교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두암종의 발생빈도는 두경부악성종양의 약 45%로 알려져 있으며, 두경부암 중 가장 많은 빈도를 차지하고 있다.¹⁾ 성별로는 남성에 월등하게 많으며 이는 성문암종에서 현저하다.¹⁾ 후두 내에서의 부위별 발생빈도는 나라마다 차이가 있어 미국의 경우 51%가 성문암종, 49%가 성문상부암종이었으나, 핀란드에서는 성문상부암종이 67%, 성문암종이 32%라고 보고되었다.²⁾ 국내의 보고에서는 42.4%가 성문암종, 29.5%가 성문상부암종, 26.4%가 경성문암종, 1.6%가 성문하부암종이었다.¹⁾
   후두암종은 비교적 예후가 좋은 암종이며, 수술, 방사선요법, 항암요법 및 병용요법 등의 발달로 치료성적이 향상되고 있다. 후두암종의 수술시 종양의 완전한 적출과 더불어 가능한 한 호흡, 발성 및 연하와 같은 후두의 중요한 기능의 보존을 고려해야 한다. 초기 후두암종은 방사선요법 또는 보존적 후두절제술로 후두의 기능을 보존할 수 있고, 진행된 암종에서도 항암화학요법과 방사선치료의 병합요법을 먼저 시행하고 병합요법의 실패 시에만 구제수술을 시행하여 가능한 후두기능을 보존하려는 노력이 시도되고 있다. 초기 성문암종의 국소치료율을 비교해 보면 방사선치료는 67~93%, 보존적 수술은 70~100%로 보존적 수술이 조금 우수한 것으로 보고되고 있으나, 5년 생존률을 비교해 보면 방사선치료는 85~95%, 보존적 수술은 87~97%로 큰 차이가 없다.³⁾
   성문암종의 보존적 수술은 성문암종의 원발부위와 진행정도에 따라 레이저성대절제술(laser cordectomy), 후두절개술 및 성대절제술(laryngofissure and cordectomy), 수직부분후두절제술(vertical partial laryngectomy) 및 상윤상후두부분절제술(supracricoid partial laryngectomy) 등의 다양한 술식이 소개되었다.⁴⁾ 수직부분후두절제술은 1875년 Billroth에 의해 처음 시도되었으나, 술 후 결과가 좋지 않아 널리 사용되지 않고 있다가 1940년대에 Som 및 Ogura 등에 의해 현재의 수직부분후두절제술이 정립되었다.⁴⁾ 수직부분후두절제술에는 전측방후두부분절제술(frontolateral laryngectomy), 수직일측후두절제술(vertical hemilaryngectomy), 전연합후두부분절제술(anterior frontal laryngectomy) 및 확장수직부분후두절제술(extended vertical partial laryngectomy) 등이 있으며, Tucker가 기술한 수직부분후두절제술의 적응증은 병변이 성대 막양부에 국한되어 있거나, 전연합부를 침범하였거나, 반대측 진성대로 1~2 mm 정도 침범된 T1병변일 경우 등이다.⁵⁾
   저자들은 수직부분후두절제술을 시행 받은 성문암종 환자를 종양학적 및 생리학적 기능의 관점에서 평가하여 수직부분후두절제술의 효용성을 알아보고 향후 성문암종 수술에 있어서 도움을 얻고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1993년부터 2002년까지 약 10년간 한양대학교 이비인후-두경부외과에서 성문암종으로 수직부분후두절제술을 시행 받은 41예를 대상으로 후향적 연구를 하였다. 환자의 성별은 41예 모두 남자였으며, 연령별 분포는 50대가 20예로 가장 많았고 40대가 7예, 60대가 11예, 70대가 3예로 평균 58.6세였다. 술 후 추적기간은 24~120개월로 평균 56개월이었다. 모두 병리학적으로 편평세포암종이였으며, T병기는 T1a 20예, T1b 3예, T2 16예, T3 2예이었고, N병기는 모두 N0이었다. 41예 중 39예는 초치료로 수직부분후두절제술을 시행하였고, 1예는 방사선치료 후 재발되어, 다른 1예는 레이져성대절제술 후 재발되어 수직부분후두절제술을 시행하였다.
   수술 전 환자의 평가를 위해 후두내시경 및 전신 마취 하에 조직검사를 시행하고 성대 및 피열연골의 가동성, 후두실, 전연합부, 가성대 및 후두개침범여부 등 종양의 범위를 조사하였다. 방사선학적 검사로 전산화 단층촬영이나 자기공명영상을 시행하고 부성문공간(paraglottic space)과 성문하부의 침범여부 및 갑상선연골의 침범, 후두외부로의 침범소견, 경부 림프절 전이 유무 등을 판별하였다.
   성문암종의 병기분류는 American Joint Committee on Cancer(2002, 6th edition)에 의하였으며, 환자의 의무기록을 후향적으로 조사하여 연령 및 성별, 병기, 재건방법, 수술 후 발관과 식이시기, 합병증, 재발률 및 음성평가 등에 대하여 분석하였다.

결     과

수술방법 및 적응증
   종양의 침범부위에 따라 전측방후두부분절제술, 수직일측후두절제술, 전연합후두부분절제술, 확장수직부분후두절제술 등의 술식을 적용하였다. 일측성대를 침범한 성문암종 13예에서 수직일측후두절제술을 시행하였고, 전연합부를 침범한 2예에서는 전연합후두부분절제술, 양측의 진성대나 전연합부위까지 종양이 확장된 17예에서는 전측방부분후두절제술을 시행하였으며, T3병변 2예를 포함하여 성문상부, 성문하부나 피열연골의 성대돌기를 침범한 9예에서 확장수직부분후두절제술을 시행하였다.

재건방법
   수직부분후두절제술 시행 후 재건은 36예에서 이상와점막(pyriform sinus mucosal advanced flap)을 당겨 재건하였으며, 2예에서 후두개를 성대결손부위로 당겨 재건해주는 후두개피판(epiglottic advanced flap)을 이용하였다. 전연합후두부분절제술을 시행한 2예에서 후두간용골(laryngeal keel)을 이용하였으며, 절제된 병변이 광범위한 T3병변 1예의 경우 요전박유리피판(radial forearm free flap)을 이용하여 재건하였다.

수술 후 발관시기
   수술 후 발관 시기는 7~22일로 평균 술 후 13일째에 가능하였다. 요전박유리피판술로 재건을 시행한 1예에서는 지속되는 흡인으로 발관을 하지 못하고 koken tube로 바꾸었으며 후에 종양이 국소재발하여 후두전적출술을 시행하였다.

수술 후 식이시기
   수술 후 구강을 통한 식이가 가능한 시기는 9~36일로 평균 12일이었으며 모든 환자에서 일반식이가 가능하였다. 2예에서 한달 정도 일시적인 흡인이 있었다.

수술 후 합병증
   수직부분후두절제술의 합병증으로 육아조직형성이 3예로 가장 많이 관찰되었으며, 성문협착이 2예, 피하기종 2예, 발관직후 일시적 흡인 2예, 장액종 1예 및 기관식도누공이 1예에서 관찰되었다.

재  발
   총 41예 중 6예(14.6%)에서 재발되었는데 모두 원발병소에서 재발되었으며, 경부림프절 재발이나 원격전이는 없었다. 1예에서 이차암으로 백혈병이 발생하였다.
   T병기 별로 재발률을 비교해 보면 20예의 T1에서 재발된 예는 없었으며, T2 16예 중 5예(31.2%), T3 2예 중 1예(50%)에서 재발하였다(Table 1). T2 이상의 병변 중에서 성대의 가동성에 따라 재발률을 비교하면 성대움직임이 정상인 15예 중 4예(26.7%)에서 국소재발을 하였으며, 성대움직임이 비정상인 3예 중 2예(66.7%)에서 재발하여, 성대의 가동성이 떨어지는 경우 재발률이 높은 경향을 보였다(Table 2). 종양의 침범부위에 따른 재발률을 비교하면 후두개나 성문하부를 침범한 경우 재발률이 높은 경향이 있었다.
   수술 절제연에서의 조직검사 결과에 따른 재발률은 절제연에서 음성인 32예 중 3예(9.4%)에서 재발하였고, 절제연에서 종양 양성이나 이형성증인 경우 각각 3예 중 1예(33.3%), 6예 중 2예(33.3%)에서 재발하였다(Table 3).
   국소 재발된 6예 중 4예에서 후두전적출술을 시행하였으며, 2예는 치료를 거부하다 사망하였다. 사망은 3예였으며 그 중 2예는 원발병소에서 재발된 경우였으며, 나머지 1예는 이차 원발 악성 종양인 백혈병에 의해 사망하였다.

음성평가
   총 41예 중 22예에서 술 후 6개월 이후에 음성평가를 위해 전기성문파형검사(Electroglottography)를 시행하였으며 음성장애가 없는 정상인 20예의 대조군과 비교하였다. 기본주파수는 정상대조군과 비교하여 감소하였으나 통계학적인 유의성은 없었고, Jitter, Shimmer는 정상대조군에 비해 통계학적으로 유의하게 증가하였으며, Harmonics-to-noise ratio, 최대발성지속시간은 정상대조군에 비해 통계학적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05)(Table 4).

고     찰

   후두의 기본적인 기능은 호흡, 발성, 연하 및 하부기도의 보호이며, 이러한 측면에서 볼 때 후두의 보존적 수술은 후두 병소의 완전한 제거와 재건술을 통하여 후두의 기능을 보존하는 것이 목적이다. 이러한 목적을 이루고자 1875년 Billroth에 의해 처음으로 수직부분후두절제술이 시행된 이래 다양한 보존적 수술수기가 발달하게 되었다.⁴⁾
   T1 성문암종 중 성대 중앙부에 국한되어있는 경우 현수후두경하 성대절제술이나 후두절개술을 통한 성대절제술이 적용될 수 있다. Biller 등은 일측 진성대와 전연합부나 반대측 진성대까지 침범된 성문암종, 피열연골의 성대돌기를 침범 또는 10 mm 미만으로 성문하부를 침범한 T2 성문암종의 경우 수직일측후두절제술(Vertical hemilaryngectomy)의 적응증이 된다고 보고하였다.⁶⁾ Kesseler 등은 T3 성문암종에서도 수직부분후두절제술을 시행하였으며, T3 성문암종이라도 신중히 환자선택을 하면 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하였다.⁷⁾ Lesinsku 등은 T3 성문암종에 대한 치료율이 78%라고 보고하면서 성대고정은 주로 성대근의 침범으로 발생하는 것이며, 윤상갑상막이나 갑상연골의 침범으로 생기는 것이 아니므로 수직부분후두절제술로 고정된 성대와 종양부위를 절제할 수 있으며, 성대고정이 반드시 후두전적출술의 적응증은 아니라고 주장하였다.⁸⁾ 또한 Daniilidis 등도 T2나 T3 성문암종이라 할지라도 선택적으로 수직부분후두절제술을 시행함으로써 후두전적출술의 적응증의 범위를 줄일 수 있다고 하였다.⁹⁾ 저자들은 종양의 침범부위에 따라 일측성대를 침범한 성문암종에서 수직일측후두절제술을 시행하였고, 전연합부를 침범한 예에서 전연합후두부분절제술을, 양측의 진성대나 전연합부위까지 종양이 확장된 예에서 전측방부분후두절제술을 시행하였으며, T3병변을 포함하여 성문상부, 성문하부나 피열연골의 성대돌기를 침범한 예에서 확장수직부분후두절제술을 시행하였다.
   수직부분후두절제술 후 발관 및 식이시기는 저자에 따라 차이가 있는데 Biller 등은 평균 술 후 2주 후에 발관을 하였으며, 술 후 수일부터 식이를 시작하였고,¹⁰⁾ Giovanni 등은 술 후 평균 11일째 발관을 시행하였으며, 식이는 술 후 평균 15일째 일반식이가 가능하였다고 보고하였다.¹¹⁾ Elo 등은 술 후 6일째에 발관을 시행하였으며, 식이는 술 후 1일 째부터 시행하였다고 하였으며, 발관 시행 후 수일간 일시적 흡인이 관찰되었다고 하였다.¹²⁾ 저자들의 경우 수술 후 발관 시기는 발관을 못하고 koken tube로 바꾼 1예를 제외한 40예의 환자에서 평균 술 후 13일 째에 가능하였고. 수술 후 모든 례에서 일반식이가 가능하였으며, 식이 시기는 평균 술 후 12일 째에 가능하였다.
   Biller와 Som 등은 성문암종 T2 병변에서 수직부분후두절제술 후 국소재발율이 각각 5%와 24%로 보고하였고, Laccourreye 등은 I과 II병기에서 86.7%의 국소제어율을 보고하였다.¹³⁾ 저자들은 평균 56개월의 추적관찰결과 원발병소에서 재발된 경우가 6예(14.6%)였으며, 경부림프절재발이나 원격전이는 관찰되지 않았다. T병기가 증가할수록 재발률이 증가하는 경향을 나타냈으며, 성대의 가동성이 떨어지는 T2나 T3병변 경우 재발률이 특히 높았다. 저자들의 결과로 미루어 T2 병기 이상의 경우, 특히 성대의 가동성이 떨어지는 경우 수직부분후두절제술의 적응에 신중을 기해야 할 것으로 사료된다. 술 후 절제연의 조직검사 결과에 따른 재발률을 보면 Soo 등은 수술 후 절제연에서 종양 양성이나 이형성증이 나온 경우 국소 재발률에 높았으며, 그 경우 술 후 방사선치료를 고려해야 한다고 하였으며,¹⁴⁾ 저자들의 경우도 절제연에서 종양 음성인 경우보다 종양 양성이나 이형성증이 나온 경우 재발률이 높은 경향을 나타내었다.
   Ogura와 Biller 등은 수직부분후두절제술 후 11.6%에서 합병증이 발생하였다고 보고하였으며, 발생한 합병증을 시간별로 살펴보면 초기에는 피하기종, 출혈, 기관절개관의 폐쇄, 감염, 일시적 흡인, 그리고 발성장애나 발성불능 등이 생길 수 있고, 나중에는 절제연에서 암이 양성으로 나오는 경우와 창상치유의 지연, 그리고 누공형성 등이 생길 수 있으며, 장기적으로 영구적인 흡인, 연골염, 후두협착, 음성의 변화, 육아조직형성, 암의 재발, 기관발거의 지연 및 연하곤란 등이 생길 수 있다고 하였다.⁶⁾¹⁵⁾ Laccourreye 등은 13.2%에서 일시적 흡인, 호흡곤란, 혈종, 피부괴사, 후두연골염, 후두실 등의 합병증이 발생하였다고 보고하였다.¹⁶⁾ 저자들의 경우 수술 후 합병증으로 절제된 성대 부위에 육아조직형성이 3예로 가장 많이 관찰되었으며, 성문협착이 2예, 피하기종이 2예, 일시적 흡인이 2예, 장액종이 1예, 기관식도누공이 1예에서 관찰되었다. 성문협착은 현수후두경하에 레이져를 이용하여 협착을 제거하였고, 피하기종이나 장액종은 보존적 치료로 호전되었으며, 기관식도누공은 누공제거술을 시행하였다.
   후두절제술 후의 성대재건술로 1903년 Gluck이 피부조직을 이용한 방법을 처음 기술하였으며,¹⁷⁾ 그 외 이상와점막, 후두개, 지방조직, 근막, 근육 등을 이용한 방법들이 시도되었다.¹⁸⁾ 수직부분후두절제술 후 육아조직, 반흔형성, 협착 등을 피하기 위해 전층피부이식, 부분층피부이식, 점막피판, 후두개, 갑상연골판, 근피부피판, 흉골설골근근막 등을 이용하여 결손부의 재건술을 시행할 수 있고,¹²⁾ 저자들의 경우 대부분 이상와점막피판(pyriform sinus mucosal advanced flap)을 이용하였으며, 그 외에 후두개피판, 절제된 병변이 광범위한 T3병변 1예의 경우에서는 요전박유리피판을 이용하였다. 이러한 재건술은 성대발성에서 가장 중요한 요소 중 하나인 성대폐쇄에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있고 이렇게 재건된 부위는 비록 진동이 일어나지 않더라도 성문과 성문상부 기능을 향상시키는 것으로 알려져 있다.¹⁸⁾
   Kim 등은 수직부분후두절제술 후 정상대조군과 비교하여 기본주파수, Jitter, shimmer, NHR(noise to harmonic ratio) 등은 통계적으로 의미있게 증가하고, 최대발성지속시간은 통계적으로 의미있게 감소하였다고 보고하였다.¹⁷⁾ David 등은 성문암종 환자에서 수직부분후두절제술 시행 후 가성대, 피열점막 등에 의한 재건 후 환자들이 음성에 대해 만족했다고 보고하였다.¹⁹⁾ 그러나 Hirano 등은 하인두 점막, 구순, 연골막과 피부 등을 이용하여 성문을 재건하였음에도 불구하고 음성분석의 결과에서 만족할만한 결과를 얻지 못하였다고 하였다.²⁰⁾ 저자들의 경우 수직부분후두절제술 후 음성의 기본주파수는 정상대조군과 비교하여 유의한 차이가 없었으나, Jitter와 Shimmer는 정상대조군에 비해 증가하였으며, Harmonics-to-noise ratio와 최대발성지속시간은 정상대조군에 비해 감소하였고, 음성의 질은 거칠고 저하되었다.

결     론

   1993년부터 2002년까지 10년간 한양대학교 이비인후-두경부외과에서 성문암종으로 수직부분후두절제술을 시행 받은 41예를 후향적으로 분석한 결과 T1, T2 성문암종에 있어 수직부분후두절제술은 호흡, 연하, 음성 등의 기능적인 면에서 우수하였으며 종양학적으로도 안전한 술식이었다. 그러나, 성대가동성이 떨어진 T2나 T3병변의 경우는 재발율이 높기 때문에 적응에 주의를 요하며 절제연에서 종양 양성이나 이형성증이 있는 경우 재발을 줄이기 위해 술후 방사선 치료를 고려해 볼 수 있을 것으로 사료된다.

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