 일단 진균성 부비동염을 의심하여야 한다. 전산화 단층촬영 사진에서 부비동내 석회화 침착 소견이 있을 때 비교적 확신을 가지고 진균성 부비동염으로 진단할 수 있다. 내시경 부비동 수술은 술후 병적상태 및 후유증을 최소화할 수 있고 상악동 근치술 못지 않은 치료 성적을 보인다. 내시경 수술시 경중비도 상악동개방술을 통한 병소의 완전 제거가 불가능할 때는 경하비도 상악동개방술(비-상악동 창)을 통하여 진균성 병변을 완전히 제거할 수 있으므로 향후 비침습형 진균성 부비동염에 대한 치료법으로써 내시경 수술이 상악동 근치술을 대치할 수 있을 것이다.
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