서     론

   갑상선 결절의 진단에는 병력, 이학적 검사, 갑상선 호르몬검사와 함께 초음파검사, 갑상선 스캔, 전산화 단층촬영, 자기공명검사와 같은 방사선학적 검사, 세침흡인검사 등의 다양한 방법이 사용되고 있다. 그 중 세침흡인검사는 민감도와 특이도가 높아 갑상선 결절의 양성과 악성감별에 일차적으로 이용되고 있으나, 흡인된 조직이 불충분 할 경우 진단이 안될 경우도 있고 여포성 종양인 경우에는 감별 진단이 어려워 수술여부를 결정하는데 어려움이 있는 경우도 있다. 초음파검사는 고형 결절과 낭성 결절을 구분하는데 매우 우수한 것으로 알려져 있으나 특이도가 낮은 한계가 있다. 최근 전산화 단층촬영기가 보편화되면서 갑상선 결절에서도 많이 이용되고 있는 전산화 단층촬영은 후두, 기관, 식도 등으로의 침습을 쉽게 진단할 수 있다. 저자들은 본원 이비인후과에서 갑상선 결절로 수술을 받은 환자들을 대상으로 세포흡인검사, 초음파검사 및 전산화 단층촬영의 전반적 진단능률을 알아보고, 수술 전 시행한 초음파검사 및 전산화 단층촬영에서 어떤 소견들이 악성결절과 관계가 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 6월에서 1998년 12월까지 3년 6개월 동안 본원 이비인후과에서 갑상선 수술을 받은 50예의 환자 중 세침흡인검사, 초음파검사 및 전산화 단층촬영을 모두 시행한 34예를 대상으로 하였으며 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 연령은 9세에서 72세까지 다양한 분포를 보였고, 20 대가 12예로 가장 많았으며 평균 나이는 37세였다. 34예 중 남자가 9예(26.5%), 여자가 25예(73.5%)였는데, 양성 결절 17예의 경우 남자 6예(36.3%), 여자 11예(63.7%)였고, 악성 결절 17예의 경우 남자 3예(17.6%), 여자 14예(82.4 %)였다. 최종 병리소견은 전체 34예 중 17예(50%)가 양성 결절이었고, 그 중 선종성 과형성증(Adenomatous hyperplasia) 7예(41.2%), 여포성 선종(Follicular adenoma) 8예(47.1%), 교질성 낭종(Colloid cyst) 2예(11.7%)였다. 나머지 17예(50%)는 악성 결절이었는데, 유두암(Papillary carcinoma)이 14예(82.4%)로 가장 많았고 여포성 암종(Follicular carcinoma), 수질성 암종(Medullary carcinoma), 역행성 암종(Anaplastic carcinoma)이 각각 1예(5.9%)였다(Table 1). 세침흡인검사와 최종 조직검사 소견을 비교 분석하였고 초음파검사 및 전산화 단층촬영에서 나타난 종괴의 크기, 성상, 다발성, 주변 조직과의 경계, 변연부 달무리 현상(halo)유무, 석회화 유무, 결절 내부의 균질성과 음영도, 림프절 병변 유무를 최종 조직검사 소견과 비교분석 하였다. 세침흡인검사는 이비인후과 외래에서 동일한 의사가 시행하였고 시행 즉시 흡인물을 슬라이드에 도말하여 95% 에탄올에 고정하였으며 병리과에 판독을 의뢰하였다. 진단에 사용된 초음파 기기는 Advanced Technology Laboratories(ATL)사의 High Definition Image(HDI)였으며 탐촉자는 10 MHz를 사용하였다. 전산화 단층촬영기는 General Electrics의 HSA(High Speed Advantage)를 이용하였다. 초음파검사 및 전산화 단층촬영의 각 소견이 양성과 악성에서 차이가 있는 지를 chi-square test를 사용하여 평가하였다.

결     과

세침흡인검사의 진단능률
   34예 중 세침흡인검사 결과가 악성으로 진단된 경우는 9예(26.5%)였는데, 8예는 유두암, 1예는 수질암으로 진단되었다. 악성이 의심되는 경우는 4예(11.8%)였는데, 모두 유두암이 의심되었다. 여포성 종양 8예(23.5%), 악성 세포가 발견되지 않은 경우 11예(32.4%)였으며, 세 차례의 반복된 검사에서도 결과가 나오지 않은 부적절한 경우도 2예(5.8 %) 있었다. 세침흡인검사 결과를 최종 조직검사 결과와 비교해 보면, 세침흡인검사상 악성으로 진단된 9예에서 7예는 유두암, 1예는 수질암, 유두암으로 진단되었던 나머지 1예는 미분화암이였다. 유두암이 의심되었던 4예 중 1예는 최종 조직 검사상 여포상 선종이었고 나머지 3예는 유두암이였다. 세침흡인검사상 여포성 종양으로 진단된 8예 중 5예는 양성 결절이었고 다른 3예는 악성 결절(유두암 2예, 여포암 1예)이었다. 악성 세포가 보이지 않는다고 보고된 11 예 중 10예는 양성 결절이었으나 1예는 악성 결절(유두암)이었다. 세침흡인검사로 진단을 할 수 없었던 2예는 각각 양성과 악성 결절(유두암) 1예였다. 세침흡인검사로 진단이 불가능하였던 2예를 제외한 세침흡인검사의 진단능률을 보면, 민감도 75.0%, 특이도 93.8%, 위양성률 6.3%, 위음성률 25.0%, 양성 예측도 92.3%, 음성 예측도 79.0%, 전반적 진단 정확도 84.4%였다(Table 1).

초음파검사 및 전산화 단층촬영상의 감별 요인

결절 크기와의 관계
   결절의 크기를 15 mm미만, 15~40 mm, 40 mm이상의 세 군으로 나누어 보았을 때, 대부분이 15~40 mm의 크기를 보였으나, 크기에 따른 악성 결절과의 연관성은 통계학적 의의가 없었다(Table 2).

결절 성상과의 관계
   초음파검사에서 고형 결절을 보인 12예 중 9예(75%)가 악성 결절이었고, 낭성 결절을 보인 7예는 모두 양성 결절이었다. 혼합 결절을 보인 15예 중 8예(53%)가 악성 결절이었다. 또한, 전산화 단층촬영에서 고형 결절을 보인 13예 중 9예(69%)가 악성 결절이었고, 낭성 결절을 보인 8예 모두 양성 결절이었다. 혼합 결절을 보인 13예 중 8예(53%)가 악성 결절이었다. 결절의 성상은 악성 결절을 구분하는데 통계학적 의의(p<0.05)가 있었다(Table 3).

결절 다발성과의 관계
   초음파검사에서 단발성 결절이었던 25예 중 11예(44%), 다발성이었던 9예 중 6예(66%)가 악성 결절이었다. 전산화 단층촬영에서 단발성 결절이었던 22예 중 10예(45%), 다발성이었던 12예 중 7예(58%)가 악성 결절이었다. 결절의 다발성에 따른 악성 결절 구분은 통계학적 의의는 없었다(Table 4).

결절 주변경계와의 관계
   초음파검사에서 주변과 경계가 명확했던 21예 중 5예(24%), 경계가 불명확했던 7예 모두 악성 결절이었다. 변연부 달무리(halo)가 명확하였던 21예 중 6예(29%), 불명확하였던 13예 중 11예(85%)가 악성 결절이었다. 전산화 단층촬영에서 주변과 경계가 명확했던 27예 중 10예(37%), 경계가 불명확했던 7예 모두 악성 결절이었다. 두 가지 검사에서 모두 주변과 경계가 불명확하게 보이는 것은 악성 결절을 구분하는데 통계학적 의의(p<0.05)가 있었다(Table 5).

결절내 석회화 음영과의 관계
   초음파검사에서 석회화 침착이 없었던 22예 중 7예(32 %), 석회화 침착이 있었던 12예 중 10예(82%)가 악성 결절이었다. 전산화 단층촬영에서 석회화 침착이 없었던 25예 중 9예(76%), 석회화 침착이 있었던 9예 중 8예(89%)가 악성 결절이었다. 결절의 석회화 음영은 초음파검사에서는 악성 결절을 구분하는데 통계학적 의미(p<0.05)가 있었으나 전산화 단층촬영에서는 의의가 없었다(Table 6).

결절내 음영도와의 관계
   초음파검사에서 내부가 균일하였던 11예 중 3예(27%), 균일하지 않았던 23예 중 14예(61%)가 악성 결절이었다. 또한, 높은 에코를 보였던 9예 중 5예(56%), 낮은 에코를 보인 15예 중 10예(66%)가 악성 결절이었다. 전산화 단층촬영에서 내부가 균일하였던 8예 중 3예(37%), 균일하지 않았던 26예 중 14예(54%)가 악성 결절이었다. 고밀도를 보였던 10예 중 6예(60%), 저밀도를 보인 23예 중 10예(59%)가 악성 결절이었다. 결절내 음영도는 악성 결절의 구분이 있어서 통계학적 의의가 없었다(Table 7).

주변 림프절 유무와의 관계
   초음파검사에서 림프절 병변이 없던 24예 중 9예(37%), 림프절 병변이 있던 10예 중 8예(80%)가 악성 결절이었다. 전산화 단층촬영에서 림프절 병변이 없던 25예 중 9예(36%), 림프절 병변이 있던 9예 중 8예(89%)가 악성 결절이었다. 두 가지 검사에서 림프절이 관찰되는 경우 악성 결절을 구분하는데 통계학적 의의(p<0.05)가 있었다(Table 8).

초음파검사 및 전산화 단층촬영의 진단능률

   초음파검사에서 양성으로 진단된 19예 중 16예가 양성 결절이었고, 악성으로 진단된 15예 중 14예가 악성이었다. 전산화 단층촬영에서 양성으로 진단된 18예 중 14예가 양성이었고 악성으로 진단된 16예 중 13예가 악성 결절이었다. 이에 따른 초음파 검사와 전산화 단층 촬영의 진단 능률을 보면 초음파검사는 민감도 82.4%, 특이도 94.1%, 위양성률 5.9%, 위음성률 17.6%, 양성 예측도 93.3%, 음성 예측도 84.2%, 전반적 진단 정확도 88.2%였다. 전산화 단층촬영은 민감도 76.5%, 특이도 82.4%, 위양성률 17.6%, 위음성률 23.5%, 양성 예측도 81.3%, 음성 예측도 77.8%, 전반적 진단 정확도 79.4%였다(Table 9).

고     찰

   갑상선 질환의 대부분은 약물요법 치료가 되나 약물 치료에 실패한 양성질환의 경우 수술을 받게 된다. 그 반면에 갑상선 암의 경우는 전체 갑상선 결절의 5% 미만에 불과하지만 거의 모든 경우에 수술이 필요하다.¹⁾ 따라서 갑상선 질환을 치료하는데 악성과 양성을 구별하고 나아가 양성종양 중에서도 갑상선염, 선종양 증식 및 갑상선 선종 등을 서로 감별하는 것은 매우 중요하다. 이에 대한 진단 및 치료방법이 많이 향상되었으나 그 유용성에 대한 의견이 분분한 실정이다. 갑상선 결절은 악성 종양이라도 조기에 발견하여 적절한 외과적 적출을 시행하면 다른 종양보다 비교적 좋은 예후를 보인다. 따라서 정확한 진단과 적절한 치료방침의 중요성은 무엇보다도 중요하다.
   갑상선 결절환자에서 가장 진단가치가 높은 검사로 알려진 것은 세침흡인검사이다. 1930년 Martin과 Ellis가 갑상선 흡입술을 처음 시행한 이래로 1944년 Lipton 등²⁾이 시도한 세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Cytology)는 그 수기가 비교적 안전하고, 간편하며 합병증이 별로 없으며 진단의 정확도가 높은 것으로 판단된 이후 갑상선 결절 환자에서 타 검사보다 우선적으로 시행되고 있다. 정확도는 시행자와 판독자의 경험 및 숙달도에 따라 차이가 있으나 75%이상으로 보고되고 있다.^3-7) 그러나 세침흡인검사는 위음성률이 높고 갑상선의 절제범위를 결정하는데 한계가 있으며 수술 전 악성과 양성에 따라 수술방법과 범위 및 수술 후 치료에 차이가 있어 적절한 외과적 치료를 위해 여러 가지 방사선 검사가 이용되고 있다. 그 중 경부 초음파검사는 갑상선내 종괴와 주위 림프절 종대를 알 수 있고 주위조직으로의 침범 유무, 임상적으로 발견된 다발성 종괴 이외의 다발성 결절의 존재 확인 등을 효과적으로 알 수 있으며 다른 진단기기에 비해 병소의 발견률이 높아 널리 사용되고 있다.⁸⁾⁹⁾ 또한 경부 전산화 단층촬영은 갑상선 결절과 종격 종양의 감별이 필요할 때 유용하며 악성결절의 림프절 전이 여부와 기도침범여부 등의 감별에 이용된다.¹⁰⁾¹¹⁾ 갑상선 결절의 평가시 초음파검사와 전산화 단층촬영의 경우에 갑상선 결절의 특성, 즉 양성과 악성을 규정할 만한 진단 기준이 없기 때문에, 결절의 특성에 대한 정확한 진단 수단은 못된다. 그러나, 양성 혹은 악성 결절의 어느 한 편에 자주 나타나는 성향들을 분석함으로써, 결절의 특성을 어느 정도 예측하는 데는 도움을 준다. 세침흡인검사의 단점으로는 비교적 높은 위음성률 및 여포성 선종과 여포암의 감별이 불가능하다는 점이다.³⁾ 이런 이유로 수술 중 동결조직검사가 보완적으로 흔히 시행되었으나 이 경우 수술 시간이 더 걸리고, 동결조직검사 자체만으로 갑상선의 절제범위를 결정하는데 문제가 있다. 더욱이 수술을 시행하는 환자의 경우에는 결국 수술에 필요한 해부학적 정보를 얻기 위한 영상 검사법이 필수적이다. 그 중 초음파검사는 경제적이며, 비침습적이고, 방사선의 해독이 없다는 점에서 대단히 유용한 검사법이며, 갑상선내 종괴와 주위 림프절 병변을 알 수 있고 주위 조직으로의 침범 유무, 임상적으로 발견된 종괴 외에 다발성 결절의 존재 확인을 할 수 있어 갑상선 결절 환자에서 대부분 시행되고 있다. 전산화 단층촬영은 종격동을 침범한 종양의 감별과 악성 결절의 림프절 전이 여부와 기도침범 여부, 주위 조직과의 관계, 종양의 범위 파악 등의 감별에 이용된다. 갑상선 결절의 평가시 초음파 검사와 전산화 단층촬영의 경우에 결절의 특성, 즉 양성과 악성을 규정할 만한 명확한 진단 기준이 없기 때문에 결절의 성상에 대한 정확한 진단 수단은 못된다. 그러나, 악성 혹은 양성 결절의 어느 한 편에 자주 나타나는 성향들을 분석함으로써, 결절의 감별에 어느 정도 도움을 줄 수 있다.
   갑상선 결절의 대다수는 촉진으로써 탐지가 가능하며, 이러한 결절은 대개 크기가 2~3 cm 사이로 알려져 있는데 본 연구에서도 초음파검사 및 전산화 단층촬영 모두에서 15~40 mm의 크기가 가장 많았다.
   결절은 고형인 경우는 초음파검사 및 전산화 단층촬영에서 각각 75%와 69%에서 악성을 보였으나 낭성인 경우 본 연구에서는 악성의 경우가 한 경우도 없었다. Williams¹²⁾는 단발성 결절의 경우 악성의 빈도가 2배나 된다고 하였으나, 본 연구에서는 통계학적으로 의미 있는 값을 갖지 못하였다.
   변연부 달무리 형상은 종괴 주위의 섬유성 피막형성, 주위조직의 염증성 변화, 종괴에 의한 주위조직의 압박에 의해 나타나는데, 양성 결절에 잘 동반되나 이 자체만으로는 악성과 양성 구분에 큰 도움이 되지 않고 불분명하고 단절된 양상을 보일 경우 악성을 진단하는데 도움을 주는 소견으로 알려져 왔다. 본 연구에서는 주변과 결절과의 경계가 불분명한 대부분의 결절의 경우 악성 결절이었으며, 통계학적으로 의미가 있었다.
   종괴 내부의 석회화는 악성 종양의 특이한 소견은 아니지만 유두암의 경우는 1 mm이하의 석회화 침착(psammomatous calcifications)이 특징적이며 중심부에 다발성으로 관찰된다고 한다.¹³⁾¹⁴⁾ 본 연구에서는 석회화 음영의 관찰 유무에 따른 통계학적 차이를 보였는데(Table 6), 전산화 단층촬영상 석회화 음영의 관찰된 경우 중 악성으로 판정되는 경우는 9예 중 8예(89%)로 초음파 검사에서의 12예 중 10예(82%)로 판정되는 경우보다 높았다. 반면, 석회화 음영이 관찰 안된 경우에는 초음파 검사에서는 22예 중 7예(32%)가 악성으로 판정되었으나 전산화 단층촬영에서는 25예 중 9예(76%)가 악성으로 판정되었다. 아마도 이것은 초음파 검사가 석회화 유무를 판정하는데 더 우수하고 전산화 단층촬영시 미세한 석회화를 단면에서 놓쳤을 경우와 불순물(artifact) 효과 등에 의해 나타난 결과로 추정된다.
   주변조직으로의 침습 유무와 함께 림프절 종대는 갑상선암의 진단에 매우 유용한 것으로 알려져 있다. Tae 등¹⁵⁾은 전산화 단층촬영상 주위 조직 침범소견이 있는 경우 악성을 시사한다고 하였고, 본 연구에서도 초음파검사 및 전산화 단층촬영 모두에서 경계가 불분명한 경우와 림프절 병변이 있는 경우 의미있는 결과가 나왔다.
   본 연구에서 세 가지 검사 결과, 정도의 차이는 있지만 다른 연구에서와 비슷한 예민도, 특이도, 진단적 정확도 등을 보였다. 세침흡인검사의 예민도가(75%) 낮게 나타났는데 외래에서 세침검사를 시행하여 검채 채취상 오류 발생 가능성이 많았고 초음파 유도하에 흡인을 이용한다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 또한 본 연구에서 세침흡인검사와 초음파, 전산화 단층촬영의 예민도가 차이가 있는 것은 여포암을 포함한 여포성 종양의 수가 상대적으로 많은 비율을 차지하여 이에 대한 양성 혹은 악성으로의 진단 결과를 유보하였기 때문일 것으로 생각된다. 갑상선 종괴의 악성유무를 알기 위해서는 임상적 소견, 초음파소견, 세침흡인검사 등 모든 소견을 종합하여 진단해야 하며 전산화 단층촬영은 수술시 해부학적 구조와 주변 조직으로의 침범 등을 알 수 있는 검사라 하겠다.

결     론

   세 가지 검사의 민감도는 초음파검사가 가장 높았고 특이도는 전산화 단층촬영에 비해 세침흡인검사와 초음파검사가 높았다. 따라서 갑상선 결절의 술 전 진단에 세침흡인검사와 초음파 검사는 필수적인 검사라 할 수 있겠다. 초음파검사상 결절의 경계가 불분명한 경우, 석회화 침착이 관찰되는 경우, 림프절 병변이 있는 경우에는 악성 결절을 의심해야 하며, 전산화 단층촬영상 결절의 주위 경계가 불분명하고, 림프절 병변이 있는 경우에는 악성 결절을 의심해야 할 것으로 생각된다.

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