Address for correspondence : Sang Hyuk Lee, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 78 Saemunan-gil, Jongno-gu, Seoul 110-746, Korea
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서     론

   위식도 역류(gastroesophageal reflux)는 구역이나 구토 없이 위의 내용물이 식도로 역류하는 현상으로 정의되며 위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease)은 위식도 역류가 임상증상과 식도의 형태학적인 변화 등의 합병증을 동반하는 경우를 말한다. 위식도 역류가 인후두에 영향을 미치는 경우, 위식도 역류질환과 구분하여 인후두 역류질환(laryngopharyngeal reflux disease)이라고 분류한다. 인후두 역류질환에서는 위식도 역류질환에서 흔하게 발생하는 가슴 쓰림, 산 역류, 오심, 구토, 연하곤란 등의 증상이 없이 대개 인후통, 만성적인 헛기침, 애성, 인후두 이물감 등의 비특이적인 증상만을 보이며, 인두나 후두로의 소량의 위산 역류로도 다양한 후두 증상이 나타날 수 있다. 또한 기립시에도 증상이 나타나며 식도 운동장애나 식도 내 산 제거 지연 등이 잘 나타나지 않는 등 위식도 역류질환과는 많은 차이를 보여, 위식도 역류질환과는 다른 기전이 작용할 것으로 생각되고 있다.^1,2)
   국내의 보고에 따르면 이비인후과 외래 신환 5명 중 1명이 인후두 역류질환을 의심할 수 있는 증상이나 이학적 검사 소견을 보이며, 특히 대학병원 두경부 분야를 방문하는 신환의 절반 이상에서 인후두 역류질환을 의심할 수 있는 소견이 관찰된다.³⁾ 인후두 역류질환의 진단을 위해서는 병력 청취를 통해서 특징적인 증상을 확인하는 것 이외에도 객관적으로 위산의 역류를 확인하기 위하여 후두경 검사, 위내시경검사, 위식도 조영술, 이중 탐침 24시간 위산역류검사 등의 검사를 시행할 수 있다. 인후두 역류질환의 치료로는 식이요법과 생활습관의 개선과 병행하여 양자펌프 억제제 사용이 주로 선호되며, 증상에 따라 제산제, H2 수용체 차단제, 위장관 운동개선제, 위점막 보호제 등이 사용될 수 있다. 하지만 우리나라에서 인후두 역류질환의 진단과 치료에 있어서 아직까지 통일된 지침은 없는 실정이다. 

병태생리

하부 식도 괄약근의 일시적인 이완
   Dent 등⁴⁾은 10명의 정상 성인을 대상으로 한 연구에서 12시간 동안 하부 식도 괄약근의 압력의 변화가 매우 다양하다는 것을 발견하였다. 역류 현상은 낮은 하부 식도의 기저 압력과는 무관하였고, 70~100%의 역류 현상이 5초에서 30초간 지속되는 일시적이고 불규칙한 하부 식도 괄약근의 이완시에 발생하였다. 이러한 하부 식도 괄약근 이완의 기전은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않지만, 위의 팽만의 결과로 인한 미주신경의 자극과 연관이 있을 것으로 생각된다.⁵⁾

위와 십이지장의 분비물의 영향
   Adhami 등⁶⁾은 개를 이용하여 위 분비물(위산과 펩신)과 십이지장 분비물(담즙산과 트립신)이 후두 조직의 손상에 미치는 영향을 연구하였다. 후두에서 처치 전 조직검사를 시행한 후에 다양한 위와 십이지장의 효소들을 각각 pH를 달리하여(pH 1~7) 후두에 수차례 점적한 후 다시 조직검사를 하여 형태학적 변화와 조직학적인 변화를 관찰하였다. 낮은(산성) pH에서, 펩신과 담즙산이 후두의 발적과 조직학적인 염증 등의 손상을 가장 많이 일으켰다. 저자들은 십이지장의 분비물보다는 위의 분비물이 후두의 손상을 일으키고, 위산 역류로 인한 후두의 손상의 위험을 줄이기 위해서는 위산 분비를 억제하기 위한 치료가 필요하다고 결론지었다.⁶⁾

후두 점막의 민감성
   일반적으로 후두는 식도에 비하여 위산 역류에 보다 더 쉽게 손상을 받는 것으로 알려져 있다. Koufman⁷⁾은 산도 검사상, 식도의 경우 정상 성인은 하루에 50회 정도의 위산 역류(pH4)를 견딜 수 있지만 후두의 경우, 식도와는 다르게 1주일에 단 3차례의 후두 역류로도 심각한 후두의 염증과 손상을 일으킬 수 있다고 보고하였다. 이러한 후두 점막의 위산 역류에 대한 취약성과 민감성이 인후두 역류질환의 한 원인으로 생각될 수 있다.

펩신의 위산 완충액 생성억제
   Johnston 등⁸⁾은 정상 대조군과 인후두 역류질환으로 진단된 환자군에서 후두 조직의 생검을 시행하였다. 인후두 역류질환 환자군의 생검에서는 9명 중 8명에서 펩신이 검출되었으나, 정상 대조군에서는 펩신이 검출되지 않았다. 또한 인후두 역류질환 환자의 후두 조직에서는 탄산 탈수효소 III(carbonic anhydrase III)가 낮게 측정되었다. 저자들은 펩신이 인후두에서 탄산 탈수효소 III를 고갈시킬 수 있으며 이로 인하여 후두 조직에서 위산을 완충할 충분한 양의 중탄산염을 생산할 수 없을 가능성을 제시하였다. 중탄산염이 적을수록 산도는 높아지고, 펩신은 지속적으로 활성화되어 세포의 손상을 보다 쉽게 일으키게 된다. 그러나 이러한 가정은 논란의 여지가 있으며, 현재까지는 위나 위십이지장의 내용물이 역류되어 식도나 후두에 직접적으로 노출되어 손상을 일으킨다는 것이 가장 일반적으로 받아들여지는 기전이다.⁹⁾

진     단

   최근 수년간 인후두 역류질환의 진단이 지속적으로 증가하고 있으며,¹⁰⁾ 이비인후과에 내원하는 환자의 10%가 위식도 역류와 연관된 증상을 호소한다는 보고도 있다.¹¹⁾ 자세한 병력청취는 인후두 역류질환의 진단에 있어서 매우 중요하다. 많은 환자들이 인후두 불편감, 음성변화, 만성기침, 연하곤란, 만성적인 목청소(throat clearing) 등을 호소한다.¹²⁾ 하지만, 식도 외 증상을 호소하는 환자의 50% 가량은 가슴 쓰림과 위산 역류 등의 전형적인 역류 증상을 호소하지 않을 수 있다.¹³⁾ 또한, 병력청취시 흡연과 음주 여부, 식도 역류를 일으킬 수 있는 환자의 음식물 섭취 취향과 약물복용(칼슘통로길항제, 질산염, 스테로이드) 등의 선행요인에 대한 조사도 필요하다. 아직까지 인후두 역류질환을 정확하게 진단하는 객관적인 진단법이 부재한 상황이며, 현재 시행되고 있는 검사방법들에는 여러 가지 장단점들이 있어 진단에 어려움을 있으며 이로 인하여 잘못된 진단을 내리게 될 수도 있다.⁹⁾

후두 내시경 검사
   인후두 역류질환의 주요 증상들이 비특이적이므로, 이비인후과에 내원하는 많은 환자들은 후두의 다른 질환을 감별하기 위해서 후두 내시경을 시행 받게 된다.⁹⁾ 일단 후두 검사상 악성 종양의 가능성이 배제되고, 일부 인후두 역류 의심소견이 관찰되면 대부분 환자들이 인후두 역류질환을 진단받게 된다.⁹⁾ 흔히 인후두 역류질환으로 판단하게 하는 후두 내시경 소견은 후두 홍반, 부종, 후두실 폐쇄, 후연합부 점막비후, 가성성대구 등이 있다.¹⁰⁾ 이 중 후두 부종이나 후연합부 점막비후가 가장 흔하게 관찰되는 소견이라는 보고도 있다.¹⁴⁾
   그러나 Milstein 등¹⁵⁾은 이비인후과적인 증상이 전혀 없거나 위식도 역류질환을 진단받지 않은 환자들에게 후두 내시경검사를 시행하였을 때 80~90%에서 위와 같은 후두 조직 자극에 의한 소견이 1개 이상 관찰되었다고 보고하였다. 또한, Branski 등¹⁶⁾은 발성장애를 주 증상으로 하는 100명의 환자를 대상으로 경구강 후두 내시경을 시행하여 5명의 전문의가 각각의 검사 결과를 보고 후두 발적과 부종의 정도를 점수로 매겨 인후두 역류질환이 심한 정도와 발성장애에 미치는 영향 연구에서 전문의들의 점수 평가는 개개인간 편차가 매우 크게 나타났다고 보고하였다. 이와 같이 후두 내시경 소견은 비특이적인 경우가 많고, 이를 통한 진단은 상당히 주관적이라는 문제점이 존재한다.

역류 소견 점수(Reflux finding score, RFS)
   Belafsky 등¹⁷⁾은 인후두 역류질환의 진단에 있어서 이러한 후두 내시경 소견의 일관성 부족을 보완하기 위해 이학적 검사 소견과 질환의 심한 정도를 표준화된 척도를 이용하여 기록하고 점수화하는 체계를 고안하였다. 역류 소견 점수는 성문하 부종(subglottic edema), 후두실 부종(ventricular edema), 후두 홍반(erythema), 성대 부종(vocal cord edema), 범발성 후두부종(diffuse laryngeal edema), 후연합부 점막비후(hypertrophy of the posterior commissure), 육아종 혹은 육아조직(granuloma or granulation tissue), 그리고 후두 내 진한 점액(thick endolaryngeal mucus) 등 8개의 후두 내시경 소견을 바탕으로 한다. 총점은 0점(양호)에서 26점(나쁨)까지 분포한다. 산도 검사를 통해 인후두 역류질환으로 진단된 40명의 환자에서 평균 역류 소견 점수는 11.5점이었으며, 반면에 40명의 대조군에서는 5.2점에 불과했다. 저자들은 점수가 7점 이상이면 95%의 정확성을 가지고 인후두 역류질환을 진단할 수 있다고 보고하였다.¹⁷⁾ 그러나 이러한 역류 소견 점수를 통한 진단 방법 역시 현재까지 대규모 무작위 검사를 통하여 정확하게 검증되지 못하였고 아직까지는 표준 검사로 사용되기에는 부족한 점이 있다.⁹⁾

산도 검사 
   과거 산도 검사가 위산 역류를 진단하는 표준 검사로 인식되어 많이 사용되기도 하였지만, 이후 후두 증상을 호소하는 환자에 있어서는 그 사용의 유용성이 떨어지는 것으로 나타났다.¹⁰⁾ 이 검사는 편차가 생기기 쉬운 요인들을 가지고 있어서, 식도 탐침이 얼마나 높게 혹은 낮게 위치하였는지가 유용한 검사 결과를 얻는데 결정적인 요인으로 작용하게 되는데,¹⁰⁾ 검사자마다 탐침을 넣는 위치가 다르고, 탐침 자체가 움직일 수 있기 때문이다. 또 다른 문제점은 위산의 역류가 검사를 시행하지 않는 동안에 일어날 수 있다는 점이다.¹⁸⁾ 진단 기준으로써 식도의 산도 pH 4 미만은 높은 민감도와 특이도를 나타내었으나,¹⁹⁾ Reichel과 Issing²⁰⁾은 pH 5 미만을 진단 기준으로 제시하여 좀 더 많은 환자가 인후두 역류질환의 진단기준에 포함되도록 하였다. 향후 정확한 진단을 위한 pH 역치를 결정하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다.
   인후두 역류질환에서 인두에서의 산도 검사는 근위부 혹은 원위부 식도에서의 산도 검사보다 더 정확한 것으로 생각되었다. Shaker 등²¹⁾은 후두 이상 소견과 증상이 있는 환자군, 후두 증상만 있는 환자군, 위식도 역류가 있으나 후두 증상은 없는 환자군, 그리고 정상대조군 등 4개의 군에서 인두, 식도 근위부, 식도 원위부의 산도를 측정하였다. 후두 이상 소견과 후두 증상이 모두 있는 환자군에서 다른 군에 비해 인두 역류가 더 빈번하게 많은 양이 일어나는 것을 관찰할 수 있었으며, 후두 이상 소견과 후두 증상이 모두 있는 환자군에서 산도 검사는 인후두 역류질환을 진단할 수 있는 유용한 도구로써 제시되었다.²¹⁾
   그러나 하인두 산도 검사는 몇 가지 문제점을 가지고 있다. 위의 연구에서도 12명의 정상대조군 중 2명에서 인두 역류가 관찰되었고,²¹⁾ 다른 연구에서도 비교적 높은 위양성이 7%에서 17%까지 보고되었다.^22,23) 또한, 이전 12개의 연구들에서 총 1,217명의 인후두 역류질환이 의심되는 환자들 중 54%에서만 식도의 역류가 관찰되었다.²⁴⁾ 더욱 중요한 점은, 산도 검사를 통해 식도의 역류가 증명된 환자군에서 역류가 증명되지 않았던 군과 비교하여 위산 억제 치료의 반응에 유의한 차이를 보이지 않았다.²⁵⁾ 따라서 위산검사는 인후두 역류질환 환자 진단의 신뢰도가 높지 않으며, 치료 반응을 예측하는 것이 어려워 이러한 점들이 인후두 역류질환에서 산도 검사의 유용성에 의문을 갖게 하고 있다.⁹⁾
   또 다른 검사 방법으로 식도 임피던스 검사 방법이 최근 소개되고 있다. 식도 임피던스 검사는 도관을 이용하여 식도의 서로 다른 지점 간의 전기적 저항을 측정하는 검사이다. 따라서 이 검사를 통해 산과 비산성 액체나 기체성분을 감지할 수 있다. Pritchett 등²⁶⁾은 치료에 반응을 보이지 않는 환자들을 대상으로 치료 중 임피던스 검사를 하는 것이 임상적으로 더 유용한 정보를 제공한다고 제안하였다. 치료에 반응하지 않는 환자의 경우에는 식도 임피던스 검사가 더 유용할 수 있다. 만약 임피던스 검사와 산도 검사상 정상소견을 보인다면, 역류 질환 이외의 다른 질환을 고려해 보아야 한다.⁹⁾

치     료

환자 교육과 생활습관의 교정
   인후두 역류질환 환자는 질환의 특성과 중요한 생활습관, 식이교정에 대해 교육받아야 한다.²⁷⁾ 중요한 생활습관 교정으로써는 체중감량, 금연, 금주 등이 있으며, 식이교정으로서는 초콜릿, 지방, 탄산음료, 와인, 카페인 섭취 제한과 야간 음식 섭취와 과식 제한 등이 있다. 이러한 생활습관 교정이 약물치료에의 반응을 결정하는 데 중요한 요인이 된다.²⁸⁾ 환자 교육의 내용에는 양자펌프 억제제의 적정 복용시간도 포함되어야 하며, 식전 30~60분에 복용하는 것이 가장 효과가 좋다.²⁹⁾

약물치료
   인후두 역류질환의 치료 약물은 제산제, H2 수용체 차단제, 위장관 운동 개선제, 양자펌프 억제제, 점막 보호제 등으로 분류할 수 있다. 과거에는 증상의 정도에 따라 다양한 약물과 치료가 단계별로 권장되기도 하였으나, 현재는 양자펌프 억제제가 약물치료의 근간을 이루고 있다.³⁰⁾ 비록 양자펌프 억제제의 효용성에 대해서는 다양한 이견이 존재하나,⁹⁾ 2~3개월간의 경험적 양자펌프 억제제 치료는 초기 진단과 치료에 있어서 비용대비 효과가 좋은 방법이다.^31,32) 치료에 반응이 있으면 약물 복용을 지속하거나 용량을 감량할 수 있으나, 반응이 없는 경우에는 다른 질환의 감별과 인후두 역류질환을 확진하기 위한 검사를 시행해야 한다.²⁹⁾
   이외에도 다른 약물들이 인후두 역류질환 치료에 사용될 수 있다. Ranitidine은 H2 수용체 차단제로서 cimetidine보다 더 강력하게 위산 분비를 억제하여³³⁾ 과거에 양자펌프 억제제와 병합요법으로 야간 위산분비 급증(nocturnal acid breakthrough) 증상을 조절하기 위해 이용되기도 하였으나, 약제 내성으로 인해 인후두 역류질환의 치료에서 효과는 제한적이라고 보고되고 있으며,³⁴⁾ 현재 양자펌프 억제제와의 병합요법은 권장되지 않는다.⁹⁾ 식도의 청소를 촉진하고 하부 식도 괄약근압을 증가시키는 위장관 운동 개선제는 심실 부정맥과 설사 등의 부작용으로 인해 현재는 잘 사용되지 않으나,³⁵⁾ Tegaserod는 최근에 역류를 감소시키고 하부 식도 괄약근 이완을 감소시켜³⁶⁾ 식도 운동 이상과 연관된 인후두 역류질환의 치료에 효과가 있음이 알려지고 있다.²⁹⁾ Sucralfate는 위산과 펩신의 영향으로 손상 받은 점막을 보호하는 데 보조적으로 사용될 수 있다.^37,38) 제산제는 위식도 역류질환 증상을 완화할 수 있으나, 인후두 역류질환의 치료에는 효과가 없는 것으로 알려져 있다.²⁷⁾

수  술
   약물치료에 실패한 인후두 역류질환 환자가 많은 양의 액체 역류와 하부 식도괄약근 부전이 있다면 수술을 고려할 수 있다.²⁹⁾ 위저부 주름술은 가장 많이 시행되는 수술법으로서, 복강경을 이용한 술식이 선호된다.³⁹⁾ 수술의 목적은 하부 식도 괄약근의 기능을 재건하는 것으로, 위식도 역류질환 환자에서 85~95%의 좋은 결과가 보고되기도 하였고,⁴⁰⁾ 인후두 역류질환 치료에서도 인두 역류와 식도 위산 노출이 의미 있게 줄어들었다고 보고되고 있다.⁴¹⁾ 하지만, 최근에는 수술이 효과적이지 않으므로 약물치료에 효과가 없는 환자의 치료로써 권장하지 않는다는 이견도 제기되고 있어,^9,19,42,43) 일반적으로 국내에서 수술이 권고되지는 않는 실정이다.

양자펌프 억제제 치료의 유용성
   위식도 역류질환과는 다르게 인후두 역류질환 환자에서 양자펌프 억제제의 효과는 매우 다양하게 보고되고 있다.⁴²⁾ 양자펌프 억제제 치료의 유용성에 대한 많은 임상연구가 진행되었으나, 양자펌프 억제제의 유용성에 대한 논란을 해소하지는 못하고 있다. 이것은 인후두 역류질환이 위식도 역류질환보다 더 적극적이고 장기간의 치료가 필요한 것에 일부 기인한다.⁴⁴⁾ 또한, 연구들이 각각 정한 선정기준이 서로 다르며, 인후두 역류질환의 심한 정도에 기초한 정확한 대상 분류가 어렵고, 적절한 대조군이 없으며, 치료의 용량이나 기간이 불충분하기 때문이다.^{28,31,45,46,47)} Vaezi 등⁴⁸⁾의 무작위 대조실험에서 만성적인 목 청소, 기침, 인두 이물감, 인후통, 음성변화를 호소하는 환자군에서 양자펌프 억제제 하루 2회 복용한 군과 위약을 복용한 군에서 증상의 호전 정도가 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한, Qadeer 등⁴⁹⁾이 시행한 양자펌프 억제제의 위식도 역류질환과 연관된 만성 후두염에의 효과에 대한 무작위 대조실험의 메타 분석에서도 위약군과 비교하여 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
   하지만 양자펌프 억제제는 약물의 작용기전에서 위벽세포 내의 위산분비를 완전히 차단하여 전체 위산분비를 감소시키므로 다른 약제에 비하여 근본적인 치료 효과를 줄 수 있다.⁵⁰⁾ 또한 H2 수용체 차단제에서 보이는 내성이 나타나지 않아 치료 기간을 충분히 유지한다면 우수한 치료 효과를 보일 수 있다.⁵¹⁾ 일반적으로 인후두 역류질환에서는 위식도 역류질환보다 더 적극적이고 장기간의 양자펌프 억제제 사용을 필요로 한다.^42,44) 인후두 역류질환의 증상이 뚜렷한 경우 양자펌프 억제제 4주간 단기 투여로 만족할만한 증상개선이 있다는 보고도 있으나,²⁾ 대개의 경우 증상의 호전은 2~3개월 내에 나타나고 후두의 이학적 소견까지 개선되기에는 6개월이나 그 이상의 기간이 소요된다. 양자펌프 억제제의 적절한 치료 용량과 기간에 관하여 많은 연구 결과가 보고되었는데, 양자펌프 억제제의 용량과 치료 기간을 달리하여 시행한 전향적인 코호트 연구에서 양자펌프 억제제 하루 1회 용법에 비하여 하루 2회 용법에서 의미 있는 증상의 호전을 보였다. 또한 증상의 호전을 보이지 않은 경우에도 2회 용법의 치료 기간을 2개월에서 4개월로 연장하였을 때 유의한 증상의 호전을 보였다.⁴⁴⁾ 다른 연구에서도 인후두 역류질환에서 양자펌프 억제제 치료 후 6주까지는 역류 증상의 개선에 있어서 대조군과 유의한 차이를 보이지 않았으나, 하루 2회 용법을 3개월간 시행하였을 경우에 후두 내시경 소견 중 특히 후교련부 비후의 호전을 보였고, 역류 연관 증상의 유의한 개선이 있었다.⁵²⁾ 또 다른 연구에서도 양자펌프 억제제를 하루 2회 용법으로 12주간 투약하였을 때 역류 증상의 유의한 호전을 보였고, 투약 중단 6주 후에 증상의 재발이 빈번하므로 이를 방지하기 위해서는 더 장기간의 양자펌프 억제제 사용이 필요하다고 제안하였다.⁵³⁾ 이와 같이 인후두 역류질환에서 양자펌프 억제제의 치료 효과에 대해서는 다양한 이견이 존재하며, 최적의 사용기간과 용법, 용량에 대해서는 아직까지도 정확한 연구가 이루어지지 않은 상황이지만, 인후두 역류질환의 치료에서 양자펌프 억제제 사용의 중요성은 점차 증가하고 있다.

양자펌프 억제제 장기 사용의 영향
   인후두 역류질환과 같이 생명에 영향을 미치지 않는 질환에서, 치료 약물의 안전성은 매우 중요한 문제이다. 특히 인후두 역류질환에서 양자펌프 억제제는 장기간 복용해야 하는 경우가 많아 양자펌프 억제제와 연관된 부작용에 대한 이해가 필요하다. 양자펌프 억제제 치료로 인한 종양 발생 증가는 많이 논의되어 왔지만, 아직까지 확실하게 결론이 나지 않았다. 장기적인 위산 분비 억제가 위 점막의 심각한 조직학적 변화를 동반한다고 확인되었지만, 장기적인 양자펌프 억제제의 사용이 위암을 증가시킨다는 증거는 아직 없다.⁵⁴⁾ 이와 마찬가지로 양자펌프 억제제 치료와 연관되어 발생이 4배 증가하는 위저선 폴립(fundic gland polyp)도 임상적으로 문제되지 않으며 내시경적인 절제나 주기적 추적관찰이 필요하지는 않다.⁵⁵⁾ 또한 양자펌프 억제제 치료를 받는 환자군에서 식도암의 발생률은 더 증가하지 않는다.⁵⁶⁾ 
   최근에 양자펌프 억제제의 장기 사용과 골절의 위험에 관련된 문제가 제기되고 있다.⁵⁷⁾ 위산은 소장에서 칼슘의 흡수에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있으며,⁵⁸⁾ 장기간 양자펌프 억제제 치료를 받은 환자군에서 높지는 않지만 골반과 척추 골절이 증가한다는 몇몇 후향적 연구가 보고되고 있다. 하지만 최근 보고된 전향적인 연구에서는 폐경 후 여성에서 3년간의 양자펌프 억제제 복용 후에 골반 골절이 증가하지 않았으며, 양자펌프 억제제는 골밀도에 제한적인 영향만 있다고 보고하고 있다.⁵⁹⁾ 이상에서 장기간 양자펌프 억제제 복용 환자에서 골다공증의 예방 치료는 권고되지 않으며, 확실한 결론을 위해서는 좀 더 지속적인 대규모의 코호트 연구가 필요할 것으로 생각된다.⁵⁶⁾
   설사는 양자펌프 억제제 치료 중 가장 빈번하게 발생하는 부작용으로, 양자펌프 억제제 치료 중단의 가장 흔한 원인 중 하나이다.⁵⁶⁾ 이 중 일부는 위장관 감염에 의해 발생하는 것으로 양자펌프 억제제의 장기사용으로 인한 위산분비 억제가 Campylobacter jejuni, Shigella 혹은 Salmonella에 의한 위장관 감염을 증가시키고, 항생제 치료 후의 재발에도 영향을 미친다.^60,61,62) 또한 일반 인구 집단과 비교하여 장기적으로 양자펌프 억제제 치료를 받은 환자군에서 사망률이 증가한 증거는 없으며,⁶³⁾ 임신 중 양자펌프 억제제의 노출이 태아기형 유발과는 연관이 없다고 보고되고 있다.⁶⁴⁾
   이상에서 이러한 위험이 실제로 존재한다 할지라도, 현재까지의 연구를 통해 이러한 문제들이 임상적으로 문제가 된다는 명확한 증거는 아직까지 밝혀진 바가 없으며, 인후두 역류질환 환자의 치료제로서의 양자펌프 억제제 사용을 결정하는 데 주는 영향은 아직 미미한 수준이다. 하지만, 이러한 부작용에 대한 좀 더 장기적인 환자의 추적관찰을 통한 추가적인 정보가 필요할 것으로 생각된다. 

우리나라에서의 치료 경향

   2009년 Lee 등⁶⁵⁾이 시행한 72명의 이비인후과 전문의들을 대상으로 한 설문조사에서, 대부분의 경우(71%) 환자의 증상 정도와 후두 내시경 소견을 근거로 약물 처방 여부를 결정한다고 답변하였으며, 주로 선호하는 약물요법은 양자펌프 억제제와 위장관 운동 개선제의 병합 요법이 32%, 양자펌프 억제제 단독 요법이 27%로 나타났다. 양자펌프 억제제 사용에 있어서 대부분의 경우(94%) 하루 1회 처방을 하고 있었으며, 초 치료시의 용량은 10 mg Omeprazole 또는 15 mg Lansoprazole 또는 10 mg Rebeprazole 등 저용량을 처방하는 경우(45%) 보다 두 배 용량을 처방하는 경우(55%)가 더 많았다. 처방 기간은 50%에서 2~4개월 동안 양자펌프 억제제를 처방하였고, 2개월 미만이 36%, 4~6개월이 11%, 6개월 이상이 3%로 나타났다. 또한 Lee 등⁶⁶⁾이 455명의 환자를 대상으로 Rabeprazole을 이용한 전향적인 연구에서, 역류 증상 지수(Reflux Symptom Index, RSI)와 역류 소견 점수(RFS)를 통해 치료 효과를 평가하였는데, 3개월 동안 Rabeprazole 10 mg 혹은 20 mg을 1회 용법으로 복용하여 RSI와 RFS의 의미 있는 호전을 나타내어, 적어도 3개월 이상의 rebeprazole의 복용이 인후두 역류질환 환자의 치료에 있어 효과적임을 보고하였다.

결론 및 제언

   Ford는 2005년 인후두 역류질환의 접근과 치료 알고리즘을 제안하였다. 우선 인후두 역류질환이 의심되는 환자의 진찰을 통해 RSI와 RFS를 산출하고 RSI가 13을 초과하고 RFS가 7을 초과하는 환자를 대상으로 생활습관 교정, 식습관 교정과 함께 경험적으로 양자펌프 억제제 치료를 시작한다. 대부분의 환자가 3개월 안에 증상의 호전을 경험하지만, 후두 증상의 개선과 이와 연관된 이학적 검사 소견이 호전되는 데 적어도 6개월 이상이 필요한 경우가 많다.⁶⁷⁾ 위식도 역류질환과 다르게 인후두 역류질환의 치료는 효과를 얻기 위해서 더 공격적이고 장기간의 치료가 필요한 경우가 많다.^44,68) 인후두 역류질환이 소실된 환자는 반동성 위산 역류를 막기 위해 약물을 감량하여 중단하고, 증상의 호전을 보이지 않는 경우에는 양자펌프 억제제를 증량하여 치료할 수 있다.^9,29) 3개월간의 적극적인 약물 치료에도 불구하고 증상의 호전을 보이지 않는 경우에는 다른 질환을 감별하고 정확한 진단을 위하여 추가적인 검사가 필요하다.^9,29) 또한, 유사한 증상을 일으키는 후비루, 알러지, 부비동염, 그리고 다양한 폐 질환 등의 다른 질환이나 합병증, 혹은 악성종양을 확인하기 위한 상부기관식도 등의 자세한 검사가 필요하기도 하다.^9,69) 
   인후두 역류질환은 최근 그 관심과 빈도가 크게 증가하고 있지만, 아직까지 객관적이고 효율적인 진단 방법이 부재하고 정확한 치료 기준이 마련되지 못한 실정이다. 또한, 약물 투여 용량과 용법, 치료기간, 치료에 반응을 보이지 않는 경우에 대하여 많은 이견이 존재하고 있다. 향후 인후두 역류질환에 대한 지속적인 관심과 연구가 필요하리라 사료된다. 

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