Address for correspondence : Yoon Woo Koh, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, 134 Shinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea
Tel : +82-2-2228-3607, Fax : +82-2-393-0580, E-mail : ywkohent@yuhs.ac

서     론

   표적치료(targeted therapy)란 기존의 항암요법이 단순히 빠르게 분열하는 세포들에 대한 억제효과를 나타내는 것과는 달리 발암작용과 종양의 성장에 필요한 단백질 키나제(protein kinase) 등의 특정 표적분자(target molecule)를 방해함으로해서 종양세포의 증식을 억제하는 치료를 의미한다.^1,2,3) 따라서 표적치료는 기존의 전신항암치료와 비교해서 보다 종양 특이적이고 효과적이며 정상세포에 미치는 영향이 적은 것을 장점으로 한다.^1,2,3) 단백질 키나제의 조절이상은 암세포에서 흔하게 발견되므로 항암약제 개발에 있어서 단백질 카나제는 매력적인 표적이 된다. 
   표적치료제는 크게 타이로신 키나제(tyrosine kinase)의 촉매 도메인(catalytic domain)에 ATP 혹은 기질(substrate)이 결합하는 것을 방해하는 저분자 키나제 억제제(small molecule inhibitor)와 수용체 타이로신 키나제(receptor tyrosine kinase)와 그 리간드를 표적으로하는 단일 클론 항체(monoclonal antibodies)로 구분된다.^1,2,3) 가장 성공적인 표적치료제 개발의 예는 imatinib mesylate (Gleevac^TM, Norvatis, Basel, Switzelalnd)에서 찾을 수 있다.⁴⁾ 만성 골수성 백혈병(chronic myeloid leukemia)에서 BCR-ABL 매개 병리기전이 규명됨에 따라 BCR-ABL 키나제에 대한 표적치료의 연구개발이 활발하게 이루어지게 되었다. Imatinib mesylate는 ABL과 그 유도체인 BCR-ABL의 선택적 억제제로서 만성 골수성 백혈병의 치료에 있어서 단독요법으로 그 효과가 입증되었다.⁴⁾ 
   기존의 항암요법이 가지는 여러 가지 문제점들(제한적인 종양특이성, 심각한 전신독성, 저항성 암종의 출현 등)에 의해 새로운 치료법에 대한 개발이 촉구되고 있는 실정이고 이에 따라 암세포들에 특이적으로 작용하여 독성은 줄이고 종양특이성은 높이는 표적치료에 대한 연구가 활발하게 이루어지고 있다.⁵⁾ 현재 전세계적으로 소위 표적치료제로서 약 150개 이상의 후보물질들이 개발 연구 중에 있고 이 중 약 20여 개의 후보물질들이 현재 임상 3상 연구진행 중이거나 일부는 각국의 식품의약청의 승인절차를 통과한 상태이다.^1,2,3)

본     론

갑상선암종의 치료 및 유전자 이상
   분화성 갑상선암종을 가진 환자들의 치료는 대개 수술적 치료, 술 후 방사성 동위원소치료 및 갑상선암세포의 증식을 유도하는 혈중 TSH치를 억제하는 L-thyroxine치료가 근간을 이루고 있고, 이 세 치료들이 대부분의 환자들에서 성공적이지만 일부 진행성 혹은 전이성 암종의 경우에는 방사성 동위원소치료를 비롯한 현존하는 항암, 방사선요법 등이 효과적이지 못하므로 적극적인 치료에도 불구하고 매우 치명적인 예후를 가진다.^6,7) 특히, 전체 갑상선암종의 약 2∼5%를 차지하는 역형성암은 기존의 세 가지 치료는 물론이고 적극적인 방사선치료나 항암요법에도 불구하고 진단 후 수개월내 사망에 이르게 되며 이는 진단 초기에 이미 국소전이나 폐, 뼈, 간 등으로의 전신전이가 급속도로 진행되기 때문이다.⁶⁾
   또한, 전체 갑상선암종의 약 5%를 차지하며 갑상선 여포세포가 아닌 부여포 C 세포(parafollicular C cell)에서 기원하여 기존의 방사성 동위원소치료나 L-thyroxine요법 등에 반응하지 않는 수질암의 경우에도 국소전이나 전신전이가 흔히 발생하며 이러한 경우에는 기존의 방사선치료와 항암요법도 도움이 되지 않는다.^6,7)
   한편, 갑상선암종에서 발견되는 유전자 이상에 대해서 간단히 알아보면 다음과 같다. 국내 전체 갑상선암종의 약 90%를 차지하는 유두암의 경우 50% 이상에서 RET/PTC 재배열 혹은 BRAF 유전자의 돌연변이가 흔히 발견되며 드물게는 PIK3CA의 증폭이 보고되고 RAS 유전자의 점돌연변이는 주로 여포성 변이(follicular variant) 유두암에 국한된다.^6,8) 여포암(전체 갑상선암종의 약 10%)의 경우에는 RAS 유전자의 이상(gene encoding p^21ras상의 돌연변이)과 PPARγ/PAX8 chimeric rearrangement 등이 흔히 발견되고, PIK3CA의 증폭(amplication)이 유두암의 경우보다 흔하게 발견된다.^6,8,9) 역형성암(전체 갑상선암종의 약 2∼5%)은 높은 빈도의 TP53 돌연변이를 보유하며 PTEN, PIK3CA, CTNNB1(β-catenin) 등의 유전자 이상도 다른 갑상선암종에서 보다 흔히 발견되고, 분화성 갑상선암종에서 발견되는 BRAF와 RAS 유전자 이상도 함께 발견될 수 있으며 흔히 PIK3CA 유전자 이상이 동시에 존재하기도 한다.^6,8,9,10) 수질암(전체 갑상선암종의 약 5%)은 rearranged during transfection(RET) 점돌연변이가 유일한 유전자 이상이며 약 98%의 가족형 수질암과 약 30 ∼50%의 산발형 수질암종에서 발견된다. 약 95%의 다발성 내분비선종 2B(MEN 2B) 환자들은 세포내 RET 키나제 도메인의 M918 돌연변이를 가지며, 약 98%의 다발성 내분비선종 2A(MEN 2A) 환자와 약 90%의 가족형 수질암종의 경우 RET 유전자의 세포외 부분인 cysteine-rich 도메인의 C634 돌연변이를 보유한다.^6,11)
   위에서 기술한 다양한 유전자 이상과 더불어 다양한 수용체 티로신 키나제의 과발현이 보고되고 있으며 이 중에서도 혈관 내피 성장인자 수용체(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)계와 같은 혈관생성(angiogenesis)에 관여하는 수용체 티로신 키나제를 억제하는 많은 약제들의 성공적인 전임상연구들이 보고되고 있다.

갑상선암종의 표적치료 개발의 현황

혈관 내피 성장인자 수용체 표적치료
   VEGFR-2가 가장 중요한 혈관생성의 매개체로 알려져 있으며 이는 리간드인 VEGF-A165에 의해 활성화된다. 대부분의 멀티키나제 억제제(multikinase inhibitor)들은 공통적으로 혈관의 내피세포(endothelial cell)와 종양세포에 발현되는 VEGFR-2를 표적으로 한다(Fig. 1). BAY43-9006(Sorafenib, Nexavar), SU11248(Sunitinib, Sutent), ZD6474(Vandetinib, Zactima), AG-013736(Axitinib), AMG-706(Motesanib) 등이 멀티키나제 억제제로서 VEGFR-2 또는 다른 표적 키나제들의 세포내 ATP 결합 부위에 경쟁적으로 결합해서 그 효과를 나타낸다(Table 1).¹²⁾ 

표피 성장인자 수용체(Epidermal growth factor receptor) 표적치료
   리간드의 표피 성장인자 수용체결합은 MAPK 경로와 PI3K 경로를 동시에 활성화시킨다(Fig. 1).
   ZD1839(Gefitinib)이 대표적인 경구용 표피 성장인자 수용체 억제제로서 갑상선암종에 대한 전임상연구에서는 효과적이었으나 제2상 임상시험에서는 만족할 만한 결과를 얻지 못하였다.⁶⁾

RET 수용체 표적치료 
   RET은 유두암종과 수질암종의 발생에 중요하게 관여하며 이는 RAF/MAPK/ ERK 경로와 PI3K/AKT/mTOR 경로를 모두 활성화시키므로 RET은 갑상선암종의 분자 표적치료의 대표적 표적이 될 수 있다(Fig. 1). 특히 전신 항암요법, 방사선요법이 효과적이지 못한 수질암종의 경우 RET 표적치료에 많은 기대를 걸고 있다. ZD6474(Vandetinib, Zactima)와 BAY43-9006(Sorafenib, Nexavar) 등이 대표적인 RET 억제제로서 개발, 임상시험 중에 있다.⁶⁾

BRAF/ERK 경로 표적치료
   RAF계(RAF-1, BRAF, ARAF)는 RAS/RAF/MEK/ERK 경로의 일부로서 BRAF는 유두암종과 역형성암종의 효과적인 표적으로 여겨지고 있으며 BAY43-9006(Sorafenib)이 대표적인 BRAF 억제제로 연구되고 있다(Fig. 1). 또한 BRAF은 MEK 억제제를 이용하여 그 하부 신호전달경로를 방해함으로써 억제될 수도 있고 대표적으로 ARRY-142886(AZD6244)이 이에 속하며 ATP 비경쟁적 억제제로서 활발한 연구가 진행 중에 있다(Fig. 1).⁶⁾ Ball 등¹³⁾은 AZD6244가 유두암종과 역형성암종 세포주에서 세포증식 억제효과가 있음을 보고하면서 그 억제효과가 BRAF돌연변이를 보유한 세포주에서 보다 강하게 나타남을 보고한 바가 있다.

PI3K/AKT/mTOR 경로 표적치료
   PI3K경로는 PIK3CA 돌연변이나 PTEN 삭제(deletion) 혹은 RAS나 RET 유전자에 의해 과도하게 활성화되므로 갑상선암종의 또 다른 표적치료의 대상이 되고 있다. 대표적으로 PI3K/AKT 경로의 하부 신호 전달경로인 mammalian target of rapamycin(mTOR)를 억제하는 rapamycin (Sirolimus), CCI-779(Temsirolimus), RAD001(Everolimus) 등이 개발되어 광범위한 항종양능이 밝혀지고 있다(Fig. 1).⁵⁾

발암유전자 중독(Oncogene addiction)
   발암유전자 중독이란 암세포는 다양한 발암유전자 혹은 종양억제 유전자의 이상을 포함하지만 종양의 성장이나 발암과정은 흔히 하나 혹은 두개의 신호전달경로의 지속적인 활성화에 의해 유지되므로 암세포의 성장이나 증식은 단 하나의 발암유전자를 불활성화시킴으로 해서 억제될 수 있다는 이론을 의미한다(achilles heel)(Fig. 2). 이러한 발암유전자 중독의 개념이 분자생물학적 표적치료의 이론적 배경을 제시하였으나 표적치료에 대한 동물모델을 이용한 실험이나 임상연구에서 이러한 발암유전자 중독의 이론이 반드시 들어맞지 않음을 알게 되었다.¹⁴⁾ 

표적치료에 대한 저항성 발현(Resistance to targeted therapy)과 되먹임 조절(feedback regulation): 병합 표적치료(combinatorial targeted therapy)의 필요성
   현재 알려진 표적치료에 대한 저항성 발현의 기전은 치료 시작 전에 이미 존재하는 내인성 저항과 표적치료 과정에서 발생하는 후천성 저항으로 분류된다. 즉, 첫째, 동일한 하부 신호전달경로의 표적단백질을 활성화시키는 대체 수용체 타이로신 키나제가 증가하는 경우, 둘째, 하부 신호전달경로의 매개체가 성활성화(constitutive activation)되어 있는 경우, 셋째, 표적 수용체에 대한 리간드가 증가된 경우, 넷째, 표적 수용체 타이로신 키나제 내에 특정 유전자변이가 존재하는 경우, 다섯째, 기존의 암세포에 존재하는 음성 되먹임 조절(negative feedback regulation) 기전이 표적치료에 의해 소멸하게 되어 다른 경로의 하부 신호전달체계가 활성화되는 경우 등이다(Fig. 3).¹⁵⁾ 따라서, 발암유전자의 다양성과 복잡한 양성 및 음성 되먹임조절(positive & negative feedback regulation)에 의해 표적치료의 효과에 저항성을 보이거나 기대에 못미치는 효과가 나타나기 때문에 이를 극복하기 위하여 다양한 표적을 겨냥한 병합 표적치료(combinatorial targeted therapy)의 필요성이 대두되었다.^14,16) 즉, 만성 골수성 백혈병에서의 imatinib mesylate의 성공과는 달리 대부분의 고형암종에서는 단일 키나제를 억제하기 보다는 여러 하부 신호전달체계의 표적들을 동시에 억제하는 것이 보다 효과적인 것으로 알려지고 있다.¹⁵⁾ 다표적치료(multitargeted therapy)의 장점은 다양한 신호 전달경로와 동시에 공통의 탈출경로(escape pathway) 혹은 대체경로(alternate pathway)를 억제하여 약제의 효능은 상승시키고 저항성은 감소시킬 수 있다는 점이다.¹⁵⁾ 다표적치료는 다양한 신호 전달경로를 동시에 억제하는 단일 약제(multikinase inhibitor)를 이용하거나 한 가지의 신호 전달경로를 선택적으로 억제하는 여러 약제의 조합에 의해 가능하다.¹⁵⁾ 다표적 치료약제는 사용상에 편리성이 있으나 암세포내의 다양한 표적에서 충분한 효능을 얻기 위해서는 정상세포와의 교차반응성으로부터 초래되는 과도한 독성발생이 불가피하다는 단점이 있다. 따라서 이상적인 병합 표적치료는 상이한 작용기전과 약물 부작용을 가진 여러 약제의 조합으로 이루어진다고 할 수 있다.
   최근 연구결과들에 의하면 PI3K/AKT와 RAF-MEK-ERK 경로를 포함한 여러 신호 전달경로들 사이에서의 되먹임기전과 cross talk이 표적치료의 항암효과에 큰 영향을 미침이 밝혀지고 있다. 본 논문에서는 표적치료에 대한 저항성 발현의 다양한 기전 중 되먹임기전과 연관되어 단일 표적치료제 사용시 대체 상부 신호전달경로가 활성화되는 현상에 대해 주로 알아보고자 한다. 
   BAY43-9006(sorafenib)는 대표적인 경구용 멀티키나제 억제제의 하나로서 최근에 시행된 2개의 제2상 임상시험을 통하여 진행성 혹은 전이성 갑상선암종에서 그 효과가 보고되었다.^17,18,19) 위암이나 간세포암종에서 시행된 BAY43-9006(sorafenib)과 mTOR 억제제 혹은 MEK 억제제를 이용한 in vivo 연구에서 두 약제의 병합치료시 종양억제면에 있어서 상승효과를 보고하면서도 BAY43-9006(sorafenib) 단독투여 후의 종양조직에서 인산화 ERK의 증가와 mTOR의 하부 신호전달경로에 있는 p70S6K, S6R 등의 활성화 역시 증가되는 되먹임조절 현상도 함께 보고하여 BAY43-9006(sorafenib) 단독투여시에는 종양억제면에서 효과적이지 못할 것을 예측하게 하였다.^20,21) 
   2008년에 발표된 표적치료와 관련된 되먹임조절 기전에 대한 대표적 연구에서 mTOR 억제제를 단독사용시 인산화 AKT와 인산화 ERK의 활성화가 증가하는 되먹임조절 기전이 발견되었고 mTOR 억제제 사용시 PI3K/AKT 경로 억제제나 MEK 억제제를 포함한 병합요법의 필요성을 유도하게 된 중요한 연구결과가 되었다(Fig. 3).^{16,21,22,23,24)} Jin 등²⁵⁾이 10개의 갑상선암 세포주(유두암, 여포암 및 역형성암)를 대상으로 시행한 MEK 억제제와 mTOR 억제제의 이중억제 효과에 대한 연구에서 상이한 유전자 이상을 보유한 10개의 세포주 모두에서 60% 이상 증식억제효과의 상승이 있었다고 보고하였다. 또한 이들은 병합요법에 의해 이중억제를 시행한 경우에는 되먹임조절 현상에 의한 인산화 AKT의 활성화가 발생하지 않았다고 하였다.²⁵⁾ 그러나 mTOR와 MEK 경로 혹은 mTOR와 PI3K/AKT 경로를 동시에 억제하면 종양억제에 있어 상승효과가 있음이 전립선암, 위암, 간세포암, 그리고 갑상선암종을 대상으로 보고되었지만 같은 암종에서도 서로 다른 유전자 이상을 보유한 경우에는 이러한 이중억제(dual inhibition)의 효과가 상이하게 관찰되어 병합요법이 모든 암종에서 효과적인 것은 아님이 보고되고 있다.^23,24) 이는 개인 맞춤형 표적치료(personalized targeted therapy)의 개발이 필요한 이유가 되기도 한다. 
   또한 최근에는 MEK 억제제 투여 후에도 이러한 되먹임조절 기전이 발생함이 보고되었다. 즉, 상이한 유전자 이상을 갖는 다양한 위암세포주를 이용한 in vitro와 in vivo연구에서 MEK 억제제에 의해 EGFR-WT 종양에서 EGFR을 경유하여 AKT 활성화가 유도되는 되먹임조절 기전이 나타나며 EGFR 억제제를 병합투여시 종양억제 효과가 증가됨을 보고하였다.²⁶⁾
   한편, 갑상선 수질암종 세포주에서 BAY43-9006(sorafenib), MEK 경로 억제제인 AZD6244와 mTOR 억제제인 RAD001 등을 이용한 본 저자의 실험에서는 다발성 내분비선종 2A(MEN 2A)에 해당하는 유전자 돌연변이(C634)를 가진 TT 세포주와 다발성 내분비선종 2B(MEN 2B)에 해당하는 유전자돌연변이를 가진 MZ-CRC세포주에서 흥미로운 결과를 발견하였다. 기존의 연구들과는 달리 세포증식 억제능에 있어서 BAY43-9006(sorafenib)과 AZD6244의 병용치료 시에만 두 세포주 모두에서 시너지효과가 있었으며 BAY43-9006(sorafenib)와 RAD001 혹은 AZD6244와 RAD001을 병용시에는 시너지효과가 없음을 확인하였다(unpublished data). 또한 본 저자의 실험에서는 mTOR 억제제인 RAD001을 투여시 2개의 수질암 세포주 모두에서 인산화 AKT와 인산화 RET의 발현이 증가되었고 특히 RAD001과 AZD6244를 병용투여시 AKT와 RET의 활성화가 더욱 증가함을 관찰할 수 있었다(unpublished data). 따라서 본 저자의 연구에 의하면 적어도 갑상선 수질암세포주에 있어서는 기존 연구들과는 달리 MEK 억제제와 mTOR 억제제의 병용투여에 의한 세포증식 억제능에서 시너지효과를 기대할 수 없을 것으로 생각된다.

결     론

   표적치료의 저항성을 예방하거나 극복하기 위한 효과적인 치료전략을 수립하기 위해서는 지속적으로 저항성 발현의 기전을 밝혀내기 위해 노력해야 하고 저항성 발현을 최소화하기 위한 방법을 추구해야 한다. 이를 위해서는 무작위적인 표적치료제의 조합보다는 각 유전자형(genotype)에 따라 다른 조합을 이용한 임상연구 시도가 절실하다. 이를 위해서는 가장 설득력있는 전임상연구들이 표적치료를 위한 환자 선택에 있어서 도움을 줄 것이며 이를 통하여 가장 효과적인 표적치료 연구에 우선 순위를 정할 수 있을 것이다. 
   기대하던 표적치료가 효과적이지 못할 때는 그 이유를 규명해야 한다. 즉, 표적치료제가 그 해당 표적을 in vivo에서 억제하지 못하는 것은 아닌지 혹은 효과적인 표적억제가 기대한 결과를 유도하지 못하는지에 대한 분석이 필요하다. 이를 위해서는 표적치료 후 암조직의 직접적인 채취나 비 침습적으로 순환 종양세포(circulating tumor cell)를 이용하여 표적억제에 대한 약력학(pharmacodynamic)적인 분석이 요구된다. 이와 동시에 특정 표적치료에 가장 반응이 좋을 것으로 예상되는 환자들을 선별할 수 있는 신빙성있는 biomarker의 규명 또한 이루어져야 한다. 
   한가지 표적만을 특이적으로 억제하는 약제는 더이상 표적치료의 왕도가 아님이 밝혀졌고 한 개 이상의 신호전달경로에서 한 개 이상의 표적을 억제하는 것이 가장 효과적인 표적치료제일 가능성이 있다. 따라서 되먹임기전을 회피하고 여러 신호 전달체계에서의 cross talk을 배제시킨 근거에 입각한 병합 표적치료가 효과적인 항암능을 발휘할 수 있을 것이다.

1. Bozec A, Peyrade F, Fischel JL, Milano G. Emerging molecular targeted therapies in the treatment of head and neck cancer. Expert Opin Emerg Drugs 2009;14(2):299-310.

2. Bernier J, Bentzen SM, Vermorken JB. Molecular therapy in head and neck oncology. Nat Rev Clin Oncol 2009;6(5):266-77.

3. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 2009;115(5):922-35.

4. Hochhaus A, Schenk T, Erben P, Ernst T, La Rosée P, Müller MC. Cause and management of therapy resistance. Best Pract Res Clin Haematol 2009;22(3):367-79.

5. Guarino M. Epithelial-mesenchymal transition and tumour invasion. Int J Biochem Cell Biol 2007;39(12):2153-60.

6. Santoro M, Fusco A. New drugs in thyroid cancer. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007;51(5):857-61.

7. Lodish MB, Stratakis CA. RET oncogene in MEN2, MEN2B, MTC and other forms of thyroid cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2008;8(4):625-32.

8. Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006;6(4):292-306.

9. Hou P, Liu D, Shan Y, Hu S, Studeman K, Condouris S, et al. Genetic alterations and their relationship in the phosphatidylinositol 3-kinase/akt pathway in thyroid cancer. Clin Cancer Res 2007;13(4):1161-70.

10. Xing M. BRAF mutation in thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2005;12(2):245-62.

11. Santoro M, Carlomagno F. Drug insight: Small-molecule inhibitors of protein kinases in the treatment of thyroid cancer. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006;2(1):42-52.

12. Keefe SM, Cohen MA, Brose MS. Targeting vascular endothelial growth factor receptor in thyroid cancer: the intracellular and extracellular implications. Clin Cancer Res 2010;16(3):778-83.

13. Ball DW, Jin N, Rosen DM, Dackiw A, Sidransky D, Xing M, et al. Selective growth inhibition in BRAF mutant thyroid cancer by the mitogen-activated protein kinase kinase 1/2 inhibitor AZD6244. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4712-8.

14. Weinstein IB, Joe A. Oncogene addiction. Cancer Res 2008;68(9):3077-80; discussion 3080.

15. Gossage L, Eisen T. Targeting multiple kinase pathways: a change in paradigm. Clin Cancer Res 2010;16(7):1973-8.

16. Legrier ME, Yang CP, Yan HG, Lopez-Barcons L, Keller SM, Perez-Soler R, et al. Targeting protein translation in human non small cell lung cancer via combined MEK and mammalian target of rapamycin suppression. Cancer Res 2007;67(23):11300-8.

17. Keefe SM, Cohen MA, Brose MS. Targeting vascular endothelial growth factor receptor in thyroid cancer: the intracellular and extracellular implications. Clin Cancer Res 2010;16(3):778-83.

18. Gupta-Abramson V, Troxel AB, Nellore A, Puttaswamy K, Redlinger M, Ransone K, et al. Phase II trial of sorafenib in advanced thyroid cancer. J Clin Oncol 2008;26(29):4714-9.

19. Kloos RT, Ringel MD, Knopp MV, Hall NC, King M, Stevens R, et al. Phase II trial of sorafenib in metastatic thyroid cancer. J Clin Oncol 2009;27(10):1675-.84.

20. Yang S, Ngo VC, Lew GB, Chong LW, Lee SS, Ong WJ, et al. AZD6244(ARRY-142886) enhances the therapeutic efficacy of sorafenib in mouse models of gastric cancer. Mol Cancer Ther 2009;8(9):2537-45.

21. Huynh H, Ngo VC, Koong HN, Poon D, Choo SP, Thng CH, et al. Sorafenib and rapamycin induce growth suppression in mouse models of hepatocellular carcinoma. J Cell Mol Med 2009;13(8B):2673-83.

22. Carracedo A, Ma L, Teruya-Feldstein J, Rojo F, Salmena L, Alimonti A, et al. Inhibition of mTORC1 leads to MAPK pathway activation through a PI3K-dependent feedback loop in human cancer. J Clin Invest 2008;118(9):3065-74.

23. Kinkade CW, Castillo-Martin M, Puzio-Kuter A, Yan J, Foster TH, Gao H, et al. Targeting AKT/mTOR and ERK/MAPK signaling inhibits hormone -refractory prostate cancer in a preclinical mouse model. J Clin Invest 2008;118(9):3051-64.

24. Chaturvedi D, Gao X, Cohen MS, Taunton J, Patel TB. Rapamycin induces transactivation of the EGFR and increases cell survival. Oncogene 2009;28(9):1187-96.

25. Jin N, Jiang T, Rosen DM, Nelkin BD, Ball DW. Dual inhibition of mitogen-activated protein kinase kinase and mammalian target of rapamycin in differentiated and anaplastic thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(10):4107-12.

26. Yoon YK, Kim HP, Han SW, Hur HS, Oh do Y, Im SA, et al. Combination of EGFR and MEK1/2 inhibitor shows synergistic effects by suppressing EGFR/HER3-dependent AKT activation in human gastric cancer cells. Mol Cancer Ther 2009;8(9):2526-36.