Medical Treatment of Acute Invasive Fungal Rhinosinusitis

Seok-Hwan Chung; Jin-Young Min

doi:10.3342/kjorl-hns.2025.00213

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Epub ahead of print

급성 침습성 진균성 부비동염의 치료

Review

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg. 2025; kjorl-hns.2025.00213

Published online: August 6, 2025

DOI: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2025.00213

Medical Treatment of Acute Invasive Fungal Rhinosinusitis

Seok-Hwan Chung

, Jin-Young Min

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kyung Hee University Medical Center, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

급성 침습성 진균성 부비동염의 치료

정석환

, 민진영

경희대학교 의과대학 경희대학교병원 이비인후과학교실

Address for correspondence Jin-Young Min, MD, PhD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kyung Hee University Medical Center, School of Medicine, Kyung Hee University, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea
Tel +82-2-958-8474 Fax +82-2-958-8470 E-mail happyjy416@gmail.com

Received April 25, 2025 Revised May 14, 2025 Accepted May 19, 2025

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Acute invasive fungal rhinosinusitis (AIFRS) is a rapidly progressing and fatal infection, primarily affecting immunocompromised individuals such as those undergoing hematopoietic stem cell transplantation, organ transplantation, and patients with diabetes. AIFRS is characterized by rapid tissue necrosis and vascular invasion, with a high mortality rate if early treatment is not initiated. Aspergillosis and Mucorales are the main causative pathogens, both of which exist in airborne spores and can infect immunocompromised individuals through the respiratory tract. Treatment requires both potent antifungal therapy and surgical resection of necrotic tissue. In this review, we comprehensively reviewed the latest medical treatment strategies for AIFRS and discuss future research and clinical application directions. According to several literature reviews, liposomal amphotericin B (L-AmB) was the most recommended as the first-line treatment for AIFRS, whereas voriconazole was used as a first-line drug, especially effective for Aspergillus infections. For Mucormycosis, L-AmB was used as the preferred treatment, and posaconazole and isavuconazole can be considered as alternative therapies. However, resistance to antifungal drugs may occur in some patients, necessitating an individualized approach and treatment for each patient. Combination antifungal therapy may be effective in certain cases, but it is generally not recommended as the treatment duration may vary depending on clinical findings and the patient’s condition. To achieve effective treatment for AIFRS in the future, further research on various causative organisms and improvements in treatment strategies are needed, with a multidisciplinary approach being crucial.

Key words: Acute invasive fungal rhinosinusitis ㆍ Amphotericin B ㆍ Aspergillosis ㆍ Mucormycosis ㆍ Voriconazole

서 론

급성 침습성 진균 부비동염(acute invasive fungal rhinosinusitis, AIFRS)은 빠르게 진행하는 치명적인 감염으로, 주로 면역이 저하된 조혈모세포 이식 환자, 장기 이식 환자, 혈액암 환자 및 당뇨병 환자에서 발생한다. AIFRS는 빠른 조직 괴사 및 혈관 침습을 특징으로 하며, 조기 치료가 이루어지지 않을 경우 높은 사망률을 보인다[1,2].

최근 몇 년간 면역억제 치료를 받는 환자가 증가하면서 AIFRS의 발생 빈도가 높아지고 있다. 특히 장기 이식 및 혈액 질환을 가진 환자가 증가하며 발병 빈도가 늘어나고 있으며, COVID-19 팬데믹 동안 중증 환자들에서 침습성 진균 감염의 발생이 증가하였다. 이와 같이 AIFRS의 발병 빈도가 증가함에 따라, 환자의 조기 진단과 적절한 치료 전략의 중요성이 더욱 강조되고 있다[3].

AIFRS의 대표적인 원인균으로 Aspergillosis와 Mucorales가 있으며, 이들은 공기 중 포자로 존재하며 면역력이 저하된 환자의 호흡기를 통해 감염을 유발한다. 특히 Mucormycosis은 급격한 진행 속도와 높은 치사율을 보이므로, 신속한 치료가 필수적이다[4,5]. AIFRS는 단순한 부비동 감염을 넘어 안와, 두개 내 구조물로 확산될 수 있으며, 잘 조절되지 않는 경우에 뇌농양이나 패혈증으로 이어질 수 있다[6].

AIFRS의 치료에는 강력한 항진균제 요법과 수술적 절제가 병행되어야 한다. Liposomal amphotericin B (L-AmB)는 AIFRS의 1차 치료제로 사용되며 voriconazole 및 posaconazole과 같은 azole 계열 항진균제를 사용할 수도 있다[7]. 이와 더불어 최근에는 isavuconazole과 같은 새로운 약제들이 등장하고 있다[8,9]. 약물 치료를 하면서 동시에 감염 부위의 괴사 조직을 적극적으로 제거하는 것이 치료 성과에 중요한 영향을 미치므로, 내시경적 또는 개방적 절제술이 필요하다[6].

본 종설에서는 AIFRS의 최신 약물 치료 기법을 종합적으로 고찰하고, 향후 연구 및 임상적 적용 방향에 대해서 논의하고자 한다.

병태생리 및 원인균

AIFRS의 병태생리는 복잡하며, 감염 과정에서 다양한 면역학적 및 병리학적 기전이 관여한다. AIFRS의 발생 기전은 주로 숙주의 면역 기능 저하와 진균의 혈관 침습 능력에 의해 결정된다. 면역이 저하된 상태에서는 체내의 방어 기전이 약화되며, 이에 따라 진균이 비강과 부비동 점막을 통해 침입하여 빠르게 조직을 파괴하고 혈관을 침범하게 된다[3,4].

주요 원인균

AIFRS의 주요 원인균은 Aspergillosis와 Mucorales이며, 이들은 혈관 침습을 통해 조직 괴사 및 전신 감염을 유발한다[5,6]. Aspergillosis는 공기 중에 널리 분포하는 진균으로, 면역이 저하된 환자에서 폐 및 부비동을 통해 감염을 유발한다. A. fumigatus, A. flavus, A. niger 등이 주요 원인균이며, 이 중 A. fumigatus가 가장 흔하다[7]. Aspergillosis 감염은 일반적으로 혈관 침습을 동반하며, 감염 부위에 괴사를 초래하여 빠르게 진행될 수 있다[9].

Mucormycosis은 특히 조절되지 않는 당뇨 환자에서 급성으로 진행되며, 높은 치사율을 보인다. 주된 병원균으로는 Rhizopus, Mucor, Lichtheimia 등이 있으며, 이들은 고혈당 및 케톤산증 환경에서 더욱 빠르게 증식하는 특징이 있다[10]. 뮤코르균은 혈관을 침습하여 조직 괴사를 유발하며, 치료가 늦어질 경우 안와 및 두개 내 구조물까지 감염을 확산시킬 수 있다[10].

감염 기전

AIFRS의 감염 기전은 면역 억제, 환경적 노출, 혈관 침습의 세 가지 주요 요소로 설명될 수 있다[1,2]. 조혈모세포 이식, 장기 이식, 혈액암 치료 환자와 같이 면역이 저하된 경우 AIFRS에 대한 감수성이 증가한다. 특히, 호중구 감소증이 있는 환자는 진균에 대한 방어 능력이 감소하여 감염 위험이 높아진다[11]. 스테로이드 사용 또한 면역 기능을 억제하여 AIFRS의 발생률을 증가시키는 요인 중 하나이다[12]. Aspergillosis와 뮤코르균은 주로 토양, 부패한 식물, 공기 중 포자로 존재하며, 건설 현장이나 병원 내 감염원으로 작용할 수 있다. 특히 병원 내 공기 질이 적절히 관리되지 않을 경우, 면역저하 환자에서 AIFRS가 발생할 위험이 증가한다[13]. AIFRS의 특징적인 병리 기전 중 하나는 혈관 침습이다. 진균이 혈관 내로 침범하면 혈전 형성과 허혈성 괴사가 발생하며, 이로 인해 조직이 빠르게 괴사된다. 특히 뮤코르균 감염의 경우 혈관 침습이 심하여 감염 부위의 괴사 및 색전 형성을 초래할 수 있다[14,15].

약물 치료

AIFRS의 치료에서 항진균제 사용은 가장 중요한 요소 중 하나이다. 치료의 목표는 신속한 진균 제거, 감염 확산 방지, 환자의 면역 상태 개선이다. AIFRS의 주요 원인균인 Aspergillosis와 Mucorales에 대한 효과적인 약제 선택이 필수적이며, 환자의 면역 상태 및 감염 진행 정도에 따라 맞춤형 치료 전략이 필요하다. 주요 항진균제는 크게 polyenes, triazoles, echinocandins 세 가지로 분류되며(Fig. 1), 이들을 포함한 항진균제들의 작용 스펙트럼은 Table 1과 같다[16,17].

가장 널리 사용되는 폴리엔 계열 약물은 amphotericin B이며, 이는 amphotericin B deoxycholate 또는 지질 기반 제형으로 제공된다. 이 약물은 정맥주사 또는 국소 요법으로 투여할 수 있다. Amphotericin B의 주요 부작용은 신독성이며, 기타 부작용으로는 전해질 불균형과 주입 관련 반응이 있다[18].

Triazole 계열에는 voriconazole, posaconazole, isavuconazole이 포함되며, 정맥주사와 경구 복용 모두 가능하다. Triazole 계열의 주요 부작용은 간독성으로, 간 효소 수치를 주기적으로 모니터링하는 것이 중요하다. 특히 voriconazole의 경우 시각 변화, 신경 독성, 피부 독성, 그리고 심장 독성 등의 부작용이 나타날 수 있다[18]. Echinocandins 계열에는 micafungin, caspofungin, anidulafungin이 있으며, 일반적으로 정맥주사로 투여된다. 이 계열의 부작용은 대체로 경미하며, 국소 정맥염 및 간 기능 이상 등이 포함된다[19].

경험적 치료제

L-AmB는 AIFRS의 1차 치료제로 권장되며, 특히 뮤코르균 감염에서 가장 효과적인 약제로 평가된다[18]. Amphotericin B를 사용할 경우, 신독성 위험 증가를 고려하여 지질 제형 L-AmB를 사용하는 것이 권장된다. 일반적으로 5 mg/kg/day의 용량으로 정맥 주사하며, 중증 감염에서는 10 mg/kg/day까지 증량이 가능하다[18,19]. Amphotericin B가 경험적 치료제로 사용되는 근거는 전문가 권고와 기본 원칙에 기반하며, 이는 amphotericin B가 Mucorales와 Aspergillosis 모두에 대해 광범위한 항진균 효과를 가지기 때문이다. 반면, Mucorales는 일부 triazole 계열 항진균제에 내성을 가지고 있으며, triazole은 Aspergillosis의 1차 치료제로 사용된다[18].

AIFRS에 대한 경험적 항진균 치료는 의심 정도가 충분히 높은 경우 고려될 수 있으나, 최종적으로는 외과적 개입을 통해 조직 검체를 확보하여 AIFRS 진단을 확정하는 것이 중요하다[5]. 병원체가 확인되면, 이에 맞는 표적 항진균 치료를 적용할 수 있다.

Aspergillosis의 약물 치료

Aspergillosis은 AIFRS의 흔한 원인균이며 일반적으로 voriconazole이 1차 치료제로 권장된다. 무작위 대조 연구에서 침습성 Aspergillosis 감염으로 치료받은 277명의 환자를 대상으로 한 결과, voriconazole을 투여받은 그룹에서 52.8%의 성공적인 치료 결과가 나타난 반면, amphotericin B 치료 그룹에서는 31%에 불과했다[20].

AIFRS 환자를 대상으로 amphotericin B와 voriconazole을 비교한 사례 연구는 두 개 뿐이었으며, 두 연구 모두 Mucormycosis와 Aspergillosis 감염 환자가 혼합되어 있었다[21,22]. Monroe 등[22]의 연구에서는 Aspergillosis 감염 환자군을 대상으로 한 하위 분석에서 voriconazole 치료를 받은 환자의 사망률이 감소하는 경향을 보였으나, 통계적으로 유의미한 차이는 나타나지 않았다. 다수의 AIFRS 증례 연구에서 다양한 항진균 치료법이 보고되었으며, 많은 연구에서 voriconazole이 사용되었다[23,24]. Voriconazole은 일반적으로 초기에 정맥주사로 투여한 후, 임상적·생화학적·영상학적 소견을 바탕으로 경구 치료로 전환된다.

Isavuconazole과 posaconazole 또한 침습성 Aspergillosis 감염의 대체 치료제이다. 침습성 Aspergillosis 감염 환자를 대상으로 수행된 두 건의 무작위 대조 연구에서는 voriconazole과 비교했을 때 유사한 치료 효과 및 부작용이 더 적다는 결과가 있었다[25,26]. Durand 등[27]은 isavuconazole 단독 치료를 받은 환자의 60%에서 임상적 성공률을 보였으며, 전체 생존율은 70%로 보고하였다. 다만 이 연구에서도 Mucormycosis 감염과 Aspergillosis 감염 환자가 각각 34%, 42%로 혼재되어 있었다. 또한 posaconazole은 특정 Aspergillosis 감염군이 아닌 여러 AIFRS 사례 연구에서 사용되었다[16,23].

Azole 내성이 확인된 경우, L-AmB가 대체 단독 치료제로 사용될 수 있다. 한 전향적 연구에서는 다양한 형태의 침습성 Aspergillosis 감염 환자에서 amphotericin B 사용 시 약 50%의 반응률이 나타났다[28]. AIFRS 환자를 대상으로 한 2개의 후향적 사례 연구와 1개의 문헌 검토 연구에서 amphotericin B 치료가 생존율 향상에 유의한 효과를 보였으나, 다변량 분석에서는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다[1,29,30].

병합 항진균 치료는 일반적으로 권장되지 않지만, AIFRS의 중증 사례에서는 구제 요법으로 고려된다. 무작위 대조 연구에서 voriconazole과 anidulafungin 병합 치료를 voriconazole 단독 치료와 비교한 결과, 병합 치료를 받은 환자에서 예후가 더 좋았다. 또한 triazole과 ehinocandin의 병합 치료, amphotericin B 과 ehinocandin의 병합 치료에서 단독 치료와 비교하여 예후가 상대적으로 좋았다고 보고된 바 있다[31].

Mucormycosis의 약물 치료

Aspergillosis와 달리, Mucormycosis는 voriconazole에 대한 선천적 내성을 나타낸다. 따라서 최근 발표된 가이드라인에서는 L-AmB를 1차 치료제로 권장하고 있다[32]. 중추신경계 침범이 있는 경우, amphotericin B의 투여 용량을 최대 10mg/kg까지 증량할 수 있다. 대부분의 뮤코르진균증 AIFRS 사례 연구에서는 amphotericin B가 사용되었으나, amphotericin B와 다른 항진균제를 비교한 연구는 3건에 불과하다. 두 건의 후향적 사례 연구에서는 생존율 차이가 없었으며, 한 건의 대규모 체계적 문헌 검토에서는 amphotericin B와 다른 항진균제의 생존율을 비교했을 때 단변량 분석에서 유의미한 차이를 보였다[29-31]. 그러나 이러한 연구들은 Aspergillosis와 Mucormycosis를 구분하지 않고 분석하였다는 제한점이 있다.

Amphotericin B를 견디지 못하거나 약제 내성이 발생한 환자의 경우, isavuconazole과 posaconazole이 mucorales에 대한 활성을 가지고 있어 대안으로 고려될 수 있다. 두 약물 모두 다양한 형태의 Mucormycosis 환자에서 구제요법으로 효과가 입증된 바 있으나[32,33], isavuconazole만이 VITAL 연구에서 소수의 환자를 대상으로 1차 치료로서의 효과가 확인되었다[34]. 한편, Manesh 등[34]은 Mucormycosis AIFRS 환자 12명에게 posaconazole을 투여한 연구에서 66.6%의 완전 관해와 0%의 사망률(중앙 추적 관찰 기간 9개월)을 보고하였다.

Mucormycosis의 초기 치료에서 병합 요법의 이점에 대한 논란이 지속되고 있다. 2008년 소규모 후향적 연구에서는 amphotericin B과 echinocandin 병합 요법이 amphotericin B 단독 요법보다 생존율을 향상시켰음을 보고하였으나, 병합 치료를 받은 환자 수가 적다는 한계가 있다[35]. 또한, AIFRS 환자를 대상으로 한 이후의 대규모 후향적 연구들에서는 Mucorales와 Aspergillus을 포함한 감염 환자들 사이에서 병합 치료의 생존율 차이가 확인되지 않았다[36,37].

또한, Mucormycosis에 활성 있는 posaconazole 또는 isavuconazole과 amphotericin B의 병합 요법에 대한 관심도 증가하고 있다. 그러나 AIFRS 환자의 다양한 원인균을 대상으로 한 여러 연구에서, polyene과 triazole의 병합 치료가 생존율을 유의미하게 향상시키지 못했다[36,38]. 다만, 초기 병합 요법으로 azole 계열 약물을 사용하면, amphotericin B을 견디지 못하는 환자에서도 즉시 활성 치료를 지속할 수 있다는 장점이 있다. 만약 azole 계열 약물을 병합 요법으로 사용하지 않았다면, 새로운 치료제를 시작할 경우 수일간의 환자 안정 상태가 가능하다는 점에서 초기 병합 치료가 유리할 수 있다.

Amphotericin B을 이용한 유도 치료는 보통 최소 3주 이상 지속되며, 이후 경구 azole 계열 약물로 전환된다[38]. 그 후, 경구 azole 치료는 최소 3~6개월 이상 지속되며, 종종 면역 상태에 따라 더 오래 투여해야할 수 있다[32,33]. 어떠한 azole 계열 약물을 사용하여 치료를 전환할지에 대한 결정은 개별적인 기준에 따라 이루어져야 하며, 이때 약물의 부작용, 약물 농도 모니터링 필요성, 진균의 최소 억제 농도(minimum inhibitory concentration, MIC) 등을 고려해야 한다. 또한, 장기간 azole 치료 중에 침습성 진균 감염의 발생 위험이 있는지 여부도 중요한 고려 사항이다. 이 점은 특히 isavuconazole을 투여했을 때 돌파 감염이 가능하다는 점에서 중요하다. 특히 장기 이식 환자나 악성 혈액 질환 환자에서 이와 같은 감염이 발생할 수 있다[39,40].

비정형 균의 약물 치료

희귀하거나 비정형 진균 병원체인 Fusarium , Scedosporium, Alternaria , Paecilomyces, Scopularopsis 등으로 인한 AIFRS는 감염내과 전문의와 함께 치료해야하고 다학제적으로 접근할 필요가 있다[41]. 이러한 비정형 균에 대한 AIFRS 치료에 대해서 현재까지 확립된 치료 방법은 없으나, 일부 대규모 연구에서는 이러한 비정형 균에 감염된 환자가 일부 포함된 경우가 있었다[42-44]. 현재 이러한 비정형 균에 대해 활성이 있는 새로운 항진균제들이 개발 단계에 있으며, 예를 들어 Oratamide, Lorofim, Fosmanogepix 등이 있다[45,46]. 이들 약물은 AIFRS 치료에서 앞으로의 하나의 치료 방법이 될 수 있다. 위의 내용과 함께 이를 정리하면 Table 2와 같다.

약물 치료 기간

AIFRS에 대한 치료 기간은 근거가 충분하지 않은데, 그 이유는 진균 감염으로부터의 치료 종결 지표가 표준화되지 않았고, 진균에 대한 치료 패턴이 다르기 때문이다. 최소한, 치료는 모든 임상적 및 영상의학적 소견이 해결되고 감염 증거가 사라질 때까지 지속되어야 한다. 감염내과 전문의와의 협진이 치료 기간을 결정하는 데 중요한 역할을 할 수 있다. 치료 기간에 영향을 미치는 요소로는 AIFRS가 주변 구조물로의 침범 정도, 흡연 상태, 호중구 수 감소, 혈액학적 악성 질환, 최근 항암 화학 요법, 수술 지연 시간 등이 있다[44,47]. 비록 치료 기간에 대한 일관된 권장 사항은 없지만, 대부분의 연구에서 3주에서 12개월 사이로 추정하고 있다. 이처럼 항진균제는 비교적 장기간 투여해야 하는 경우가 많아 환자의 경제적 부담이 중요한 문제가 될 수 있다. 현재까지 침습성 진균 감염이 병리학적으로 확인된 경우에는 보험 급여가 인정되지만, 병리학적 확인이 어려운 경우에는 환자의 임상 상태, 영상학적 검사 등의 소견에 따라 급여 적용 여부가 결정된다. Invasive Aspergillosis의 치료에서는 amphotericin B와 voriconazole이 1차 약제로 보험 급여가 인정되며, L-AmB는 원칙적으로 1차 약제의 부작용 발생 또는 치료 실패 시 2차 약제로만 급여 처방이 가능하다(고시 제2022-131호).

새로운 약제

악성 혈액 질환이나 유사한 위험 인자가 있는 환자에서 진균 감염에 대응하기 위한 면역조절제의 사용은 지속적으로 연구되고 있다. Granulocyte colony-stimulating factor (GCSF), interferon, 세포 면역 요법을 포함되나 진균 감염에 대한 면역조절제 사용은 아직 확립되지 않아 추후 연구가 계속 되어야 한다[21].

기저질환에 대한 치료

AIFRS는 위에서 언급한 바와 같이 빠른 진단과 항진균제 치료, 괴사 조직의 외과적 제거가 치료의 핵심이다. 그러나 이러한 표준 치료만으로는 충분하지 않으며, 기저질환의 적극적인 조절을 병행하여야 치료 성과를 극대화할 수 있다[1,2].

특히 당뇨병 환자에서는 철저한 혈당 조절이 병의 진행을 늦추고 치료 반응을 향상시키는 데 중요한 역할을 한다[8,9,12]. 혈액암 또는 장기이식 환자에서는 호중구 감소 상태의 회복이 생존율과 밀접하게 연관되어 있다[3]. 기저질환이 조절되지 않으면 약물 치료에도 불구하고 재발할 수 있으며, 전신 상태의 악화를 초래할 수 있다. 따라서 AIFRS 치료에서 기저질환 관리는 단순한 보조요법이 아니라 치료 성공의 필수 요소이다.

결 론

AIFRS은 면역 억제 상태에서 발생하는 치명적인 감염으로, Aspergillus와 Mucorales는 AIFRS의 주요 원인균이며, 이들은 혈관을 침습하여 급격히 진행되는 조직 괴사 및 전신 감염을 유발할 수 있다. AIFRS의 치료는 항진균제와 수술적 절제를 병행해야 하며, 약물 치료의 선택은 환자의 면역 상태와 감염의 진행 정도에 따라 달라진다.

최신 문헌 고찰에 따르면 AIFRS의 1차 치료제로 L-AmB가 가장 권고되고 있으며, voriconazole은 Aspergillosis 감염에 특히 효과적인 1차 약물로 사용된다. Mucormycosis의 경우, L-AmB가 우선 치료제로 사용되며, posaconazole과 isavuconazole은 대체 치료제로 고려될 수 있다. 그러나 일부 환자에서는 항진균제에 대한 내성 문제가 발생할 수 있어, 각각의 환자에 대한 개별적인 접근과 치료가 필요하다.

AIFRS 치료의 핵심은 신속한 진균 제거, 감염 확산 방지 및 환자의 면역 상태 개선에 있으며, 약물 치료와 함께 적극적인 괴사 조직 제거가 중요하다. 병합 항진균 치료가 특정 경우에서 효과적일 수 있으나, 대체로 권장되지는 않으며, 치료 기간은 임상적 소견과 환자 상태에 따라 달라질 수 있다. 또한, 새로운 항진균제 개발과 면역조절제 사용에 대한 연구가 진행 중이다. 향후 AIFRS의 효과적인 치료를 위해서는 다양한 원인균에 대한 연구와 치료 전략의 개선이 필요하며, 다학제적인 접근이 중요하다.

Notes

Acknowledgments

The study protocol was approved by the Institutional Review Board of Kyung Hee University Hospital (IRB No 2019-07-065).

Author Contribution

Conceptualization: Jin-Young Min. Writing—original draft: Seok-Hwan Chung. Writing—review & editing: Seok-Hwan Chung, Jin-Young Min.

Fig. 1.

Mechanisms of action of antifungal agents. Polyenes interact directly with ergosterol in fungal cell membranes, creating pores that compromise membrane integrity and ultimately cause cell death. Triazoles block the activity of lanosterol 14α-demethylase, an essential enzyme in the ergosterol biosynthesis pathway, thereby disrupting membrane formation and function. Echinocandins target β-(1,3)-Dglucan synthase, an enzyme critical for fungal cell wall synthesis, resulting in structural weakening and cell lysis. Modified from Nett and Andes. Infect Dis Clin North Am 2016;30(1):51-83 [17].

Table 1.

The spectrum of activity of antifungal agents

	AMB	5FC	FLU	ITR	VOR	POS	ISA	CAS
Candida albicans	++	++	++	++	++	++	++	++
Candida glabrata	++	++	+	+	++	++	++	+
Candida parapsilosis	++	++	++	++	++	++	++	++
Candida tropicalis	++	++	++	++	++	++	++	++
Aspergillus fumigatus	++	-	-	+	++	++	++	+
Cryptococcus neoformans	++	++	++	++	++	++	++	-
Mucorales	++	-	-	-	-	++	++	-
Fusarium spp	+	-	-	+	++	++	++	-
Scedosporium spp	+	-	-	+	+	+	+	-
Blastomyces dermatitidis	++	-	+	++	++	++	++	-
Coccidioides immitis	++	-	++	++	++	++	++	-
Histoplasma capsulatum	++	-	+	++	++	++	++	-

5FC, flucytosine; AMB, amphotericin B; CAS, caspofungin; FLU, fluconazole; ISA, isavuconazole; ITR, itraconazole; POS, posaconazole; VOR, voriconazole. Modified from Nett and Andes. Infect Dis Clin North Am 2016;30(1):51-83. [17]

Table 2.

Differentiated pharmacological treatment of acute invasive fungal rhinosinusitis

Treatment	Aspergillosis	Mucormycosis
1st line treatment	Voriconazole	Amphotericin B
	1) Adult	1) Adult
	IV 6 mg/kg for 2 doses, then 4 mg/kg q12 hr	IV 0.7-1 mg/kg/d
	Oral 400 mg bid for 2 doses, then q12 hr	Oral NA
	2) Pediatrics	2) Pediatrics
	4-7 mg/kg q12 hr	0.7-1 mg/kg/d
	Isavuconazole
	1) Adult
	IV 372 mg q 8 h for 6 doses, then 372 mg/d
	Oral 372 mg IV q 8 h for 6 doses, then 372 mg/d
	2) Pediatrics
	NA
	Posaconazole
	1) Adults
	IV 300 mg/d
	Oral suspension: 800 mg/d divided
	Tablet: 300 mg bid for 2 doses, then 300 mg/d
	2) Pediatrics
	Age＞13: Suspension: 200 mg tid
	Tablet: 300 mg bid for 2 doses, then 300 mg/d
2nd line treatment	Amphotericin B	Isavuconazole
		Posaconazole

IV, intravenous. Modified from Nett and Andes. Infect Dis Clin North Am 2016;30(1):51-83. [17]

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