Address for correspondence : Seung Woo Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 05368, Korea
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서론

면역글로불린 G4 연관 경화성 질환(immunoglobulin G4-related sclerosig disease, IgG4-RD)은 조직학적으로 림프형질세포의 침윤, 경화, 혈청 IgG4 증가, IgG4 양성 형질세포의 존재를 특징으로 하는 만성 염증성 질환이다.1) 연관 질환으로는 자가면역 췌장염, 경화성 담관염, 타석증, 후복막 질환, 염증성 대동맥 염 및 Mikulicz's 질환 등이 있으며, 흔한 발생 장기는 누액선, 타액선, 췌장, 갑상샘, 폐, 신장 등이 있다.2) 악성 림프종 같은 종양성 질환과의 감별이 중요하며, 스테로이드에 잘 반응한다.3) 최근에야 질병의 명칭에 관한 동의가 이루어져서, 현재까지 두경부 영역의 IgG4 연관 질환의 보고는 매우 드물다.
저자들이 경험한 첫 번째 증례는 7년 전부터 재발하는 악하선 종물을 주소로 내원한 68세 남자에서 악하선 적출술을 시행하고, 조직학적으로 면역글로불린 G4 연관성 질환으로 진단되었다. 두 번째 증례는 69세 남자 환자로 재발하는 우측 경부 종물로 내원하여, 첫 번째 증례와 같은 질환으로 확진되었다.
저자들은 타석증에 의한 만성 악하선염으로 오인하였던 면역글로불린 G4 연관 만성 경화성 침샘염환자와 지속적으로 재발하는 면역글로불린 G4 연관 림프절증 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

증례 1
68세 남자 환자가 7년 전부터 재발하는 우측 악하선 종물을 주소로 내원하였다. 신체검사상 우측 level Ib에 악하선 종대가 의심되는 고정되고, 단단한 압통성 종물이 촉지되었다. 다른 경부 림프절은 촉지되지 않았고, 인후두 내시경 검사에서도 특이 소견은 없었다. 환자는 당뇨, 고혈압, 뇌졸중 및 치유된 폐결핵의 병력이 있었고, 10년 전에 직장암으로 수술받고, 무증상 추적관찰 중이었다. 기타 자가면역질환이나 방사선 조사 등의 과거력은 없었고, 흡연 및 음주력은 매우 소량이었다. 말초 혈액 검사에서 혈색소 14.8 g/dL, 백혈구는 6860/mm³, 혈소판은 125000/mm³, C-반응성 단백질은 2.31 mg/L, 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate)는 18 mm/hr 등이었다.
만성 악하선 염과 악하선 종물을 감별하기 위하여 시행한 경부 전산화단층촬영에서 우측 악하선 문부 타석과 양측 악하선의 미만성 종대 및 비균질성 조영증강 소견 등의 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 직장암의 추적관찰로 외과에서 시행한 양전자단층촬영에서 우측 악하선 부위에 표준 섭취값 6.3인 과대사 병변이 관찰되었다. 우측 악하선 세침흡인검사에서는 다수의 다형 림프구가 관찰되는 소견이었다. 이상의 결과를 조합하여 악하선 문부 타석에 의한 만성 악하선 염으로 진단하고 수술을 계획하였다. 구강 내 타석절제를 고려하였으나, 구강 내로 타석이 촉지되지 않고, 악하선이 매우 커져 있고 단단하였다. 또한 환자가 악하선의 절제를 원하여 고식적인 악하선 적출술을 계획하였다. 수술 소견은 우측 악하선과 이복근의 후복부, 악설골근 및 설골설근 등이 매우 심하게 유착되어 있었다. 안면신경의 변연하악 분지를 찾기가 매우 어려웠으며, 악하선과 앞에서 언급한 근육과의 박리 시에 쉽게 출혈이 발생하였고, 매우 팽창된 악하선 관을 최대한 원위부에서 결찰하였다. 환자는 술 후 House-Brackmann II도 정도의 아랫입술의 운동제한이 관찰되었으나, 그 외 다른 합병증 없이 회복하였다. 최종 조직검사 결과는 면역글로불린 G4(immunoglobulin G4, IgG4) 양성 림프형질세포의 침윤이 동반된 만성 경화성 타석증(chronic sclerosing sialithiasis)소견으로 면역조직화학검사에서 IgG4 양성 형질세포가 50/high power filed(HPF) 이상 관찰되었으며, IgG/IgG4 양성 형질세포 비율은 40% 이상이었다(Fig. 2). 또한 혈청 IgG는 1200 mg/dL(참고값: 700~1600 g/L), 혈청 IgG4는 99.8 mg/dL (참고값: 3.9~86.4 g/L)로 증가된 소견이었다.
이상의 소견을 종합하여 면역글로불린 G4 연관 만성 경화성 타액선염으로 진단되었고, 추가로 고용량 스테로이드(prednisolone 0.6 mg/kg·d)를 1주간 사용하고 감량하였으며, 술 후 11개월 현재 특이사항 없이 추적관찰 중이다.

증례 2
69세 남자 환자가 지속적으로 재발하는 무통성 우측 악하삼각의 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 2005년도에 우측, 2007년도에 좌측 측경부 종물로 절제생검을 시행받았으며, 반응성 림프구 증대증으로 진단되었다. 2011년도 다시 재발한 우측 측경부 종물에 대한 절제생검에서 여포형태의 반응성 림프구 증대증으로 진단되었다. 환자는 고혈압과 당뇨 이외에 다른 질환은 없었고, B 증상, 구강 건조증, 안구 건조증 혹은 관절통 등의 증상은 없었다. 신체검사상 우측 악하 삼각부에 1×1 cm 크기의 비교적 단단하고 주변 구조물에 고정된 종물이 촉지되었고, 경부 전산화단층촬영에서는 우측 level Ib에 1.0×0.8 cm 크기의 균질성 조영증강 소견을 보이는 림프절과 함께 양측 턱밑샘 관의 확장이 관찰되었다(Fig. 3). 세침흡인검사에서는 다형성 림프구가 관찰되어, 반응성 림프구 증대증이 의심되었다. 경부 종물의 크기는 작았으나, 여러 구역에서 지속적으로 재발되는 양상이었고, 환자도 수술적 제거를 원하여 절제생검을 시행하였다. 수술 소견은 주변 조직과의 유착이 심하여 적출물에 림프절 이외에 주변 조직 일부도 같이 포함되었다. 조직검사 결과는 섬유성 경화를 보이는 기질 내에 면역글로불린 G4 양성 림프형질 세포가 동반된 림프절증 소견으로 면역조직화학검사에서 IgG4 양성 형질세포가 30/HPF가 관찰되었으며 IgG/IgG4 양성 형질세포 비율은 50% 미만이었다(Fig. 4). 혈청검사상 총 IgG는 1210 mg/dL(참고값: 700~1600 g/L), IgG4는 124 mg/dL(참고값: 3.9~86.4 g/L)로 증가한 소견이었고, 자가면역검사에서 anti-nuclear antibody(ANA), anti-Sjögren's syndrome related antigen A[anti-SS-A(Ro)] 또는 anti-Sjögren's syndrome related antigen B[ant-SS-B(La)] 항원에 대한 항체는 모두 음성이었다. 이상의 소견을 종합하여 면역글로불린 IgG4 연관 경화성 림프절증(IgG4-related lymphadenopathy)으로 진단되었고, 재발의 위험성 등을 고려하여 고용량 스테로이드(prednisolone 0.3 mg/kg·d)를 1주간 사용하고 감량하였으며 현재 추적관찰 2년째로 특이 소견은 없는 상태이다.

고찰

면역글로불린 G4 연관 경화성 질환(IgG4-RD)은 자가면역 췌장염(autoimmune pancreatitis), 경화성 담관염(sclerosing cholangitis), 타석증(sialadenitis), 후복막 질환(retroperitoneal disease), 염증성 대동맥염(inflammatory aotitis), 그리고 Mikulicz's 병과 같은 연관 질환에 의해 대표되는, 최근에 알려지기 시작한 증후군이다. 조직학적으로 림프형질 세포(lymphoplasmacyte)의 침윤, 경화, 혈청 IgG4 증가, 그리고 영향을 받은 세포 내에 IgG4 양성 형질세포의 존재 등이 특징이다.1)
첫 번째 증례처럼 IgG4-RD에서는 타액선염이 발생하며, 턱밑샘이 가장 흔하게 침범되며, Wharton관의 타석에 기인한 악하선 종대에서 생기는 Kuttner 종양이 발생할 수 있다.4) Kuttner 종양으로 불리는 만성 경화성 타액선염과 Mikulicz 병 및 Sjogren 증후군은 서로 비슷하지만 구분이 필요하다. Mikulicz병은 림프절 병증의 동반 없이 백혈구 증가 및 이하선, 악하선 및 눈물샘의 무증상 종대를 보이는 질환으로 백혈병, 림프육종, 사르코이드증, 결핵, 매독 등과 같은 다양한 전신질환에서 발생할 수 있고,5) Kuttner 종양은 보통 주증상이 구강 건조증이 아닌 무통성의 침샘 종대이며,6) Sjogren 증후군에서 특징적인 혈액 검사인 ANA, Ro/SS-A 또는 La/SS-B 항원에 대한 항체는 IgG4 연관 질환에서는 나타나지 않고, 혈청 IgG4가 증가된 소견이 특징이다.7)
IgG4 연관 경화성 질환에서 두 번째 증례 같은 림프절증에 대한 보고는 극히 드물다.8) Cheuk 등8)은 IgG4 연관 림프절증을 Castleman 질환-유사, 반응성 여포성 증대증, 그리고 여포세포 간 확장 등의 세 가지로 분류하였다. 이 중 Castleman 질환은 비정형 림프구 증식을 특징으로 하는 증후군으로 병리 소견에 따라 형질세포 형태, 유리막 혈관(hyaline vascular) 형태, 혹은 혼합형으로 분류되며, 혼합형은 높은 interleukin-6를 특징으로 전신적 양상을 보이므로, 다중심 Castleman병(multicentric Castlemna's disease, MCD)이라고 불리기도 한다.9) IgG4-RD는 종종 전신 림프절을 침범하기 때문에 MCD 및 비호치킨 림프종과 유사하지만, 전자는 높은 정도의 IgG와 림프절증이 관찰되면 의심할 수 있다.1)
IgG4-RD의 진단은 영상학적 검사, 혈청검사 소견 및 조직병리소견이 중요하며, 조직소견을 통해 확진을 할 수 있다. 일반적인 조직병리 소견은 풍부한 림프구 침윤, IgG4를 포함하고 있는 형질세포와 나선형의 섬유화(storiform fibrosis) 등의 소견이고 침범된 부위에 따라 호산구 침윤이나 폐쇄성 정맥염 등의 소견이 관찰되기도 한다.10) 진단기준이 되는 병리소견은 침범된 기관의 종대, 혈청 IgG4 증가(≥135 mg/dL), IgG4 양성 세포와 IgG 양성 세포의 비율이 40% 이상이고 고배율 현미경 시야에서 10개 이상의 IgG4+ cell 등이 관찰되는 것이다.11) 감별해야 할 질환들로는 증가된 혈청 IgG4 소견을 보이는 다발성 동맥염, 호산구성 육아종증, 다중심 Castleman병 등과,12) 조직학적으로 림프절 내에 IgG4-양성 형질세포가 관찰되는 류마티스 관절염이 있다.13)
IgG4-RD는 고용량의 스테로이드에 잘 반응한다.14) 고용량의 스테로이드 치료 후 30~40% 정도의 재발률이 보고되어 있어서, 유지요법으로 저용량의 스테로이드를 지속적으로 사용할 수 있다.14) 2주간의 스테로이드 치료 이후 충분한 반응을 보이지 않는다면 악성 종양 같은 다른 질환과의 감별을 위한 추가적인 검사가 필요하다.14)
저자들은 본 증례를 통해서 이전 경부 종물의 조직검사상 반응성 림프구 증대증으로 진단된 환자에서 재발하는 경부 림프절증 또는 악하선 종대가 있으며, 수술 소견에서 다른 염증성 병변의 경우보다 주변 구조물과 심한 유착이 있는 경우에는 IgG4-RD를 의심해야 한다는 교훈을 얻었다. 타석증에 의한 만성 악하선염으로 의심되었던, 면역글로불린 G4 연관 만성 경화성 침샘염과 지속적으로 재발하는 면역글로불린 G4 연관 림프절증 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

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