Address for correspondence : Woo Sub Shim, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Chungbuk National University College of Medicine, 410 Seongbong-ro, Heungdeok-gu, Cheongju 361-763, Korea
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서     론

   안와 외향골절은 폭행이나 자동차 사고 등의 안면부 외상에 의한 안와내의 급격한 압력 증가, 혹은 안와연의 비틀림에 의해 발생하는 것으로 영상의학의 발달과 더불어 최근 그 진단 빈도가 증가되고 있으며, 기능적, 미용적 문제를 야기할 수 있어 이에 대한 적절한 치료가 중요하다.^1,2) 안와 외향골절은 병력과 임상 증상 및 증후, 안과적 검사와 방사선학적 검사로 진단할 수 있으며 전산화단층촬영이 진단에 필수적이다.
   안와내벽 외향골절의 수술방법으로는 내안각절개를 통한 경안와접근법이 주로 이용되었으나 피부절개에 따른 미용상의 문제나 인공삽입물에 의한 감염이나 흡수 등의 단점이 있다. 내시경을 이용한 비내접근법은 충분한 시야 확보, 안와내벽으로의 쉬운 접근성, 출혈량 감소 등의 장점이 있다. 비내접근법을 이용한 안와내벽 정복술에서 안와내벽을 지지하기 위해 예전에는 실라스틱 시트와 Merocel 등의 비흡수성 물질들이 사용되었다.³⁾ 그러나 실라스틱 시트를 골절의 크기에 맞게 재단하여 사골동 내에 삽입해야 하는 번거로움이 있고, Merocel 충전시 과교정 등의 우려가 있다. Lee 등³⁾은 안와내벽 정복술시 실라스틱 시트를 고정하기 위해 Merocel을 4주간 유치시키는 경우 포도상구균에 의한 독성쇼트증후군 등의 감염 위험이 높다고 하였다. Nasopore Forte^®(synthetic polyurethane foam, Polyganics BV, Netherlands)는 흡수성 물질로 4주 정도 경과 후 완전 자연분해 되며, 2주 이상 안와내벽을 지지하기에는 충분한 내구성을 지니고 있다. 또한 자체로 유착방지 효과가 있어 실라스틱 시트를 사용할 필요가 없으며 부풀려진 상태로 삽입되므로 패킹에 의한 과교정의 우려가 적다. 이에 저자들은 안와내벽 외향골절에서 비내시경적 비내정복술을 시행하고 Nasopore Forte^®를 이용하여 이를 지지하는 방법의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2010년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지 저자들의 병원 이비인후과 외래 혹은 응급실로 내원하여 안와내벽 외향골절로 진단 받은 환자들 중 내시경적 비내정복술을 시행하고 Nasopore Forte^®를 이용하여 지지한 26예를 대상으로 후향적으로 분석하였다.
   수술 전후의 검사로는 안면부 전산화단층촬영을 시행하였으며 안과검사로 시력검사, 안구운동검사, 안구돌출계측검사와 안구 견인검사를 시행하였다. 수술 적응증으로는 2주 이상 안구 운동장애나 복시를 호소하는 경우, 안구돌출계측검사상 양안이 2 mm 이상의 차이를 보이는 안구함몰이 있는 경우, 안면부 전산화단층촬영상 안와내벽골절의 면적이 2 cm² 이상이거나 골절면적이 안와내벽의 50% 이상을 침범하는 경우로 하였다. 안와하벽 골절이 동반되어 있거나 안면부 전산화단층촬영상 부비동염이 동반되어 있는 경우는 본 연구에서 제외하였다. 수술 후 검사로 안면부 전산화단층촬영을 시행하였으며 안구운동검사, 시력검사 등의 안과 검사를 시행하였다.
   수술은 모든 환자에서 전신마취하에 시행하였다. 4 mm 직경의 강직형 내시경을 사용하였다. 구상돌기(uncinate process)의 하부 부착판에서 상방향으로 절개를 가하여 구상돌기 절제술을 시행하고, 사골포(ethmoid bulla)를 제거하였다. 이어서 중비갑개의 제 3기판을 내하방 부위부터 큐렛(curette)과 절겸자(cutting forcep)를 이용하여 조심스럽게 개방하였다. 안구압박검사(bulb press test)를 시행하여 사골동 내로 전위된 지판(lamina papyracea)과 안와조직을 확인하였다. 안와내벽 골절부위의 상하경계와 전후경계를 확인한 후 탈출된 안와조직을 안와내로 정복시켰다. 지판에 부착된 잔존 사골포와 제 3기판을 조심스럽게 제거하고 골절된 지판의 골편은 가능한 보존하였다. Nasopore Forte^®를 골절부위의 크기에 맞게 잘라 사골동내에 삽입하여 안와내벽 골절부위를 지지하였다(Fig. 1). 술 후 감염을 막기 위해 스테로이드(dexamethasone 5 mg)와 항생제(gentamicin 80 mg)를 혼합한 용액을 Nasopore Forte^®에 뿌려준 후 수술을 마쳤다. 수술 직후 안면부 전산화단층촬영을 시행하여 정복이 잘 이루어졌는지 확인하였으며, 정복의 정도에 따라 Excellent(Ex), Good(G), Poor (P), Fail(F)의 4단계로 분류하였다. 수술 후 안면부 전산화단층촬영의 관상면(coronal section)에서 골절편의 전위가 2 mm 이내일 때 정복이 된 것으로 판단하고 정복이 된 이미지의 갯수에 따라 분류하였다. Ex는 모든 관상면의 90%에서 정복이 되었을 때, G는 75% 이상의 관상면 이미지에서 정복이 되었을 때, P는 전체 이미지의 50% 이상에서 정복이 되었을 때, F는 전체 관상면의 50% 이하에서 정복이 되었을 때로 정의하였다. 과교정된 경우에는 패킹을 일부 제거해 줌으로써 교정하였다. 패킹이 조기에 분해되거나 이탈하는 것을 우려하여 자가 비강세척은 시행하지 않고 일주일 간격으로 외래에서 내시경하에 치료하였으며, 수술 후 4주 동안 경구 항생제를 사용하였다. 술 후 4주째 잔존해 있는 사골동내 가피를 제거한 후 안와내벽이 잘 정복되었는지를 확인하였다. 술 후 6개월까지 외래추적관찰을 시행하여 안와내벽의 위치와 합병증의 발병 유무를 확인하였다.

결     과

   대상 환자는 총 26명으로 연령분포는 13세에서 74세까지 평균 38세였고, 연령별로는 30~40대가 가장 많았다. 남녀 비는 남자가 19명, 여자가 7명으로 남자가 많았으며 골절부위는 우측이 10명, 좌측이 16명으로 우측에 비해 좌측이 많았다. 가장 흔한 외상의 원인은 폭행이었으며, 그 밖에 낙상, 교통사고, 스포츠 손상 등의 원인이 있었다. 
   총 26예 중 지속적인 복시를 호소한 경우가 5예, 안구 돌출 계측검사상 2 mm 이상의 차이를 보이는 경우가 5예, 복시와 안구함몰이 함께 있는 경우가 3예였다. 또한, 안면부 전산화 단층촬영상 골절면적이 2 cm² 이상이거나 안와내벽의 50% 이상을 침범하고 있는 경우가 17예였다. 골절부위의 평균 크기는 2.4 cm²였다. 평균 수술 시간은 32.7분이었고 평균 입원기간은 1.7일이었다. 수상 후 수술까지의 기간은 평균 16.0일이었다. 수술 후 복시나 안구함몰을 호소하는 환자는 없었으며, 수술 전후 안면부 전산화단층촬영을 비교해 보았을 때 Ex 22예, G 4예로 26예 모두 성공적인 정복술이 시행된 것으로 관찰되었다(Figs. 3 and 4). Nasopore Forte^®는 비강내에서 약 2주 정도 스폰지 형태를 유지하고 있었으며 이후 서서히 분해되어 수술 후 4주째 추적관찰에서도 일부가 관찰되었다. 술 후 4주째에 점막의 소견은 약간의 종창과 육아조직을 보였으나 이는 일반적인 부비동 내시경 수술 후 관찰 소견과 크게 다르지 않았으며, 비내 스테로이드 스프레이 등의 보존적 치료만으로 2개월 내에 소실되었다(Fig. 2). 추적관찰 기간은 평균 7개월이었고 추적관찰 기간 내에 비강 내 유착이나 부비동염 같은 합병증은 관찰되지 않았다(Table 1).

고     찰

   안와 외향골절의 호발부위는 안와하벽으로 알려져 있는 반면, 안와내벽 외향골절은 안와내벽 자체가 매우 얇고, 사골동이 중첩되어 있는 해부학적 특징으로 인하여 단순방사선 촬영으로는 진단이 어려워 과거에는 드문 질환으로 생각되어 왔다.^4,5) 하지만 최근 전산화단층촬영이 보편화되면서 안와내벽 외향골절의 진단이 용이하게 되었으며 그 빈도도 증가하고 있다.⁵⁾ 수상시에 복시나 안구 운동장애는 없으나 심한 안구부종이 있을시에는 수상부위에 얼음찜질을 시행하고, 경구용 스테로이드를 투여하는 보존적 치료를 시행할 수 있다.⁶⁾ 하지만 안구 운동장애나 지속적인 복시가 있는 경우, 수상 후 2주내 2 mm 이상의 안구 함몰이 있는 경우, 외안근의 포착이 의심되는 경우 수술의 적응이 된다.^3,7,8,9) Jin 등¹⁰⁾은 안와내벽의 단독 외향골절 환자들을 대상으로 전산화단층촬영에서 골절부위의 면적과 탈출된 안와 내 조직의 용적을 측정한 결과 골절부위의 면적이 1.9 cm² 이상이거나 탈출된 안와 내 조직의 용적이 0.9 mL 이상인 경우는 2 mm 이상의 유의한 안구함몰이 유발될 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 26예 중 17예에서 골절부위의 면적이 2 cm² 이상이었으나 안구함몰을 보인 경우는 8예가 해당되었다. 이는 수상 후 수술까지의 평균 기간을 고려하였을 때, 부종이 완전히 소실되지 않아 안구돌출검사상 위음성을 보인 예가 많았기 때문일 것으로 생각된다.
   안와내벽 외향골절에 대한 수술방법은 과거에는 사골동비외수술시 사용되는 내안각절개를 통한 경안와접근법을 주로 이용하였다. 이 접근법은 수술 시야가 비교적 좋아 정확한 정복이 가능하지만 피부절개의 반흔, 인공삽입물의 감염, 흡수 및 돌출 등의 단점이 있다.¹¹⁾ 1991년 Yamaguchi 등¹²⁾ 에 의해 비내시경을 이용한 비내정복술이 보고된 이후 최근에는 안와내벽 단독골절의 수술적 치료에 비내시경적 비내정복술이 많이 이용되고 있다.^3,13,14) 이 수술방법은 미용상으로 좋은 결과를 보이며, 골절편을 제거하고 안와내벽에서 안와골막을 교정하는 데 있어 우수한 시야를 제공한다. 또한 내직근 및 비루관 손상을 피할 수 있으며, 안와내벽 골절로 일어날 수 있는 안구 주위 감염, 기종, 안와농양, 점액종 같은 합병증시 비내시경에 의한 처치가 가능하고, 사골동에 동반된 병변이 있는 경우 같이 교정할 수 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서도 비내시경적 비내정복술을 이용해 안와내벽 외향골절을 교정하였을 때 좋은 시야와 쉬운 접근법으로 인하여 수술을 빠르고 정확하게 정복을 시행할 수 있었다. 또한 수술 후 합병증은 관찰되지 않았고 모든 예에서 환자들이 호소하는 증상은 사라졌다.
   안와 재건에서 이상적인 삽입물은 안와 결손부의 크기와 위치, 삽입물을 지지할 남아 있는 구조물에 따라서 선택하며, 이 외에도 안와의 굴곡, 부비동의 상태 그리고 수술자와 환자의 기호에 따라 선택할 수 있다.^16,17,18)
   삽입물은 자가 조직과 인공 삽입물로 나눌 수 있는데 자가 조직은 생체적합성이 가장 우수하지만 양의 제한과 이식물의 재흡수, 공여부의 합병증 발생 등의 단점이 있다.^19,20) 인공 삽입물은 다루기가 쉽고 3차원적인 재건이 가능하며, 수술 시간이 짧은 장점으로 널리 사용되지만 가격이 비싸고 생체적합성이 낮은 단점이 있다.^17,21,22)
   내시경적 비내정복술에서 기존에 쓰이던 비흡수성 삽입물은 제거시에 통증을 유발할 뿐만 아니라 비강 내 점막 손상을 야기하여 비강 내 유착과 같은 합병증을 만들 수 있다. 또한 실리콘 시트의 경우 표면 저항이 적어 피라미드 형태를 갖는 사골동의 특성상 후사골동 부위의 좁은 부위까지 삽입했을 경우 전방으로 전위되는 경우가 있다. Nasopore Forte^®는 비강 내에서 체액과 열에 의해 자연적으로 녹아 사라지는 흡수성 삽입물로 스폰지 같은 성상을 지니고 있어 원하는 모양으로 쉽게 재단이 가능하다. 본 연구에서 Nasopore Forte^®는 2주 이상 안와내벽과 안와조직을 지지하기에 충분한 내구성을 지니고 있었으며, 6개월간의 추적 관찰 중 안구함몰을 유발할 만큼의 유의한 골편의 전위는 발생하지 않았다. 비내정복술 후 골절편이 재전위되는 것을 우려하여 2달 이상 패킹을 유지하여야 한다는 보고도 있으나²³⁾ 저자들의 경험에 의하면 골절편의 재전위는 패킹을 유지하는 기간보다는 골절면의 크기와 내시경적 정복술 과정에서 골절편의 손실이 많은 경우에 패킹 제거 수개월 후에 지연성으로 나타나는 경우가 많았다. 이러한 경우에는 Medpor^®나 흡수성 플레이트 등을 이용하여 지판을 재건하는 것이 더 효과적일 것이다. 하지만 어느 정도 크기 이상일 때 안와재건술이 쓰여야 하는가에 대해서는 아직까지 밝혀지지 않았다. 
   본 연구에서는 Nasopore Forte^®를 2주 이상 부비동 내에 유치하였다. 흡수성 패킹을 장기간 유치하였을 때 부비동 점막에 미치는 영향에 대한 연구는 아직까지 없었으나, 부비동내시경 수술 후 Nasopore^®와 Merocel^® 패킹을 이용한 연구논문에 의하면 술 후 1주일 째 패킹을 제거하였을 때 Merocel^® 군이 Nasopore^® 군보다 유의하게 점막의 염증반응과 부종이 더 적으나, 이러한 차이는 수술 후 3개월의 시점에서는 없어진다고 하였다.²⁴⁾ 본 연구에서는 술 후 한 달째에 점막의 소견은 부종이 관찰되는 경우가 많이 있으나 이는 일시적인 현상으로 3개월 이내에 소실이 되었으며 이는 부비동내시경 수술 후 wound healing 과정에서도 흔히 나타나는 소견이라 할 수 있겠다. 그러나 장기간의 부비동내 패킹으로 인한 감염의 위험을 줄이기 위해서는 수술 중 정복된 골절편을 유지하는 데 필요한 최소한의 패킹만 하여 전두동이나 상악동의 자연구가 막히지 않도록 하는 것이 중요하다. 또한 경구 항생제를 패킹을 유지하는 동안 지속적으로 투여하고, 일주일 간격으로 비내시경검사를 통해 감염 여부를 확인하고, 화농성 분비물이 관찰될 경우 패킹을 제거하도록 한다. 본 연구에서는 수술 후 감염의 위험을 줄이고 점막의 염증을 감소시키기 위해 스테로이드와 항생제를 혼합한 용액을 국소적으로 Nasopore Forte^®에 점적하여 확산에 의해 서서히 방출되도록 함으로써 전신부작용을 줄이고 약물의 효과를 오랫동안 지속시킨 것이 도움이 되었을 것으로 생각된다.

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