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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 727-733. |
| Treatment of the Nasal Valve Stenosis. |
| Dong Hak Jung, Young Jin Kim, Won Seok Choi, Chang Joon Han, Tae Young Jang |
| Department of ORL-HNS, College of Medicine, InHa University, InHa Hospital, Sungnam, Korea. Rhinojdh@netsgo.com |
| 비발브 장애로 인한 비폐색의 치료 |
| 정동학 · 김영진 · 최원석 · 한창준 · 장태영 |
| 인하대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
비폐색ㆍ비발브ㆍ비발브 성형술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Nasal obstruction is most often caused by the problems in the nasal valves which are located in the anterior part of the nose. Without careful evaluation of this part of the nose, the effort to improve nasal breathing may be fruitless. However, relatively little attention has been paid to the nasal valve problems. In the present study, we investigated the causes that underlie various problems in the nasal valve and looked for treatment procedures.
MATERIALS AND METHODS:
A total of 20 patients who had nasal obstruction due to valve problems were studied retrospectively. Various surgical procedures such as spreader graft, alar batten graft, auricular composite graft and Z-plasty were performed for the patients.
RESULTS:
All patients have experienced reduction in the nasal obstruction. Also, the widening of the valve area was observed.
CONCLUSION:
Surgery of the internal or external nasal valve is a key factor in functional rhinoplasty. It can significantly improve the nasal breathing of patients with nasal dysfunction leading to obstruction, insufficiency, and nasal valve collapse. With proper diagnosis of the problem, various surgical maneuvers can be used to repair a damaged valve and to correct breathing problems. |
| Keywords:
Nasal obstructionㆍNasal valve |
서론
비폐색으로 인한 호흡의 장애는 환자들이 이비인후과를 방문하게 되는 흔한 이유들 가운데 하나이다. 이러한 비폐색를 유발하는 원인으로 비발브장애가 중요한 원인임에도 불구하고 그 동안 비발브의 임상적인 중요성이 간과 되어왔다. 이러한 이유로 비폐색 환자에서 비중격성형술이나 하비갑개 점막하절제술과 같은 기존의 술식으로는 동반된 비중격만곡증이나 만성 비후성비염만을 교정한 후에도 증상의 호전을 경험하지 못하는 경우가 종종 있었다. 또한 비발브의 장애를 알면서도 경험의 부족으로 인하여 이를 적절히 교정하지 못하는 경우가 있었던 것도 사실이다. 이러한 사실에 근거하여 비폐색을 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문한 환자 가운데 비발브 장애로 진단된 환자들을 대상으로 이를 교정하기 위한 비발브성형술을 시행하여 증상의 호전과 함께 수술 전후의 환자의 비발브부위의 변화, 그리고 부위별 장애에 따른 적절한 수술 술식을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1996년 5월부터 1998년 8월까지 비폐색를 주소로 인하대학 성남 인하병원을 내원한 환자중에서 비경 및 비내시경을 포함한 이학적 소견상 비발브장애로 진단된 20명을 대상으로 하였다. 내비발브 장애는 전비경검사시에 비중격 상부의 심한 만곡으로 인하여 비발브의 각이 10도 이하로 좁아진 경우나 이 부위의 단면적이 심하게 좁아져있는 경우에는 쉽게 진단할 수 있으나, 전비경검사시에 비전정부가 변형이 되는 경우에는 내시경을 이용하거나 Cottle 검사법을 시행하였고 환자에게 평상시의 비호흡을 시킴으로써 흡기시에 발생하는 비익부의 함몰 유무를 관찰하였다. 육안 소견상 외비발브의 협착이 있거나 흡기시에 외비발브의 함몰이 관찰되는 경우에 외비발브 장애로 진단하였다.
전체 20명의 환자 가운데 남자 14명, 여자 6명이었으며, 환자의 연령은 17세부터 47세로 평균 연령은 34세이었다. 내비발브의 장애로 진단된 환자의 경우 내비발브의 각은 0∼9도 사이로 평균 6도이었다. 비발브 성형술을 시행한 20명의 환자 가운데 비발브이외에 다른 질환을 가지고 있는 경우는 8예로 이 가운데는 비중격 만곡증이 가장 많았다(Table 1). 과거 비내수술의 경험이 있는 환자 10명 가운데 비중격 수술을 받은 환자가 7명 있었다(Table 2). 1명은 외상으로 인한 곡비로 본원에서 외비성형술과 비중격성형술을 시행받았으나 술전 관찰에서 환자의 비발브의 장애를 간과하였고 이로 인하여 환자는 수술 후에도 지속적인 비폐색을 호소하여 비내접근법을 이용하여 비발브성형술을 시행하였다(Fig. 1). 수술 전후 비판의 변화를 Nikon(r) F70 사진기와 Stryker(r) Vista 0。, 30。 내시경을 이용하여 기록하였으며, 수술 전후에 환자가 느끼는 비폐색의 변화를 비교하였다.
결과
마취방법은 전신마취와 부분마취가 각각 10예씩 시행되었는데 마취방법의 선택은 주로 동반질환에 의하여 결정되었는데 수술중 환자에게 심한 통증을 유발하거나 출혈시 하부호흡기로의 흡입이 우려될 경우에는 전신마취를 시행하였다(Table 3). 접근방법으로는 비발브 성형술만이 필요하였던 3예와 비중격 교정술까지 필요하였던 2예에서는 비내접근법이, 외비 성형술을 동시에 시행한 경우에는 14예에서는 비외접근법이 사용되였다. 단 외비성형술을 동시에 시행했던 예중 1예에서는 환자가 코기둥(columella)에 수술의 반흔이 남는 것을 거부하여 비내접근법을 사용하였다. 본 연구에서 비발브 성형술과 동반되어 시행된 수술은 Table 3과 같다. 내비발브 장애의 경우 비발브 성형술에 사용된 술식의 종류는 spreader graft가 15예로 가장 많았으며, 5예에서는 비중격 미측(caudal septum)의 재건이 시행되었다. 외비발브의 경우는 비중격 미측 재건이 3예, alar batten graft가 3예 시행되었다(Table 4). 또한 과거 비내수술로 인하여 양측 비발브부위가 윤상으로 좁아져 이 부위의 단면적이 심하게 감소하였던 1명에서는 우측에는 복합 이식편을 이용한 Z 성형술을, 좌측에는 spreader graft를 사용하여 술후의 전비경검사상 이 부위의 대략적인 단면적이 우측은 16 mm 2에서 54 mm 2로, 좌측은 18 mm 2에서 56 mm 2로 넓어졌다(Fig. 2).
이상과 같은 방법으로 20명의 환자에게 비발브 성형술을 시행하였고 수술후 8주째에 내시경을 이용하여 비발브 부위를 관찰하였다. 환자 전원에게서 특별한 합병증 없이 내비발브의 경우 비발브의 각이 평균 약 18.3。로 넓어진 것을 확인하였고 외비발브의 경우에는 술전에 관찰되던 호흡시의 함몰이나 협착이 관찰되지 않았다. 19명에서는 비호흡시에 장애를 느끼지 못하는 정도로 비폐색 증상의 호전을 경험하였으나 1명의 여자 환자는 지속적인 수술부위의 불편감과 비폐색을 호소하였다.
고찰
코의 통기성에 관한 연구는 호흡생리를 이해함에 있어서 중요한 부분을 차지하며 이 분야는 지금까지 많은 발전이 있었다. 이러한 비호흡에 있어서 코의 전반부의 기능이 중요하며, Proctor에 의하면 비 전반부가 코를 통한 기류의 방향과 기류에 미치는 저항을 조절한다고 하였는데 비발브는 이러한 코의 전반부에 위치하여 저항과 기류를 일차적으로 조절하는 중요한 역할을 한다.1-3) 이비인후과에서 흔하게 접하는 비폐색의 원인으로는 비중격 만곡증, 비갑개의 비후, 지나치게 높은 비전정부 바닥, 넓은 비축주 등이 있다. 또한 비발브가 좁아져 있거나 비외측벽의 지지조직이 약한 경우에도 비폐색이 발생하는데 전자는 내비발브 부전, 후자는 외비발브 부전을 유발한다.
Mink에 의해 1903년 처음으로 해부학적, 기능적 중요성이 보고된 내비발브에 대하여는 지금까지 기능적 측면에서 비저항에 미치는 영향이나 진단영상기구를 이용한 해부학적 분석에 대하여 많은 연구가 진행되었다. 내비발브의 해부학적 위치는 보고자에 따라 표현상 약간의 차이가 있는데 대략적으로 상외측으로는 상외측 비연골의 미측경계, 외측으로는 부연골을 제외한 나머지 연골 지지가 없고 지방과 섬유 조직으로 되어있는 삼각형의 모양의 부위,내측으로는 비중격, 아래쪽으로는 이상구의 하방 경계, 내하방으로는 상악전익(premaxillary wing)에 의하여 경계지어지는 비강내의 가장 좁은 부위이다.3-5) 정상 서양인의 경우에 비발브는 10∼15도의 각을 이루며, 단면적은 55∼64 mm2로 보고 되었다.5)6) 그러나 정상 동양인에 대한것은 아직까지 보고된 바는 없다. 외비발브는 내비발브 부위의 앞쪽에 위치하며 가동성인 비익부위를 지지해주는 연골과 이를 덮고 있는 피부조직으로 구성되어있고 선천적 또는 외상으로 비중격연골의 미측부위의 만곡이나 비성형술후의 반흔에 의하여 주로 발생한다.
이러한 비발브 장애는 비저항의 측정이나 전산화단층촬영, 자기공명영상과 같은 방사선학적 검사7)를 통하여도 할 수 있으나 가장 중요한 것은 환자의 자세한 병력 청취와 이학적 소견이다. 내비발브 장애는 전비경검사나 Cottle 검사법을 이용하여, 외비발브 장애는 내시경을 이용하여 비내측을 관찰하거나 흡기시 비익의 함몰을 관찰함으로써 진단할 수 있다.
Kasperbauer와 Kern8)이 말한 비발브 수술의 목적은 크게 2가지로 첫째는 정상적인 해부학적 구조로의 회복이며 둘째는 비발브가 함몰되거나 경직되지 않으면서 비발브를 통한 비호흡을 개선시키는데 있다. 이러한 목적을 위하여 시행하는 비발브 성형술 가운데 흔히 사용하는 술식으로는, spreader graft, alar batten graft, 복합이식편(composite graft)이 있으며 이외에도 Z 성형술이나 비중격미측의 재건등 다양한 방법이 있다.
비발브의 각을 넓게 할 목적으로 사용되는 spreader graft는 주로 비중격연골의 후하방 부위에서 얻는 것이 좋은데 그 이유는 이 부위가 2∼3 mm의 비교적 일정한 폭을 유지하고 있으며 길이도 충분하게 얻을 수 있기 때문이다.9) 그러나 비중격점막하절제술과 같은 이전의 비중격 수술로 인하여 비중격 연골의 사용이 용이치 못한 경우에는 이개연골과 같은 다른 부위의 연골을 사용하기도 한다. 저자의 경우 spreader graft의 크기는 대개 폭은 2∼3 mm 정도, 길이는 10∼20 mm 정도로 만곡된 부위의 길이에 따라 조절하였다. 이식편을 넣기 위하여 상외비연골와 비중격연골을 분리시키는데 그 범위는 keystone area에서 부터 전비중격각까지 시행한다(Fig. 1-A). 이렇게 만든 연골막하포켓에 spreader graft를 넣은 후 PDS 5-0 봉합사를 이용하여 고정시킨다(Fig. 1-A). 이때 spreader graft를 넣는 방법은 비내접근법으로도 가능하지만, 비외접근법으로 수술할 경우에는 정확한 수술시야를 확보할 수 있어 피판을 얻거나 고정함에 있어서 보다 더 용이하며 비중격배부의 만곡도 교정할 수 있는 장점이 있다(Fig. 3-A). 이상과 같은 방법으로 spreader graft를 사용한 비발브 성형술을 시행한 15예 가운데 13예에서 비발브 부위의 확장과 만족할 만한 환자 증상의 개선을 관찰할 수 있었다. 양측으로 수술을 시행받은 1명의 여자 환자에서 수술 후에도 지속적인 수술부위의 불편감과 비폐색을 호소하였으나 이 환자의 경우에도 객관적인 비발브 부위의 확장을 관찰할 수 있었고 비내시경을 이용한 비강내의 관찰 소견상 특별한 이상소견은 관찰되지 않았으나 수술전의 신경정신과 치료의 과거력으로 볼 때 신경정신과적인 치료가 필요할 것으로 사료되었다.
비익부 함몰은 주로 하비익연골이 선천적으로 약하거나 비성형술시에 과도하게 하비익 연골의 상부를 절제하거나 또는 상외비 연골과의 연결이 소실되어 발생하는 경우가 대부분인데 이에 대한 치료로 과거에는 철사나 셀룰로이드로 만든 비확장기(dilator)를 사용하였으나 주로 밤에만 착용하며 환자에게 불편을 초래하여 현재는 사용하지 않고 있다. 그 후에 대두된 수술적 치료의 목적은 비익 부위를 보강하여 강한 호기시에 나타나는 비익부의 함몰을 막는 것으로 이를 위하여 연골의 자가이식이 많이 사용되고 있으며 주로 이개연골을 이용하여 하비익연골의 외측각을 보강한다.5)
Alar batten graft는 내비발브 함몰은 물론, 외비발브 함몰까지 교정할 수 있는 술식으로 비외접근법이나 비내의 작은 절개선만 가지고도 시행할 수 있으며 비내 상흔의 수축이나 비전정부의 피부 결손, 이상구가 좁아지는 것과 같은 합병증을 유발하지 않으며, 미용상 전체적인 코의 모양에도 크게 장애를 미치지 않는 좋은 술식이다(Fig. 4). 그러나 비익의 상부에 다소 풍만감을 초래할 수 있는데 이러한 문제점은 시간이 경과함에 따라 다소 감소하지만10) 이것을 피하기 위하여 이식편을 비익의 근처에 두어 보다 더 두꺼운 피부에 가려져 눈에 띄지 않게 할 수 있다. 본원에서 시행된 예 가운데에서도 이러한 문제점은 발생하지 않았는데 그 이유로는 동양인의 피부가 서양인의 그것보다 두껍기 때문에 외비의 전반적인 모양에 큰 변화를 초래하지 않은 것으로 생각된다. 수술방법은 비중격연골이나 이개연골로 만든 이식편을 비익부의 함몰이 가장 심한 부위에 넣는 것인데 이 부위를 수술전에 표시해두어야 한다(Fig. 5-A). 효과를 최대로 하기 위해서는 피하층의 포켓에 넣어야하고(Fig. 5-B) 이식편은 흡기시에 발생하는 비강내의 음압을 견딜 수 있을 정도의 비교적 단단한 연골을 사용해야 한다. 포켓을 만들때는 너무 외측까지 박리하여 비첨부에 혈액을 공급하는 외비동맥이 손상받지 않도록 주의해야 한다. Toriumi 등은 이식편의 모양을 길이 10∼15 mm, 넓이 4∼8 mm 정도로 만들었으며 함몰의 정도가 심하거나 피부가 두꺼운 경우에는 이식편을 이보다 크게 할 수 있다고 하였다.10) 저자들은 이식편의 크기를 비발브 함몰 부위의 크기에 따라 다양하게 하였으며 사용한 이식편은 3예 모두에서 이개 연골을 사용하였데 그 이유로는 연골 자체의 굴곡이 이식편 삽입부의 자연적인 굴곡과 유사하기 때문이다. 이식편을 삽입하는 위치는 비발브 함몰의 위치에 따라 달라진다. 내비발브 함몰의 경우에는 주로 비익상부에 포켓을 만드는데 상외비연골의 미측부위가 이에 해당하며, 외비발브 함몰의 경우에는 이식편을 하비익연골의 외측각의 아래쪽에 넣는다.10)11)
귀에서 얻은 복합이식편을 이용한 내비발브 성형술12)은 주로 비성형술시에 상외비연골의 아래쪽 경계를 지나치게 제거할 경우에 합병증으로 발생한 내비발브 부위 비점막의 반흔이나 연골 구조의 지지가 약하여 발생하는 내비발브 허탈에 유용한 방법이다. 본원에서 시행한 5예중 1예에서는 Z 성형술만으로는 만족할 만한 결과를 얻기 어려울 것으로 판단되어 Z 성형술을 시행한 부위에 복합이식편을 넣어 비발브의 확장을 경험하였다. 상기한 방법이외에도 비강저에 복합이식편을 이식하여 비발브각을 이루는 주위 구조물에 직접적인 영향을 주지 않고도 외측벽을 이동시키는 방법도 보고되었다.13)
이외에도 기존의 비중격성형술을 변형하여 keystone area까지의 연골 및 골부를 일부 제거함으로써 내비발브를 교정한 예도 보고된 바 있다. 이 경우에는 비배부의 함몰을 막기 위하여 비골보다 앞에 위치하는 비중격연골의 하부에는 손상을 주지 않도록 하여야 한다.14)
외비발브의 교정은 내비발브 보다 더 많은 방법들이 서로 다른 보고자에 의하여 보고되었는데4)9)10) 이러한 사실은 외비발브의 변형을 초래하는 원인이 다양하며 따라서 이를 교정하는 방법도 일률적이지만은 않다는 것을 반영한다고 할 수 있다. 본원에서 시행한 예 중에도 외비발브 장애의 원인이 되었던 비중격이나 비중격 미측의 재건과 같은 비교적 간단한 술식으로도 외비발브의 변형이 교정된 경우가 있는가 하면, 심한 비중격 미측의 만곡이 있는 경우에는 전체 비중격연골을 분리하여 낸 후에 연골의 반듯한 부위를 이용하여 비중격을 재건하였다(Fig. 6). 외비발브의 교정시는 기능적인 문제뿐 아니라 미용적인 면도 염두에 두는 것이 필요하다.
결론
비폐색의 일부는 비발브 문제에 의하여 발생되어질 수 있다. 이러한 환자들의 경우 비중격과 하비갑개 수술만으로는 좋은 결과를 기대할 수 없기 때문에 이학적 소견상 기타질환의 증거없이 비폐색을 호소하는 환자의 경우 비발부 부위에 대한 보다 정밀한 검증이 필요하다. 아울러 비발브 폐색에 관여하는 해부학적인 요인에 대한 충분한 분석과 그 원인을 추정하고 여기에 따라 전술한 술식들의 적극적인 활용을 통하여 비발브 문제를 해결할 수 있겠다.
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