Address for correspondence : Seung Ju Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Eulji University, 280-1 Hagye-dong, Nowon-gu, Seoul 139-872, Korea
Tel : +82-2-970-8276, Fax : +82-2-970-8275, E-mail : entdoc@eulji.ac.kr

서     론

   수포성 갑개(concha bullosa)는 함기화된 비갑개를 일컫는다. 비갑개의 함기화는 상, 중, 하비갑개에 모두 생길 수 있으나 중비갑개에서 가장 많이 발견되므로 수포성 갑개는 대개 함기화된 중비갑개를 지칭하게 된다. 중비갑개의 함기화는 대략 14~53% 정도의 빈도로 보고되며 비, 부비동에서 가장 자주 발견되는 해부학적 변이이다.^1,2,3,4)
   상비갑개의 함기화도 드문 소견은 아니다. 1882년 Zuckerkandl⁵⁾은 중비갑개와 마찬가지로 상비갑개의 전방부에 공기가 차 있는 것을 보고하였으며, 1939년 van Alyea⁶⁾는 67쪽의 사체 표본 중 38쪽(57%)에서 상비갑개가 함기화된 것을 발견하였다. 1978년 Messerklinger⁷⁾가 상비갑개의 함기화를 기술하였는데, 드물고 증상을 일으키지 않는 해부학적 변이라고 하였다. 1991년 Stammemberger⁸⁾는 양측으로 함기화된 상비갑개가 중비갑개와 비중격 사이로 전방으로 돌출되어 점막과 접촉하여 두통을 일으키거나, 후열(olfactory cleft)을 가로막아 후각의 소실을 일으켜 수술이 필요한 환자들의 증례를 보고하였다.
   내시경 수술과 CT촬영이 보편화되면서 해부학적으로 기술적으로 가장 접근하기 어렵고 등한시되어 온 상비갑개에도 관심을 가지게 되었다. 함기화된 중비갑개의 빈도에 대해서는 많은 보고가 있었지만 함기화된 상비갑개의 빈도에 대해서는 보고가 그리 많지 않다. 함기화된 중비갑개는 만성 부비동염의 병인에 중요한 역할을 하는 개구비도단위(osteomeatal unit)에 영향을 주어 부비동의 정상적인 배농을 방해하여 만성 부비동염을 일으킬 수도 있다. 이와 마찬가지로 상비갑개에 광범위한 함기화가 일어날 경우 커진 상비갑개가 주위 점막의 병변을 일으켜 두통이나 비폐색을 일으킬 수도 있다.^8,9,10) 하지만 상비갑개와 상비도가 부비동과 비강의 병변에 미치는 영향은 아직 연구가 되고 있지 않다.
   본 연구의 목적은 첫째, 전산화단층촬영을 바탕으로 상비갑개의 함기화의 빈도를 알아보고자 하였다. 둘째, 비강 및 부비동에 염증이 있는 경우와 없는 경우에 상비갑개의 함기화의 빈도에 차이가 나는지 알아보고자 하였다. 셋째, 상, 중비갑개가 모두 사골에서 기원하므로, 상비갑개의 함기화가 중비갑개의 함기화와 연관성을 가지는지 알아보고자 하였다. 마지막으로 상비갑개의 함기화가 주위에 있는 후사골동과 접형동의 염증에 영향을 미치는지 규명해 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   비염 또는 만성 부비동염의 증상으로 2008년 8월부터 2009년 1월까지 저자들의 외래로 내원한 환자들의 부비동에 대하여 시행한 고해상도 CT 영상을 분석하여 후향적인 연구를 시행하였다. 123명의 연속적인 환자 중 11명의 환자는 이전에 시행한 비강 및 부비동에 대한 수술로 인하여 해부학적인 구조물의 변형을 보이거나 상비갑개가 불분명하여 제외하고, 총 112명(224쪽)의 환자를 대상으로 하였다. 
   모든 촬영은 경구개에 직각인 시상면과 축상면에 대하여 2.5 mm의 두께로 GE Medical systems LightSpeed Ultra 16(GE Medical systems, Milwaukee, USA) 기계를 이용하였다. 두 사람의 연구자가 모든 환자의 골 및 연조직영상에서 상비갑개와 중비갑개의 전장에 걸쳐서 함기화가 있는지 관찰하였다. 시상면에서 함기화가 있는 경우 축상면에서 다시 한 번 관찰하여 확인하였다. 함기화된 상비갑개의 내부에 부분적 또는 전체적인 혼탁이 있는지 관찰하였다. 이를 바탕으로 함기화된 상비갑개와 중비갑개의 빈도를 구하였다. 중비갑개의 함기화가 있는 경우와 없는 경우 상비갑개의 함기화의 빈도를 구하여 두 비갑개의 함기화가 서로 연관성을 가지는지 알아보았다. 
   부비동의 염증은 Lund-MacKay법에 의하여 전두동, 전사골동, 개구부비동 단위, 상악동, 후사골동, 접형동에 대하여 양측을 각각 평가하였다. 이것을 바탕으로 모든 비부비동에 혼탁이 없이 정상 소견을 보이는 경우와 일부에라도 혼탁이 있는 경우를 나누어 상비갑개의 함기화의 빈도를 각각 구하였다. 또한 상비갑개의 함기화가 있는 경우와 없는 경우에 대하여 후사골동과 접형동의 염증의 빈도를 구하여 차이가 나는지 알아보았다. 
   통계처리를 위하여 Windows용 SPSS(version 13.0)를 사용하였다. Chi-square test를 시행하여 p값이 0.05미만인 경우를 통계학적으로 의미가 있는 것으로 판정하였다. 

결     과

   연구에 포함된 환자들의 연령은 10세에서 79세까지 분포하였고, 평균나이는 40.6세였다. 남자가 54명(48.2%), 여자가 58명(51.7%)이었다. 112명의 환자 중 37명(33%)에서 함기화된 상비갑개를 관찰할 수 있었다(Figs. 1 and 2). 14명의 환자에서 양측성, 23명의 환자에서 일측성 함기화를 보였다(Table 1). 일측성 함기화를 보이는 경우 우측이 10명(43.4%), 좌측이 13명(56.5%)이었다. 총 224쪽 중 51쪽에서 상비갑개의 함기화가 관찰되었으며 22.8%의 빈도를 보였다(Table 2). CT 소견에서 비부비동의 일부에서라도 혼탁을 보이는 경우 36/124쪽(29%)에서, 혼탁을 전혀 보이지 않는 경우 15/100쪽(15%)에서 상비갑개의 함기화가 관찰되었다(Table 3). 함기화된 상비갑개의 내부에 혼탁을 보이는 경우도 있었는데(Fig. 3), 1쪽에서 부분적인, 8쪽에서 전체적인 점막의 혼탁을 보였다(Table 2).
   중비갑개의 함기화는 112명의 환자 중 50명(44.6%)에서 관찰되었다. 20명의 환자에서 양측성, 30명의 환자에서 일측성 함기화를 보였다. 일측성 함기화를 보이는 경우 우측이 17명(56.6%), 좌측이 13명(43.3%)이었다. 총 224쪽 중 70쪽에서 중비갑개의 함기화가 관찰되었으며 31.2%의 빈도를 보였다. 
   중비갑개의 함기화가 있는 경우 21/70쪽(30%)에서, 없는 경우 30/154쪽(19.4%)에서 상비갑개의 함기화가 있었으며(Fig. 4), 두 비갑개의 함기화는 통계학적으로 연관성이 없었다(p>0.05)(Table 4). 상비갑개의 함기화가 되어 있는 경우 9/51쪽(17.6%)에서 후사골동, 3/51쪽(5.8%)에서 접형동의 염증을 관찰할 수 있었다. 상비갑개의 함기화가 되어 있지 않은 경우에도 49/173쪽(28.3%)에서 후사골동, 29/173쪽(16.7%)에서 접형동의 염증을 관찰할 수 있었으며, 상비갑개의 함기화는 후사골동 및 접형동의 염증과는 상관관계가 없었다(p>0.05)(Table 5). 

고     찰

   외래에서 내시경을 이용하여 상비갑개를 관찰하기는 힘든 일이며, 내시경으로는 점막 표면의 상태만을 평가할 수 밖에 없으므로 함기화된 상비갑개가 비후된 비갑개로 오인될 수 있다. 이런 점에서 상비갑개의 함기화를 평가하는데 CT가 더 유용하다고 생각되며 본 연구에서는 이것을 바탕으로 연구를 시행하였다.
   Ariyürek 등¹¹⁾은 부비동염으로 수술 예정이며 후사골동이 정상인 52명의 환자들 중 25명(48%)에서 상비갑개의 함기화를 발견하였고 14명(27%)은 일측성, 11명(21%)은 양측성이었다. 따라서 104쪽 중 34%에서 상비갑개의 함기화가 있었다고 생각된다. Kanowitz 등¹²⁾의 연구에서는 만성 부비동염 환자들을 대상으로 이보다 적은 27%의 환자, 200쪽 중 22%에서 함기화가 관찰되었다. Ozcan 등¹⁾은 비부비동 증상으로 이비인후과 외래를 방문한 환자를 대상으로 연구를 하였는데 12.2%의 환자, 768쪽 중 8.9%에서만 상비갑개의 함기화가 드물게 발견되었다.
   본 연구에서는 33%의 환자, 224쪽 중 22.8%에서 함기화가 관찰되었다. CT 소견에서 비부비동의 일부에서라도 혼탁을 보이는 경우 이보다 적은 15%에서 함기화가 관찰되었는데, 만성 부비동염이 있는 경우 점막의 병변이나 폴립에 가려져서 상비갑개의 상태를 정확히 평가하기가 곤란한 경우가 많아서 함기화를 발견하는 빈도가 떨어지는 것으로 생각된다. 반면 CT 소견에서 비부비동에 혼탁을 전혀 보이지 않는 경우 전체 빈도보다 조금 높은 29%에서 함기화가 발견되었다. 본 연구에 포함된 환자가 비강 및 부비동의 증상을 가지고 있었지만 CT 결과 특별한 이상을 보이지 않는 경우도 많아서, 이 정도가 일반인에서 함기화된 상비갑개를 발견할 수 있는 빈도라고 생각된다. 
   CT에서 발견되는 중비갑개의 함기화의 빈도는 14~53% 정도로 상당히 넓은 범위에 걸쳐서 보고되고 있다.^1,2,3,4) 이것은 함기화의 정의가 연구자마다 다른 것이 이유가 될 수 있다. 어떤 연구에서는 중비갑개의 일부라도, 다른 연구에서는 중비갑개의 미부(bulbous portion)까지 함기화가 되어 있는 경우를 포함시키고 있다.³⁾ 본 연구에서는 중비갑개의 높이의 50% 이상이 함기화되어 있는 경우만을 포함시켜 31.2%의 함기화 빈도를 보였다. 상비갑개의 함기화의 빈도에 대한 다른 연구자들의 결과도 8.9~34%의 넓은 범위에 걸쳐 있는데 이것은 우선 선택된 연구 대상의 특성이 다른 것이 원인으로 생각된다. 또 중비갑개와 마찬가지로 함기화의 판단기준이 다를 수도 있을 것이다. 본 연구에서는 중비갑개의 기저판의 후방에서 상비갑개가 관찰되기 시작하는 첫 번째나 두 번째 촬영면에서 상비갑개의 함기화가 시작되어, 2개 이상의 시상면에 걸쳐서 함기화가 존재하는 경우를 함기화된 상비갑개로 정의하였다. 앞, 뒤 영상을 주의 깊게 분석함으로써 상비갑개의 뒤쪽 부분이 외측으로 굽어서 함기화된 것처럼 보이는 경우를 제외할 수 있었다. 본 연구 결과 상비갑개의 함기화는 중비갑개보다는 적지만 상당히 자주 발견되는 해부학적 변이라고 할 수 있다.
   중, 하비갑개의 함기화는 그 범위에 따라서 층판형(lamellar type), 수포형(bulbous type), 확장형(extensive type)으로 분류할 수 있으나,^4,13) 상비갑개는 대개 전체 높이에 걸쳐서 함기화가 되어 있어서 이와 같이 분류하기는 곤란하였다. 또 Ariyürek 등¹¹⁾은 상비갑개의 함기화를 상비갑개에 국한된 것과 함기화에 의해서 상비갑개가 팽창된 것으로 나누었고 대개 국한된 경우가 많다고 하였다. 하지만 이것은 주관적인 기준으로 재현하여 사용하기 곤란하며 본 연구에서는 오히려 팽창되어 있는 경우가 많았다.
   비갑개의 전구체(precursor structure)는 태생 8주와 10주 사이에 비강측벽에서 비강쪽으로 돌출하여 줄기(ridge)들을 형성한다. 이 중 3번째, 4번째, 5번째 줄기가 각각 중, 상, 최상비갑개를 형성하게 된다.¹⁴⁾ 해부학적으로 중비갑개와 상비갑개의 함기화는 모두 사골에서 일어나므로, 중비갑개의 함기화가 있는 경우 상비갑개도 함께 함기화할 가능성이 있으며 이러한 가정하에 중비갑개와 상비갑개의 함기화의 관계를 연구하였다. 중비갑개의 함기화가 있는 경우 없는 경우보다 상비갑개의 함기화의 빈도가 더 높아 차이를 보였으나 통계학적인 의미는 없었다. 중비갑개는 주로 전사골동 세포의,¹¹⁾ 상비갑개는 주로 후사골동 세포의 확장에 의해서 함기화가 된다고 한다.¹⁵⁾ 이러한 기전의 차이로 인하여 두 비갑개의 함기화의 연관성이 떨어지는 것으로 생각되며 이것에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다고 생각된다. 
   중비갑개의 함기화가 주위 점막의 병변에 영향을 주는지에 대해서도 논란이 많은데, 영향을 준다는 보고도 있는 반면,⁴⁾ 영향을 주지 않았다는 보고도 있다.^2,16,17) 상비갑개의 함기화에 의해 후사골동과 접형동에서 배농이 잘 되지 못하면 이 부위에 부비동염이 생길 수 있다. 따라서 중비갑개와 상비갑개의 함기화가 부비동염의 원인이 될 수 있다고 생각되고는 있지만, 명확한 관계에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 본 연구에서는 상비갑개의 함기화가 후사골동과 접형동의 염증에 영향을 주지 않았다. 상비갑개의 함기화가 드물게 후사골동과 접형동만을 침범하는 부비동염을 일으킬 가능성도 있다고 하지만,¹²⁾ 본 연구에서는 이러한 소견을 발견할 수 없었다. 
   함기화된 상비갑개의 내부가 비부비동의 점막과 같은 상피로 덮여 있으므로,⁴⁾ 다른 부비동과 마찬가지로 염증을 일으킬 수 있다고 생각된다. 본 연구에서도 1쪽에서는 부분적으로 8쪽에서는 전체적으로 혼탁을 보였다. 또한 함기화된 상비갑개의 배농이 되지 않으면 점액종을 형성할 수도 있다. 
   대개의 경우 상비갑개의 함기화는 증상이 없으며 CT에서 우연히 발견된다고 생각된다. 하지만 상비갑개의 함기화의 임상적인 의미에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다. 상비갑개의 함기화는 CT 영상을 통하여 진단할 수 있지만 점막의 접촉을 분명하게 평가하기 위해서는 내시경 검사가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 시행되지 않았지만 상비갑개의 함기화가 있는 경우, 환자의 증상, CT, 내시경 소견, 수술 소견, 치료 결과 등을 총체적으로 분석하여 임상적인 의미를 평가할 필요가 있다. 

1. Ozcan KM, Selcuk A, Ozcan I, Akdogan O, Dere H. Anatomical variations of nasal turbinates. J Craniofac Surg 2008;19(6):1678-82.

2. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25(9):1613-8.

3. Zinreich S, Albayram S, Benson M, Oliverio P. The ostiomeatal complex and functional endoscopic surgery. Head and Neck Imaging. 4th ed. St Louis: Mosby;2003. p.149-73.

4. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101(1 Pt 1):56-64.

5. Zuckerkandl E. Normale und pathologische Anatomie der Nasenhöhle und ihrer pneumatischen Anhänge. Wien: Wilhelm Braumüller; 1882. (cited by Braun H, Stammberger H. Pneumatization of turbinates. Laryngoscope 2003;113(4):668-72.)

6. van Alyea OE. Ethmoid labyrinth. Arch Otolaryngol 1939;29:881-902. (cited by Kanowitz SJ, Nusbaum AO, Jacobs JB, Lebowitz RA. Superior turbinate pneumatization in patients with chronic rhinosinusitis: prevalence on paranasal sinus CT. Ear Nose Throat J 2008;87(10):578-9.)

7. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore, USA: Urban & Schwarzenberg;1978. p.17.

8. Stammemberger H. Functional endoscopic sinus surgery: the messerklinger technigue. Philadelphia: B. C. Decker;1991. p.168.

9. Christmas DA, Ho SY, Yanagisawa E. Concha bullosa of a superior turbinate. Ear Nose Throat J 2001;80(10):692-4.

10. Clerico DM. Pneumatized superior turbinate as a cause of referred migraine headache. Laryngoscope 1996;106(7):874-9.

11. Ariyürek OM, Balkanci F, Aydingöz U, Onerci M. Pneumatized superior turbinate: a common anatomic variation? Surg Radiol Anat 1996;18(2):137-9.

12. Kanowitz SJ, Nusbaum AO, Jacobs JB, Lebowitz RA. Superior turbinate pneumatization in patients with chronic rhinosinusitis: prevalence on paranasal sinus CT. Ear Nose Throat J 2008;87(10):578-9.

13. Ingram WA, Richardson BE. Concha bullosa of an inferior turbinate. Ear Nose Throat J 2003;82(8):605-7.

14. Braun H, Stammberger H. Pneumatization of turbinates. Laryngoscope 2003;113(3):668-72.

15. Stammberger H, Kennedy DW. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Supple 1995;167:7-16.

16. Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 1988;12(5):778-84.

17. Hatipoğlu HG, Cetin MA, Yüksel E. Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease. Diagn Interv Radiol 2005;11(3):145-9.