교신저자：진홍률, 156-707 서울 동작구 신대방동 452  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비강에서 공기의 저항을 가장 많이 받는 부위는 내비밸브(internal nasal valve)로 비중격, 상외측비연골(upper lateral cartilage)의 미측(caudal end) 그리고 하비갑개의 전단(anterior end)으로 이루어져 있다. 공기가 비강으로 들어가는 입구부인 외비밸브(external nasal valve)는 비주(columella), 비강저 그리고 비익연(alar rim)으로 둘러싸여 있다. 이들 두 부위는 비강으로의 공기 흐름을 좌우하는 곳으로, 이 중 내비밸브 부위에서 공기의 저항이 가장 크다.^1,2)
   내비밸브나 외비밸브를 구성하는 구조물의 이상은 코막힘을 일으키는데, 대표적인 예가 비중격 만곡증과 동반된 하비갑개의 비후, 비강이나 외비공의 협착 등이다. 하지만 이러한 정적인 폐쇄 이외에도 비밸브가 호흡 도중에 쉽게 허탈되어 동적인 폐쇄(dynamic collapse)를 유발하는 경우도 있다.
   서양인에서는 피부가 얇고 연골이 약한 경우 혹은 코성형술시의 과도한 연골절제로 인하여 내비밸브나 외비밸브가 쉽게 허탈되는 경우들이 자주 보고된다.^1,2,3) 반면, 동양인에서는 두터운 피부와 넓은 내비밸브 각도 등의 해부학적인 특징으로 인하여 비밸브의 동적 허탈로 인한 코막힘은 드물다고 알려져 왔다.⁴⁾ 하지만 개인에 따라 피부가 얇고 연골이 약한 경우에는 동양인에서도 얼마든지 비밸브의 문제가 발생할 수 있다.⁵⁾
   저자들은 최근 비밸브의 동적 허탈로 인해 코막힘을 호소하는 환자 2명을 다양한 연골이식을 통하여 성공적으로 치료하였다. 이 증례들을 문헌고찰과 함께 보고하고, 저자들이 치료에 사용한 수술방법을 소개하고자 한다.

증     례

증  례 1
   31세 여자 환자가 운동시 심해지는 코막힘을 해소하고 동시에 코모양도 개선하기 위해 내원하였다. 신체검진상 비중격 만곡이나 비갑개 비후는 없었다. 외비는 정면상에서 골성 비배(bony nasal vault)는 넓지만, 연골성 비배(cartilaginous nasal vault)의 폭이 정상보다 좁았고, 측면상에서 약간의 비혹(nasal hump)과 비첨이 약간 낮은 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 1A, C and E). 내비밸브를 포함하는 코의 외측벽(nasal sidewall)이 흡기 때에만 쉽게 허탈되는 소견이 관찰되었다(Fig. 1A). 주로 내비밸브를 포함하는 외측벽의 동적 허탈로 인한 코막힘으로 진단하고 수술을 시행하였다.
   내비밸브를 포함한 코의 외측벽이 흡기할 때 쉽게 허탈되는 것을 방지하기 위하여 이개연골(conchal cartilage)을 이용하여 상외측비연골 미부의 내비밸브 부위에 butterfly graft를 시행하였고, 비혹을 제거하지 않고 비근부(radix)에 연골편을 이식하여 비배를 측면에서 보았을 때 일직선이 되게 하였다(Fig. 2). 외측 절골술로 골성 비배를 좁히고, 비주지주(columellar strut)와 모자이식(cap graft)으로 비첨을 융기시키고, 비익연이식(alar rim graft)으로 약한 비익연을 보강함과 동시에 비첨의 모양을 개선시켰다(Figs. 1 and 2).
   수술 후 환자는 운동할 때 코막힘을 호소하지 않았으며, 외비의 모양에도 만족하였다. 수술 6개월 후에 촬영한 정면사진에서 비밸브 부위가 강화되어 연골성 비배가 넓어지고 좁아진 골성 비배와 자연스럽게 연결되며, 흡기할 때 동적 허탈이 발생하지 않는 것을 알 수 있었다(Fig. 1B, D and F). 측면에서 볼 때 수술 전에 있던 약간의 비혹은 없어지면서 비배가 일직선이 되었고, 기저에서 보았을 때 비익연은 수술 전에 비하여 더 벌어지고 강화된 것을 관찰할 수 있었다.

증  례 2
   24세 여자 환자가 일상생활에서 늘 지속되는 양측 코막힘을 주소로 내원하였다. 병력청취와 신체검진에서 비중격 만곡증, 비후성비염 그리고 알레르기 비염 등의 소견은 없었다. 정면에서 보면 환자의 비배가 전체적으로 좁았으며, 흡기시에 외측벽과 비공 전체가 허탈되어 비강을 막는 소견이 관찰되었다(Fig. 3A and B). 비주의 아랫부분이 넓어 좁은 외비공을 일부 막고 있었고(Fig. 3D), 비익은 흡기시에는 비주와 밀착되어 공기를 흡입할 수 있는 공간이 없었다(Fig. 3E). 비주 아래를 좁히고 비익을 포함하여 외측벽을 인위적으로 넓혀 봤을 때 코막힘이 극적으로 개선되었다. 이상의 소견에 따라 내비와 외비밸브를 포함하는 외측벽의 동적 허탈로 인한 코막힘으로 진단하고 수술을 시행하였다.
   외측벽의 허탈을 방지하기 위하여 비중격 연골편으로 비익강화이식(alar batten graft)과 비익연이식을 시행하였다. 비주의 아랫부분이 넓은 것을 교정하기 위하여 하외측비연골의 내측각을 서로 봉합하고, 비하점(subnasale)이 돌출된 것을 줄이기 위하여 전비극을 절골하여 후방으로 전위시킨 후, 낮아진 비배에 연골을 이식하였다(Fig. 4).
   수술 일주일 후부터 코막힘이 호전되었고, 6개월이 지난 현재까지도 코막힘은 재발하지 않고 있다. 수술 6개월 후 촬영한 사진에서 흡기시에 비밸브 부위를 포함한 외측벽과 비익이 더이상 함몰되지 않고, 비주의 아랫부분은 좁아지고 비익은 벌어져 전체적으로 외비공이 넓어진 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3C and F). 측면에서도 비첨이나 비배 융기의 변화 없이 비하점이 후전되어 비순각이 수술 전에 비해 줄어든 것을 알 수 있었다.

고     찰

   코의 외측벽의 강도를 유지하는데 가장 중요한 부위는 하외측비연골 외측각의 미외측(caudal lateral) 부위로 내비밸브와 외비밸브의 중간 부분에 해당된다. 주로 섬유지방조직으로 채워져 있으며, 종종 연골이 존재하여 외측벽을 강화시킨다.
   한국인의 경우 내비밸브의 각도가 약 22도로, 서양인(10~15도)과는 달리 비교적 넓고, 비배의 피부 연조직이 두꺼워 내비밸브를 포함하는 외측벽이 허탈되는 경우는 드물다.⁴⁾ 외비밸브 부위도 마찬가지로 피부와 연조직이 두껍고 비익의 벌어진 각도 또한 커서 쉽게 허탈되어 코막힘을 유발하는 경우는 드물다. 하지만 한국인들 중에서도 코의 모양과 피부의 두께는 다양하며 본 증례들처럼 연골이 약하고 피부가 얇은 경우에는 비밸브가 허탈되어 코막힘이 유발되기도 한다.⁵⁾
   비밸브의 허탈로 인한 코막힘을 치료하기 위해서는 문제가 있는 부위가 내비밸브인지 혹은 외비밸브인지, 정적인 허탈인지 동적인 허탈인지, 허탈되는 중심 부위(epicenter)가 어디인지를 먼저 파악한 후 각각의 상황에 맞는 술식을 선택해야 한다. 만약 내비밸브 부위가 비정상적으로 좁아 코막힘이 유발될 경우에는 펼침이식(spreader graft)과 flaring stitch를 같이 사용하면 좁은 내비밸브를 넓혀주어 코막힘을 개선할 수 있다.^1,2,5) 대부분의 경우 비중격연골편을 이식하지만 비중격연골을 사용할 수 없는 경우에는 이개연골을 사용하기도 한다. 펼침이식과 flaring stitch는 내비밸브각과 함께 비배를 넓히는 술식으로 코의 외측벽과 비익을 강화시키지는 못하므로 주로 내비밸브의 정적인 허탈로 인한 코막힘의 치료에 사용된다.
   증례 1의 환자와 같이 내비밸브를 포함하는 외측벽의 동적 허탈이 있을 때는 이개연골의 자연적인 곡면을 이용한 butterfly graft가 유용하다. Butterfly graft는 상외측비연골과 하외측비연골의 경계 부위에 이식편을 위치시켜 비첨상부(supratip area)를 넓히면서 외측벽을 강화해주는 역할을 하기 때문에 안장코기형(saddle nose deformity)이 동반되거나 본 증례 1과 같이 연골성 비배부분이 약간 낮고 좁으면서 내비밸브를 포함하는 외측벽의 동적인 허탈이 있는 경우에 유용하다.
   외비밸브의 허탈은 선천적으로 비익이 약한 경우, 외상으로 인해 비익연이 손상을 받은 경우, 혹은 과거에 코성형수술에서 하외측비연골을 과도하게 절제한 경우 등에서 주로 많이 발생한다. 외비밸브의 허탈을 교정하기 위한 여러 가지의 수술방법이 있지만 대표적인 것이 비익강화이식이다. 비익강화이식은 비내절개나 비외접근법을 이용하여 일종의 스프링처럼 작용하는 연골편을 본래 연골이 없는 하외측비연골의 윗부분에서 이상구의 외연에 걸친 부위에 이식하는 것이다. 이식한 연골편은 흡수성 봉합사를 이용하여 고정하거나, 비내접근법의 경우 실리콘 시트를 연골삽입부의 안팎에 위치시킨 다음 비전정 피부를 관통하여 봉합, 고정한다. 실리콘 튜브를 비전정에 위치하여 이식한 연골편을 지지시키는 것도 좋은 방법이다.⁷⁾
   대개 연골은 하외측비연골의 굴곡에 맞도록 약간의 굴곡이 있는 것이 좋다. 비익강화이식은 Toriumi 등이 63명의 비밸브 허탈 환자에서 사용하여 좋은 성적을 얻었고 이후에도 여러 저자들이 비슷한 결과를 보고하였다.^8,9,10,11) 외비밸브의 허탈을 교정하는 또 다른 방법은 비익연이식으로 비익연에 포켓을 만든 다음 연골이식편을 삽입하여 비익을 강화시키는 방법이다. 주로 비익에서 비첨으로 이어지는 모양을 자연스럽게 만들기 위한 비첨성형술식의 일환이나 비익연의 약간의 구축(retraction)을 교정하기 위하여 많이 쓰이지만 비밸브 허탈에도 사용되며 비익강화이식과 비슷한 효과를 보인다고 한다.^12,13) 상기에서 기술한 butterfly graft, 비익강화이식, 비익연이식은 비익을 포함한 외측벽을 강화시키므로 동적인 비밸브 허탈의 교정에 주로 사용된다.^1,2,5)
   본 증례들은 모두 흡기시에 코의 외측벽이 쉽게 허탈되어 코막힘이 발생되는 동적 비밸브 허탈의 문제를 가진 경우이지만 허탈의 중심은 각기 다른 경우였으며, butterfly graft, 비익강화이식, 그리고 비익연이식을 적절히 혼합 이용하여 외측벽을 강화함으로써 코막힘의 문제를 해결하였다.
   위의 두 증례에서 보듯이 동적 비밸브 허탈은 한국인을 포함한 동양인에서도 발생할 수 있으므로 코막힘 환자를 감별 진단할 때 비밸브 허탈은 반드시 고려하여야 한다. 정확한 진단을 위해서는 비밸브의 정의와 허탈의 병태생리를 잘 알고 있어야 하며, 각각의 기전에 합당한 여러 수술방법으로 이를 효과적으로 치료할 수 있다.

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