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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(3): 417-421. |
| Facial Nerve Graft in Parotid Malignancy. |
| Geon Choi, Hyo Yeol Kim, Dong Hee Yoo, Kwang Yoon Jung, Jong Ouck Choi |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 이하선 악성종양에서 안면신경의 희생후 신경이식술 |
| 최 건 · 김효열 · 유동희 · 정광윤 · 최종욱 |
| 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Surgical extirpation of parotid cancer frequently results in sacrifice of the facial nerve. In each case when sacrifice of nerve is necessary, immediate nerve repair with cable graft is preferred. However, controversy continues over the effects of postoperative radiotherapy on facial nerve graft function. Six patients with parotid cancer who had extensive resection with sacrifice of the seventh nerve and primary autogenous cable graft repair were reviewed. Five of six patients had good to excellent dynamic function. Three of four patient who were treated with postoperative radiotherapy had good to excellent function. Immediate nerve grafting should be used even when postoperative radiotherapy is planned. |
| Keywords:
Parotid cancerㆍCable graftㆍFacial nerve sacrificeㆍPostoperative radiotherapy |
서론
이하선의 악성종양은 두경부암의 약 3∼4%를 차지하며, 우선적으로 수술적 치료를 실시하는 것이 일반적인 치료법이며 종양의 적출 과정에서 종종 안면신경을 희생시키게 된다.6) 안면신경은 안면표정근을 지배하여 미용 및 기능적으로 중요한 신경이므로 이하선적출시 안면신경을 희생시킨 예에서 안면신경의 소생(reanimation) 또한 필수적이어서 과거로부터 여러가지 술식이 손상의 정도와 재활에 필요한 조직의 유용성에 따라 선택 사용되어 왔다.26) 여러가지 술식 중에서도 종양적출 후 즉시 시행하는 신경이식술이 선호되고 있으며 이 술식이 가장 기능적이고 미용적으로도 좋은 결과를 보인다고 보고되고 있다.5)8)17)20)22)26)27) 그러나 신경이식술에서 술후 방사선치료가 이식된 신경의 기능 회복에 미치는 영향에 관한 논쟁이 계속되고 있어 일부 학자들은 술후 방사선치료가 이식된 신경의 기능회복에 나쁜 영향을 미친다고 하였으나17)22), 일부 학자들은 술후 방사선치료 여부는 이식된 신경의 기능회복에 영향을 주지 않는다고 하였다.5)19)
본 연구의 목적은 이하선 악성종양의 수술 중 종양이 안면신경을 침윤하여 안면신경을 희생하고 비복신경(sural nerve)을 이식하여 신경을 재건하였던 예들에서 안면신경의 기능회복의 결과를 검토하고 술후 방사선치료가 신경이식술 후 기능 회복에 어떠한 영향을 미치는가를 찾고자 하는데 있다.
대상 및 방법
1990년에서 1995년까지 이하선의 악성종양으로 이하선전적출을 시행 중 종양이 안면신경을 침범하여 안면신경의 희생이 불가피하여 안면신경을 희생시키고 신경이식술을 시행하였던 예 중 12개월 이상 추적관찰하였던 6례를 대상으로 하였다.
이들의 연령은 29세에서 57세였고 남자가 4례, 여자가 2례였다. 술후 병리조직학적 진단은 선양낭성암종이 3례, 점액상피암종이 2례, 선암종이 1례였다. 술전에 안면신경의 마비가 있었던 예는 1례(증례 5)였다(Table 1). 이들은 모두 수술시 종양이 안면신경의 체간(trunk) 또는 분지(branch)를 둘러 쌓아 안면신경의 보존이 불가능하여 안면신경을 희생하였으며 희생된 안면신경은 체간만 희생하였던 예 및 체간과 말초분지를 포함하여 희생하였던 예가 각각 2례, 하부 3개의 말초분지가 희생하였던 예 및 연변하악분지(marginal mandibular branch)를 희생하였던 예가 각각 1례였다(Fig. 1). 공여(donor) 신경은 전례에서 비복신경을 사용하였으며 동반된 술식은 4례에서 여러 형태의 경부청소술을 시행하였고, 피부를 침범하여 피부를 포함하여 절제하였던 2례에서 승모근피판(trapezius myocutaneous flap)(증례 1)과 대흉근피판(pectoralis major myocutaneous flap)(증례 5)을 각각 1례에서 시행하였다. 술후 방사선치료는 4례에서 시행되었으며 술후 약 6주에 시작 신경이식술이 시행된 원발부위에 6000cGy에서 6600cGy의 방사선을 조사하였다(Table 1).
이들 환자는 최소 12개월간 추적 관찰하였으며 결과의 판정은 휴식시에 안면의 균형을 유지하고 동측의 눈을 감을 수 있고 입을 움직일 수 있는 등 결손되어 이식한 신경이 지배하는 안면표정근의 괄목할만한 기능의 회복이 있었던 예를 우수(excellent), 기능의 회복이 없었던 예를 불량(poor), 불만족하지만 현저한 기능의 회복이 있었던 예를 양호(good)로 분류하였다. 신경전도 및 근전도 검사는 실시하지 않았다.
결과
안면신경의 기능의 회복시기는 술후 3개월에서 8개월 사이에 시작되었고 12개월 이상에 걸쳐 점진적인 회복을 보였으며, 최종 추적시기에 판정한 결과는 불량한 예가 1례, 양호한 예가 3례, 우수한 예가 2례였다. 술후 방사선치료를 실시한 4례는 불량한 예가 1례, 양호한 예가 2례, 우수한 예가 1례였다(Fig. 2)(Table 1).
고찰
이하선 종양의 치료는 안면신경이 이하선의 실질로 주행하기 때문에 안면신경을 처리하는데 어려움을 겪게 된다. 안면신경은 안면표정근을 지배하는 미용 및 기능적으로 중요한 신경이므로 이하선 종양의 치료에 있어 안면신경 기능의 보존이 필요하다. 따라서 두경부외과의는 이하선 악성종양의 수술시 되도록이면 안면신경을 보존하여 안면신경의 기능을 유지하여야 하지만 종양이 침범한 안면신경을 무리하게 보존하여 생존률을 감소시킬 수 있을 가능성을 염두에 두어야 한다. 한편 불가피하게 안면신경을 희생하였을 때는 어떠한 재활법을 선택하여야 하는가를 결정하여야 한다.
과거에는 이하선의 악성종양은 방사선치료에 반응하지 않아 광범위한 외과적 절제가 필요하다고 생각하여 왔기 때문에 수술시 정상조직을 포함하여 종양을 절제하는 광범위한 수술을 실시하여 전체 이하선조직, 안면신경, 안면표정근 등도 절제하였고 어떤 경우는 하악과 유양돌기의 첨부(mastoid tip)도 절제하였다. 따라서 이러한 광범위한 수술로 인하여 재활이 어려운 영구적인 안면신경 마비를 초래하게 되었다.14)24)25) 그러나 최근 20년 사이에 술후 방사선치료가 여러 종류의 이하선 악성종양에서 국소재발을 감소시키고 생존률을 향상시킨다는 것이 밝혀져서1)2)3)16) 가능한 안면신경은 보존하는 개념이 도입되었고 과거의 개념으로는 희생시켰을 안면신경을 박리보존하고 현미경적으로 남아 있는 종양세포(microscopically residual tumor)는 술후 방사선치료가 효과적으로 제거할 수 있다고 믿게 되었다.9) 실제로 최근의 연구결과들은 안면신경의 보존 및 희생에 따른 장기생존율이 큰 차이를 보이지 않는다고 보고되고 있으며 가능한 안면신경을 보존하고 술후 방사선치료를 시행하므로써 생존률의 감소 없이 안면신경을 보존하는 방향으로 치료법이 개선되었다.21) 한편 술전에 안면신경마비가 있었던 예, 선양낭성암종이 안면신경에 닿아 있는 예, 또는 악성종양이 안면신경과의 박리가 되지 않는 예 등에서는 안면신경을 희생하는 것이 불가피하다.4)10)28) 본 연구에서의 증례들은 술전 안면신경의 마비가 있었던 예 및 선양낭성암종 3례를 포함한 전례가 종양이 안면신경을 싸고 있어 안면신경의 박리 보존이 불가능하여 안면신경의 희생이 불가피하였던 예들이었다.
안면신경을 희생시의 재건은 원발종양의 적출후 즉시 시행하는 것이 일반적이다.1)7) 안면신경 재건의 방법은 일차문합(primary anastomosis)과 신경이식술이 추천되고 있으며 안면신경의 소실시 이론적으로 한 부분만 문합하는 일차문합이 두 군데를 문합하여야 하는 신경이식술 보다는 좋은 결과를 기대할 수 있으며26)29) 일부 학자들은 장력(tension)이 없이 일차문합을 실시하는 것이 신경이식술 보다 우월한 결과를 보인다고 보고하였다.11)23)29) 그러나 일부 학자들은 일차문합을 위하여 안면신경의 주행을 변환시키는(rerouting)과정에서 안면신경을 많이 건드려서 안면신경에 손상을 주고, 이에 따라 안면신경의 기능회복에 나쁜 영향을 주기 때문에 일차문합보다도 신경이식술이 보다 좋은 결과를 보인다고 보고하였다.15)18) 실제 이하선 종양의 수술시 이루어지는 안면신경의 희생은 광범위하여 일차문합이 어렵기 때문에 대부분의 예에서 신경이식술을 실시하게 된다. 본 연구의 대상 환자들에서는 모두 신경이식술을 시행하였으며 저자들의 경험상 이하선 종양의 수술시 안면신경을 희생한 경우 일차문합을 실시한 예는 없었다. 신경이식술에서 공여신경으로 사용할 수 있는 신경은 대이개신경(greater auricular nerve), 비복신경, 배측요골피부신경(dorsal radial cutaneous nerve) 등을 사용할 수 있으나 의인성(iatrogenic)으로 희생된 예를 포함하여 종양이 아닌 예에서는 대이개신경을 사용하는 것이 좋으나 종양에서는 비복신경을 많이 사용하게 된다.18)27) 본 연구에서도 전례에서 비복신경을 사용 이식하였다.
신경이식술 후에 기대할 수 있는 좋은 결과는 휴식시에 안면의 균형을 유지하고 동측의 눈을 감을 수 있고 입을 움직일 수 있는 기능의 회복이다.8)23) 본 연구에서는 이상과 같은 만족할 만한 기능의 회복을 우수, 기능의 회복이 없었던 예를 불량, 불만족하지만 현저한 기능의 회복이 있었던 예를 양호로 분류하였으며 이러한 기준으로 최종 판정한 결과는 불량한 예가 1례, 양호한 예가 3례, 우수한 예가 2례였다. 대상 환자 중 2례가 안면신경의 일부 분지만 이식하였기 때문에 결과의 판정에 House와 Brackmann12)의 안면신경의 등급기준(grading system)은 도입하지 않았고 추적관찰 중 근전도 및 신경전도 검사는 실시하지 못하였다.
술후 방사선 치료가 이식된 신경의 기능회복에 미치는 영향에 관하여는 논란이 있으나13)19)20)21)27) 현재 많은 학자들이 술후 방사선치료의 유무에 관계없이 신경이식술을 시행하는 추세이다.20)27) 안면신경을 희생시킨 이하선종양은 거의 모든 예에서 술후 방사선치료를 시행하게 되지만 본 연구에서는 안면신경의 체부 및 연변하악분지를 둘러 쌓은 저단계(low-graded) 점액상피암종 각각 1례에서 술후 방사선치료를 실시하지 않았다. 술후 방사선치료를 시행한 4례에서는 불량한 예가 1례, 양호한 예가 2례, 우수한 예가 1례로 1례를 제외하고는 만족할만한 결과를 보였으며 기능의 회복이 없었던 1례는 선암종으로 술전 2개월간의 안면신경마비가 있었던 예(증례 5)였다.
결론
이하선 악성종양의 수술시 종양이 안면신경을 둘러 싸고 있어 안면신경을 희생하고 신경이식술을 실시하였던 6례에서 안면신경의 기능 회복을 분석하였다. 술후 방사선 치료를 실시하였던 4례 중 3례를 포함하여 전체 6례 중 5례에서 비교적 좋은 결과를 보였다. 따라서 이식된 신경의 기능회복에 술후 방사선치료가 큰 영향을 미치지는 않는 것으로 판단되어 안면신경의 희생시에 신경이식술은 술후 방사선치료의 유무에 관계없이 우선 선택 시행하여야 할 술식으로 생각된다.
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