교신저자：안중호, 138-736 서울 송파구 풍납 2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   뇌기저 골수염(skull base osteomyelitis, SBO)은 불충분하게 치료된 뇌기저 주변부의 만성 감염으로부터 기인한다. 가장 흔한 원인균은 Pseudomonas aeroginosa이며 진단과 치료가 지연될 때 다발성 뇌신경 마비와 더불어 사망률이 60%까지 이르는 치명적인 질환이다.^1,2) 대부분 당뇨가 있는 노인에서 외이도의 감염이 뇌기저로 진행한 질환으로 확인되어 악성 외이도염(malignant external otitis)과 동일한 개념으로 인식되기도 한다. 그러나 감염 경로는 중이염, 부비동염 등 뇌기저 주변부의 어느 곳에서도 올 수 있기 때문에 외이도염이 없는 경우라도 반드시 의심하고 감별해야 한다. 
   만성 중이염 수술 후 발생할 수 있는 잘 알려진 합병증으로는 안면마비, 청력 감소, 이명, 현훈 등이 있다. 이외에도 뇌출혈, 뇌경막 농양(subdural abscess), 횡정맥동 혈전염(lateral sinus thrombophlebitis) 등의 치명적인 중추 합병증도 간헐적으로 확인되고 있으나,³⁾ SBO가 발생한 경우는 1999년 영국에서 1예를 발표한 것 외에⁴⁾ 아직 국내에서의 증례보고는 없었다. 본원에서는 타 병원에서 중이염 수술 후 발생한 SBO에 대해 항생제 및 보존적 치료로 좋은 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1
   69세 여자로 우측 만성 중이염에 대해 3개월 전 타 병원에서 단순 유양동 삭개술 및 제1형 고실성형술을 받았다. 수술 전 측두골 전산화단층촬영(CT)에서 특이 소견은 없었고 수술 당시에도 특별한 문제나 합병증을 유발할 만한 일은 없었다. 수술 전 시행한 이루 배양검사상 methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)가 확인되어 수술 1일 전부터 경정맥 vancomycin을 사용하였는데 vancomycin 주입 후 3일부터 약물에 대한 과민 반응과 독성 간염이 의심되어 사용을 중단하였다. 해당 병원 규모 및 사정상 teicoplanin을 보유하고 있지 않았고 다른 세팔로스포린계 약물로 교체를 시도했으나 간수치가 떨어지지 않으며 약물열이 지속되어 항생제 사용을 중단하였다. 보존적 치료 후 부작용은 조절되었고 수술 부위에도 특별한 문제가 없어 2주째 퇴원하였다. 수술 후 1개월째 외래 경과관찰 중 우측 이개 후부 통증, 종창 및 두통이 발생하여 수술 부위 감염 의심하에 절개 배농을 하였다. 균배양검사상 MRSA가 재확인되었으나 vancomycin에 대한 부작용 병력 때문에 항생제 사용 및 향후 관리를 위해 본원으로 의뢰되었다. 환자는 고혈압 외의 당뇨 등 면역력 저하를 유발할 만한 기저질환은 없었고 내원시 뇌신경 마비 증상이나 뇌수막 자극 징후는 보이지 않았다. 병변 주변부를 따라 심한 이통 및 두통을 호소하였고 경미한 오심과 식욕부진이 동반되었다. 이학적 검진상 이개 후부에 절개창이 있었고 주변으로 소량의 농이 확인되었으며 피부 밑으로는 연조직이 없이 유양돌기 및 S상 정맥동이 노출되어 있었다. 병변의 변화와 진행 정도를 파악하기 위해 본원에서 측두골 CT, 자기공명영상(MRI)을 시행하였는데 추체 첨부와 경동맥관 주변 및 뇌경막까지 침범한 뇌기저 골수염이 확인되어 gallium 스캔을 추가로 검사하였다(Fig. 1). 균배양검사를 재시행한 결과 MRSA와 ciprofloxacin-resistant Pseudomonas aerosinosa(CRP)가 동정되어 감염내과 및 신경과와 상의하에 teicoplanin과 meropenem을 병합한 경정맥 항생제 치료를 시작하였다. 절개창을 통해 관찰되는 부위에는 소파술을 시행할 만한 염증조직은 육안상 확인되지 않았으나 S상 정맥동 및 뇌기저부로의 추가적인 염증 파급을 줄이고자 하는 목적으로 창상 세척을 시도하였다. 세척은 경정맥 주입용 meropenem을 생리식염수에 1：100 정도로 희석하여 200 cc씩 하루 2회 시행하였다. 치료 2개월째 시행한 측두골 MRI상에서 조영 증강되는 부위가 남아있었으나(Fig. 2A), 통증이 경감되고 병변 상태가 육안적으로 호전되어 창상 세척은 중단하였다. 치료 3개월째 측두골 MRI에서도 조영 증강이 확인되었으나(Fig. 2B), 임상적으로 염증 지속 소견이 없고 호소하던 증상이 거의 대부분 소실되어 항생제를 중단하고 퇴원했다. 이후 수술 받았던 연고지 병원 외래에서 1개월마다 지속적으로 경과관찰하였는데 6개월간 재발 소견이 없어 완치로 판단되었다.

증  례 2
   60세 남자로 5개월 전부터 발생한 좌측의 이루, 이통으로 타 병원에서 급성 중이염 진단하에 간헐적으로 경구 항생제를 포함한 치료를 받았다. 3개월 전에는 전두부 두통과 발성장애, 연하곤란이 일시적으로 동반되어 뇌 CT를 포함한 중추신경계 평가를 시행했으나 이상을 발견하지 못했고 이후 상기 증상이 소실되어 경과관찰하였다. 이후 지속되는 이과적 증상에 대해 만성 중이염 진단하 해당 병원에서 1개월 전 단순 유양동 삭개술 및 제1형 고실성형술을 받았다. 수술 당시 특별한 문제는 없었고 수술 전 진찰시 이루는 명백하지 않아 수술 1일 전부터 2세대 cephalosporin을 경험적 항생제로 사용하였다. 수술 후 7일부터 극심한 두통이 발생하였고 뇌출혈을 배제하기 위해 뇌 CT를 시행하였는데 특별한 문제는 발견되지 않았다. 이후 보존적 치료를 지속하였으나 두통이 호전되지 않아 본원 신경과로 의뢰되었다. 본원 내원시 시행한 신경학적 검진 및 뇌척수액검사상 특이 소견은 없었고, 후두개저 MRI(Fig. 3A)에서 뇌기저 골수염이 의심되어 이비인후과로 전과되었다. 환자는 심한 두통 및 좌측 이통을 호소하고 있었고 당뇨 등의 기저질환은 없었으며 뇌신경 마비 증상 및 징후는 보이지 않았다. 좌측 외이도에 특이 소견은 없었고 고막 주변이 습윤한 상태여서 균배양검사를 시행했는데 CRP가 동정되었다. 항생제 감수성검사를 바탕으로 감염내과와 상의 하에 경정맥 ceftazidime을 투여하였고 치료 9일째 증상이 호전되어 연고지 병원으로 전원되었다. 치료 2개월째 본원 외래 진료시 호소하던 증상은 완전 소실되었으며 측두골 MRI(Fig. 3B)상에서도 호전된 소견을 보여 완치 판정하에 추가적인 항생제 처방 없이 경과관찰하였는데 현재까지 특별한 문제가 없는 상태로 확인되었다. 

고     찰

   SBO는 대부분 외이도염이 봉소염과 연골염으로 진행됨으로써 발생한다. Santorini 절흔(fissure of Santorini) 및 고실유돌봉합(tympanomastoid suture)을 통해 감염균이 측두골로 파급되며 치밀골의 골원(osteon；Harversian system)을 통과하여 뇌기저로 들어가 골수염을 유발한다.⁵⁾ SBO는, 서론에서 언급했던 바와 같이, 현재까지 악성 외이도염과 같은 개념으로 사용되어 왔다. 그러나 Sie 등이 외이도염이 없는 환자에서 SBO를 처음 보고한 이후 'atypical' SBO 또는 'central' SBO라는 명칭으로 여러 문헌 보고가 이뤄지고 있다.⁶⁾ Cavel 등은 당뇨를 앓고 있고 환측의 극심한 두통을 호소하면서 CT나 MRI상 뇌기저부 병변이 관찰될 때, 추가적으로 ciprofloxacin 사용으로 증상 호전을 보일 경우 'central' SBO의 전형적 소견이라고 하였다.⁷⁾ 영상학적 검사에 대해 Chang 등은 T1 강조영상에서 사대(clivus) 부위의 골수가 저신호강도로 보이면서 전사대부 연조직에 염증성 변화가 관찰되는 것이 특징이라고 보고하였다.⁸⁾ 본 연구에서도 두 환자 모두 외이도염이 선행하지 않았고 환측의 심한 이통 및 두통을 호소하였으며 영상학적 소견상 사대 및 주변부의 특징적인 병변이 관찰되었다. 그러나 본 증례에서는 당뇨 등의 면역저하가 없는 환자였고 중이염 및 수술과 관련되어 발생한 비전형적인 SBO로 그 의의가 있다고 할 것이다.
   SBO의 증상으로는 장기간의 이통 및 측두부나 두정부의 반복적 두통, 이루, 난청 등이 있다. 더욱 심한 경우 개구장애, 뇌신경 마비 및 횡정맥동 혈전염에 의한 증상 및 징후가 확인될 수 있다. 악성 외이도염과 깊은 관련이 있으므로 외이도의 골-연골 접합부에서 육아조직을 확인할 수 있을 경우 확진이 가능하다. CT는 골부의 파괴 정도를 확인하는데 유용하며 MRI는 연부조직의 병변 범위를 파악하는데 도움이 된다. CT로 골부 파괴를 확인하기 어려울 경우 Tc⁹⁹ 골스캔이 필요하다.^9,10) 기타 ESR(erythrocyte sedimentation rate) 상승, 녹농균이 동정될 경우 또는 당뇨나 면역 억제 환자가 심한 이통과 두통을 호소할 경우에도 의심해볼 수 있다. 
   장기간의 적절한 항생제 사용과 외이도의 염증성 육아조직의 주기적인 제거가 근본적인 치료이며 항생제는 가급적 반드시 균검사 후에 결과를 최대한 빨리 확인하여 사용하는 것이 원칙이다. 치료에 대한 반응은 gallium 또는 indium 스캔과 환자의 증상 호전 정도로 평가할 수 있으며¹¹⁾ 항생제 사용 기간에 대해서는 6~8주 이상을 추천하고 있다. 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있으나 1990년대 이후로는 적절한 치료시 생존율이 90% 이상으로 보고되고 있다.⁵⁾
   위 증례들에서는 특별히 SBO를 유발할 만한 수술 전과 수술 중 문제는 확인할 수 없었다. 두 환자 모두 타 병원에서 수술을 시행했고 의무기록상 기술된 내용이 불충분하여 SBO 발생의 원인 및 예방에 도움이 될 수 있는 자료를 얻지는 못하였다. 예상되는 발생기전은 원론적 추론에 따라, 부적절한 치료로 군집되어 있던 원인균이 고실유돌봉합과 측두골의 골원을 통해 뇌기저로 들어가 골수염을 유발한 것으로 생각된다. 다만 증례 1 환자의 경우 수술 전 이루검사상 MRSA가 동정되었음에도 불구하고 약물 부작용으로 인해 충분한 항생제 치료를 받지 못하였는데, 이 경우 부작용이 있더라도 고도 약제 내성을 보이는 균의 성상을 고려하여 vancomycin 대신 teicoplanin 등의 대체 항생제를 적극적으로 사용했어야 할 것으로 판단된다. 증례 2에서는 중이염이 장기간의 경구 항생제 치료에도 지속되었고 이후 뇌신경 마비와 연관되었을 가능성도 의심해 볼 수 있었다. 이 경우 SBO 의심하에 원인균을 확인하기 위해 반복적인 이루검사나 수술적 접근법을 통한 심부조직검사 또는 미생물 배양검사를 고려해 보고, 원인균 동정에 끝내 실패했을 경우에도 보다 광범위하고 높은 역가의 항생제로 교체할 필요가 있었을 것으로 생각된다. Djalilian 등은 경구 및 국소 도포 항생제를 많이 사용함으로써 SBO 환자의 원인균 동정이 어렵다고 했고 이 경우, CRP의 증가추세를 고려하여, 경정맥 ceftazidime과 경구 ciprofloxacin 및 국소 도포용 aminoglycoside를 6주 이상 사용했을 때 좋은 성적을 얻었음을 보고하였다.¹²⁾
   위 두 증례 모두 수술 당시에는 특별한 문제가 없었으나 수술 후 항생제 사용과 보존적 치료에도 불구하고 환자는 심각한 통증을 호소하였다. 원인 확인을 위해 측두골 및 뇌 CT를 각각 해당 병원에서 시행했으나 특별한 문제를 확인할 수 없었다. 이런 경우에는 뇌출혈을 의심할 만한 정황이 없고 CT상 특이 소견이 없다면, MRI를 시행하여 단기간 동안의 연부조직 변화에 초점을 맞춰 SBO를 포함한 합병증 발생 여부를 확인할 필요가 있었을 것이다. 또한 감염의 기원이 될 수 있는 수술 부위의 철저한 관찰과 항생제 감수성에 대한 재평가를 시행하여 적절한 항생제로 교체를 했어야 할 것이다.
   전신적 항생제 외 SBO의 치료에 대해서는 아직 논란의 여지가 많은 실정이다. 고압산소 치료(hyperbaric oxygen therapy)는 이론적으로 많은 도움이 될 것으로 생각되나 효과에 대해서는 회의적인 반응이 많으며 국소 도포용 항생제도 균주 확인만 어렵게 할 뿐 치료에 도움이 되지 않는 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 증례 1의 경우 제거할 만한 괴사된 연부조직이 육안상 확인되지 않았고 S상 정맥동이 노출되어 있는 상태였는데 거즈 등으로 소독을 시도할 경우 효과적인 접근이 어려울 뿐 아니라 S상 정맥동이 파열될 위험이 높을 것으로 판단되었다. 따라서 항생제 용액을 이용한 세척을 통해 군집된 세균을 제거하고 횡정맥동 혈전염 등의 추가적인 질환의 파급을 막고자 시도하였다. SBO 환자에서 창상 세척의 효과에 대해서는 보고된 문헌이 없었으나 경험적 이론에 근거하여 환자에게 시행하였고 결과적으로 치료에 도움이 되었을 것으로 판단된다.
   증례에서의 경험에 비춰볼 때 치료 적절성에 대한 평가에는 환자의 주관적 증상 호전이 가장 중요할 것으로 생각된다. 두 증례 모두 적절한 항생제 사용이 이뤄짐으로써 환측의 이통 및 두통이 1주 이내로 상당히 경감되는 것을 확인할 수 있었다. Gallium 스캔이 치료반응을 확인하는데 유용하다고 알려져 있으나 국내 여건상 시약 제조와 구입이 어렵고 검사비가 고가여서 시행하는데 많은 어려움이 있었다. 또한 치료 후 4주에 시행하는 것이 원칙인데,¹¹⁾ 한편으로 보면 부적합한 치료를 4주나 지속할 위험이 있을 수 있을 것이다. ESR의 변화는 두 환자 모두 완만한 감소 추세를 보였고, 증례 1의 경우 정상화되기까지 2개월 이상이 소요되었으며 환자의 증상 변화와 일치하지 않았다(Fig. 4). 또한 증례 1에서는 적절하다고 판단된 항생제를 3개월이나 사용했음에도 MRI상에서는 약간의 호전만 확인되었다. Grandis 등은 SBO에서 MRI의 역할에 대해 보고하였는데, 첫 진단시 CT로 확인이 어려운 경우 MRI가 유용할 수 있으나 질병의 관해와 일치하지 않아 치료 적절성 평가에는 적합하지 않다고 하였다.¹⁴⁾ 본 증례에서 환자 경과확인을 위한 영상검사로 부득이 측두골 MRI를 시행했으나 결과적으로 큰 도움을 얻지 못하였다. 따라서 치료의 적절성과 치료 종결 시점을 판단하는 데 있어 환자의 증상 호전과 이루 소실 등 이학적 소견의 정상화가 가장 중요할 것으로 생각된다. 그러나 이에 대한 객관적인 평가가 어려우므로 치료 종결 이후로도 주의 깊게 장기간 경과관찰을 지속해야 할 것이다.

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