Address for correspondence : Seung Woo Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul Veterans Hospital, 27 Iljasan-gil, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea
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서     론

   Pott's puffy tumor는 1775년 Percivall Pott에 의해 처음 기술된 병변으로 전두동염에 의한 전두골염과 골막하 농양이 형성되어 전두부에 종창이 발생하는 질환을 말한다.¹⁾ 항생제 사용 이전에는 합병증으로 치사율이 높았으나 현재는 수술 방법의 발달과 적절한 항생제 사용으로 매우 드문 질환이 되었다. 국외에서는 소수의 예가 보고되었고, 국내에서는 1980년 이후 4예 정도가 보고되어 있으나,^2,3,4) 양측 전두동에서 발생한 경우는 지금까지 보고된 예가 없다.
   치료는 병변의 위치와 염증 범위에 따라 달라지지만 최근 내시경 수술의 발달로 내시경적 접근으로 치료하는 경우가 많다.⁵⁾ 하지만 내시경적 접근이 불가능하거나 주변 조직 침범이 심할 경우, 두개 내 합병증이 동반되었을 때, 전두와 부위 협착, 내시경 수술 이후에 재발 등의 경우에는 전두동 골성형술, 전두동 폐쇄술 개두술 등 보다 침습적인 방법이 필요하다.
   최근 저자들은 양측 전두동염에 의해 발생한 Pott's puffy tumor를 전두동 비외 접근법으로 치험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   59세 남자 환자가 5개월 전부터 발생한 두통과 전두부의 종창을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력 및 가족력에서 특이 사항은 없었고, 안과 검진상 특이 소견은 없었다. 신체검사상 우측 비강에 점액성 비루와 중비갑개에 충혈이 있었으며, 혈액검사, 소변검사 및 심전도검사는 정상이었다. 부비동 단순 촬영상 양측 전두동, 우측 상악동의 혼탁 소견을 보였고, 부비동 전산화단층촬영에서 양측 전두동과 우측 사골동, 상악동에 연부조직 음영이 관찰되었으며, 전두부에 연부조직 부종이 의심되었다(Fig. 1).
   전두부의 종창이 심한 골결손 부위를 18 gauge needle로 천자하여 2 cc 정도의 농성 분비물을 흡인하고, 1 cc의 methylene blue를 주사하였다. 30° 정도 두부 거상 이후 내시경으로 비제봉소와 사골포를 제거하였으나 전두와를 확인하기 어려웠고 비강 내에 methylene blue는 관찰되지 않았다. 전두와의 폐쇄가 의심되고, 전두동의 병변이 광범위하며 양측성 병변이 의심되어 비외 접근법을 시행하였다. 관상절개를 가한 후 골막위 평면을 따라 안와상연과 미간까지 박리한 후 골막을 거상하고(Fig. 2) 골결손 부위를 통하여 양측 전두동을 채우고 있던 염증성 조직과 농성 분비물을 모두 제거한 후 드릴을 이용하여 전벽, 후벽을 정리하고 동간 중격을 제거하였다. 전두동 내에는 자가 지방 조직을 이용하여 전두동을 폐쇄하였다. 시행한 균배양검사상 streptococcus viridans 동정되어 감수성 결과 ceftriaxone 치료를 시행하였다. 병리 조직학적 검사상 만성염증과 육아조직 소견을 보였다. 술 후 별다른 합병증 없이 2주일 후 퇴원하였고, 3개월 후 시행한 단층촬영상 특이 소견은 없었으며(Fig. 3) 환자가 외래 통원치료시 전두부 종창(bossing)을 호소하여 술 후 12개월째 hydroxy apatite를 이용하여 두개 성형술을 시행하였으며, 18개월이 지난 현재까지 재발 소견은 보이지 않고 경과 관찰 중이다.

고     찰

   전두동 골수염은 전두동 부비동염의 합병증으로 발생하여 두개내 합병증을 동반 할 수 있는 질환으로 최근 항생제의 발달로 그 빈도는 흔하지 않다. 그러나 항생제 사용이 늦어질 경우 두개 내 합병증 등의 위험한 결과를 초래할 수 있다. 전두동의 점막은 판막이 없는 판간정맥을 통해 전두골 골수강과 두개 내 여러 곳으로 연결되기 때문에 세균 등이 혈행성으로 전파되어 경막하 농양, 뇌막염 등을 일으킬 수 있다.
   진단을 위해서는 두통, 발열 및 비루와 함께 발생하는 전두부의 압통성 종창과 같은 병력, 증상 및 신체검사 소견을 통해 급성 전두동염에 의한 합병증을 의심할 수 있어야 하나 초기에는 이러한 증상이 미미하게 나타날 수도 있다. 진단시 전두부의 종창으로 나타날 수 있는 피부와 연조직의 감염, 감염된 혈종, 피부 및 연조직의 종양 등을 감별하여야 한다.⁶⁾ 방사선학적 검사는 컴퓨터단층촬영이 가장 좋으나, 병의 진행상태와 방사선학적 이상 소견이 보일 때까지 1∼2주의 차이가 있을 수 있으므로 주의해야 한다.⁷⁾ Gallium scan이 골수염을 확진할 수 있고, 병의 진행범위 및 항생제의 반응 또한 알 수 있어 유용한 검사로 알려져 있으며,^7,8) 추적관찰 시 염증의 정도을 평가하는 데 도움을 줄 수 있다.⁹⁾ 치료를 위해서는 적극적인 항생제의 사용과 괴사된 골조직을 제거하는 수술적 치료가 필요하다. 항생제는 균배양검사가 나오기 전까지는 혐기성 균주에 감수성이 있는 광범위 항생제를 사용하고, 균검사 결과가 나오면 감수성이 있는 적절한 항생제를 사용하여야 한다.⁹⁾ 원인균주는 Streptococci, Staphylococci, Haemophilus influenzae와 혐기성균주 등이 발견되고 있다.
   수술적 치료는 최근 내시경적 수술의 발달로 정상적인 전두동과 비강 내 관계를 복원시킬 수 있는 방법으로 내시경 수술이 선택되고 있으나, 전두동 자연구가 4 mm 이하이거나, 전두동의 병변이 측방에 위치하고 있을 때, 그리고 전두동의 점막 비후가 전체 전두동을 폐쇄할 정도로 심할 경우는 내시경 수술이 적용되지 않는다.¹⁰⁾
   본 증례도 내시경 수술의 적응이 안 되어 비외 접근법을 시행하였다. 비외 접근법은 골피판을 만들지 않는 것 외에는 골피판 성형술과 유사하여 이 방법의 성공 여부는 증상소실과 전두동의 완전폐쇄 여부이며 전두동 폐쇄를 위해 현재는 자가 지방조직이 가장 많이 사용되고 있다. 골성형술 후 원인을 알 수 없는 두통을 호소하는 경우가 가장 많으며, 다른 합병증으로는 복시, 수술창의 비후, 두통, 안구주위 부종, 복부혈종, 뇌척수액누출, 전두부 감각이상 등이 있다.
   급성 부비동염이 두개 내로 파급되면 치명적인 합병증과 약 5~10%의 높은 사망률을 보이나, Pott's puffy tumor는 드문 합병증으로 두개 내로의 파급여부와 상관없이 현재까지 보고된 증례 중 사망하였거나 신경학적 후유증이 남은 경우가 거의 없어 적절한 내과적, 외과적 치료가 시행된다면 예후는 양호한 편이다. 적절한 항생제 치료와 외과적 수술로 완치 할 수 있으며 현재 내시경 수술의 발달로 비외 접근법이 잘 사용되지 않으나 내시경 접근이 힘들 때는 비외 접근법이 선택할 수 있는 적절한 치료법으로 생각된다.

1. Ravitch MM. Surgery in 1776. Ann Surg 1977;186(3):291-300.

2. Collet S, Grulois V, Eloy P, Rombaux P, Bertrand B. A Pott's puffy tumour as a late complication of a frontal sinus reconstruction: case report and literature review. Rhinology 2009;47(4):470-5.

3. Chung PS, Suh JH, Shim CH, Chun YM. A case of Pott's puffy with epidural abscess. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1992;35(3): 442-5.

4. Jang TY, Park SK, Jung DH. Acute frontal osteomyelitis managed by endoscopic sinus surgery: A case report. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44(8):833-6.

5. el-Silimy O. Combined endonasal and percutaneous endoscopic approach to Pott's puffy tumour. Rhinology 1996;34(2):119-22.

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7. Montgomery WW, Cheney ML, Jacobs EE Jr. Osteomyelitis of the frontal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98(11):848-53.

8. Blachshaw G, Thomson N. Pott's puffy tumour reviewed. J Laryngol Otol 1990;104(7):574-7.

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