교신저자：송용진, 210-711 강원도 강릉시 사천면 방동리 415  울산대학교 의과대학 강릉아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(033) 610-3307 · 전송：(033) 641-8148 · E-mail：meditatorhan@hanmail.net

서     론

   빙초산(glacial acetic acid)은 농도 99% 이상의 아세트산 용액으로서 녹는점이 13℃ 이상이라 상온에서 고체 상태로 존재할 수 있어 붙여진 이름이다. 강산성(pH<2)의 부식성 물질이며 가정에서 쉽게 접할 수 있기 때문에 응급실로 내원하는 음독환자의 원인 물질 중 많은 부분을 차지한다.¹⁾ 고농도의 아세트산 음독은 국소적으로 상부소화기 및 기도에 화학적 화상 및 폐쇄를 야기하고 전신적으로는 간염, 범발성 혈액응고증후군, 급성신부전 등을 초래할 수 있다.²⁾ 그 중 식도손상이 가장 흔한 것으로 알려져 있어 이에 대해서는 몇몇 연구가 되어있으나 기도폐쇄까지 일으킬 수 있는 후두손상에 관한 논의는 미약하였다.^3,4)
   본 연구에서는 아세트산 음독환자들의 후두손상에 대한 치료에 도움이 되고자 저자들이 치험한 아세트산 음독환자 39명에 대한 굴곡형 후두내시경 소견(fiberoptic laryngoscopy), 후두손상 정도의 평가, 치료, 경과에 대하여 기술하였다.

대상 및 방법

   1996년 12월부터 2006년 12월까지 본원 응급실에 내원한 아세트산 음독환자 중 이비인후과 의사에 의하여 굴곡형 후두내시경검사가 시행된 39명의 의무기록을 후향적으로 조사하여 성별, 연령, 음독 이유, 음독량, 증상, 후두내시경 소견에 따른 후두손상 정도, 치료, 재원기간, 내과적 합병증을 비교 분석하였다. 음독 이유는 우연한 사고에 의한 노출과 자살목적의 음독으로 구분하였고 환자 및 보호자에게서 얻을 수 있는 병력과 남은 병을 가지고 온 경우 이를 근거로 음독량을 추정하였는데 소량(0~49 mL), 중등도(50~99 mL), 대량(100 mL 이상)으로 구분하였다. 음독 후 24시간 이내에 실시한 후두내시경 소견에 따라 후두손상 정도는 5단계로 구분하였다(Table 1). 정상후두점막 소견을 0단계(Grade 0)로, 후두점막의 발적과 경도의 부종을 1단계(Grade I), 중등도의 부종과 궤양형성을 2단계(Grade II), 심한 부종으로 기도의 부분적 폐쇄를 동반할 때를 3단계(Grade III), 심한 부종으로 성문부가 보이지 않는 경우를 4단계(Grade IV)로 구분하였다. 음독 이유와 음독량에 따른 후두손상의 정도는 Pearson Chi-Square test로, 후두손상의 정도에 따른 병변의 소실기간과 재원기간은 일원배치분산분석(ANOVA)과 Tukey 사후검정을 이용하여 통계학적으로 분석하였으며 유의수준(p)은 0.05 미만으로 하였다. 

결     과

연령 및 성별 
   총 39명의 환자 중 남자는 18명, 여자는 21명이었다. 나이는 1~87세로 평균 43세였는데, 그 중 8세 이하 학령 전 소아는 3명(7.7%)이었다. 

증  상
   인후통이 36예(92.3%)로 가장 많았으며, 다음은 음성변화로 27예(69.2%)에서 있었다. 호흡곤란을 호소한 경우가 15예(38.5%), 연하곤란을 호소한 경우 10예(25.6%), 의식저하가 3예(7.7%), 토혈을 한 경우도 2예(5.1%) 있었다.

굴곡형 후두내시경 소견 
   성문상부의 부종과 위막(pseudomembrane)형성, 궤양 등의 소견이 보였으나 성문부 및 성문하부가 이환된 경우는 없었다(Fig. 1). 후두의 손상 정도를 판단하였을 때 정상 소견을 보인 0단계는 4예(10.3%), 1단계는 7예(17.9%), 2단계는 13예(33.3%), 기도의 부분적 폐쇄를 동반한 3단계는 15예(38.5%)였으며 기도의 완전한 폐쇄를 보인 4단계의 경우는 없었다. 

음독 이유
   음료수로 오인하여 마신 부주의에 의한 사고로 노출된 경우 16예(41.0%), 자살목적의 음독 22예(56.4%), 병력청취가 어려워 원인을 알 수 없는 경우가 1예(2.6%)였다. 8세 이하 학령 전 소아의 경우는 전 예에서 사고로 노출된 경우였다. 음독 이유와 후두내시경 소견에서의 후두손상 정도를 비교하였으나 통계적으로 유의한 상관관계는 없었다(Table 2).

음독양
   35예에서 병력과 남은 병을 근거로 음독량을 추정하였는데 50 mL 미만의 소량음독의 경우가 20예(51.3%)로 가장 많았고, 50~100 mL의 중등도 음독은 5예(12.8%), 100 mL 이상의 대량음독은 10예(25.6%)였다. 4예(10.3%)에서는 음독량을 추정할 수 없었다. 음독량이 많을수록 굴곡형 후두내시경 소견에서의 손상 정도가 대체적으로 더 심하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3). 

상기도의 유지
   8명의 환자(20.5%)에서 경구 기관삽관을 시행하였는데 그 중 5명의 환자는 기도폐색에 의한 호흡곤란 때문이었고 3명의 환자에서는 의식소실에 의한 호흡저하가 이유였다. 기도폐색이 있었더라도 경구 기관삽관이 불가능하여 응급 기관절개술이 필요한 환자는 없었다. 모든 환자가 중환자실에 입원하였고 첫 3일에는 매일, 이후에는 적어도 3일에 1번 이상의 빈도로 굴곡형 후두내시경으로 관찰하여 기도폐쇄에 대비하면서 성문상부의 궤양이나 부종이 소실될 때까지 병변을 관찰하였다. 

치  료
   모든 환자에게 보존적 치료를 하였으며 후두재건술 등의 수술적 치료가 필요한 경우는 없었다. 보존적 치료로는 반좌위(semifowler's position)를 취하고 항생제, 항역류제를 사용하였고 경우에 따라서 스테로이드를 사용하기도 하였다. 후두의 병변이 소실될 때까지 굴곡형 후두내시경을 이용하여 경과관찰하는데 소요된 평균기간은 6.7일(1~14 일)이었고, 이를 후두내시경 소견 단계별로 분석하면 0단계 1.0일, 1단계 3.1일(3~5), 2단계 4.8(3~8일), 3단계 11.5일(9~14일)로 3단계 이상 손상일 때 유의하게 길었다(Table 4).

재원기간 
   재원 중 사망한 3명을 제외한 36명의 평균 재원기간은 11.5일(3~50일)이었고 후두내시경 소견 단계별 평균 재원기간은 0단계 3.8일(3~4일), 1단계 6.5일(3~14), 2단계 8.3일(4~12일), 3단계 19.3일(7~50일)로 3단계 이상 손상일 때 평균 재원기간이 유의하게 늘어났다(Table 4).

합병증 및 경과
   후두의 손상 중 부종은 모든 환자에서 2주 이내에 완화되는 것이 굴곡형 후두내시경으로 관찰되었으나 인두이물감 등의 주관적인 증상은 4주 이상 지속되는 경우가 많았다. 초기 후두내시경 소견이 진행된 경우에는 재원기간 중 진단된 내과적 급성 합병증도 증가하였다. 0단계와 1단계에서는 합병증이 동반되지 않았으나, 2단계에서는 식도나 위의 상부 위장관 손상이 3예, 3단계에서는 상부 위장관 손상이 9예, 급성신부전 2예, 범발성 혈액응고장애 2예, 대사성산증 1예가 발생하였는데, 급성신부전과 대사성산증이 발생한 경우에서는 모두 상부 위장관 손상이 동반되었다(Table 4). 합병증 동반에서 3단계의 환자 중 3명이 사망하였는데 위장천공이 1예, 범발성 혈액응고장애가 2예로 사망원인이 후두염이나 기도폐색과는 직접적인 연관이 없었다. 

고     찰

   강산의 음독에 의한 부식성 손상은 상부기도 및 소화기의 단순한 점막손상에서 보다 심각한 기도폐쇄, 천공에 이르기까지 다양한 경과를 보인다. 부식성 손상환자 50예를 치험한 이전 연구에 의하면 식도손상이 70%, 구강 및 구인두손상 42%, 후두손상은 38%의 빈도에 달하였다.⁵⁾ 후두손상을 예측할 수 있는 지표로는 애성, 호흡곤란, 천명음, 구강 및 구인두손상 등이 거론되고 있으나 구강손상이 없는 환자에서도 후두 및 식도의 손상이 생기는 경우가 있으므로 주의하여야 한다.^2,6)
   후두손상의 여부를 평가하기 위하여 저자들은 비강을 통한 굴곡형 후두내시경을 사용하였는데, 이는 마취의 필요성이 없고 식도에서 굴곡형 내시경이 경직형 내시경에 비해 추가적인 점막손상에 의한 천공의 위험성이 낮은 것처럼,^5,7,8) 후두에서도 보다 안전하게 시행할 수 있어 손쉽게 경과관찰을 할 수 있는 장점이 있는 것으로 판단된다. 본 연구의 후두 내시경 소견에서는 후두의 손상이 중등도 이상의 음독량의 경우에도 주로 성문상부에 국한된 것으로 관찰되었는데 이는 연하과정에서 수반되는 인두-성문의 하기도 보호작용(pharyngeal-glottic mechanism) 때문이라고 여겨진다.⁵⁾ 본 연구에서는 후두손상의 범위와 정도에 대한 기술을 객관화하기 위하여 후두손상 정도의 단계를 지정하였다. 식도손상의 경우 점막의 발적, 부종, 궤양, 괴사의 발생 여부에 따라 손상의 단계를 지정할 수 있는데,⁶⁾ 후두의 경우는 좁아진 상기도에 의한 호흡곤란이 발생하는 특성이 있으므로 점막의 부종 및 궤양형성 뿐만 아니라 기도폐쇄의 정도도 고려하여 후두손상 정도의 단계를 지정하는 것이 타당할 것으로 사료되었다. 그 결과 점막손상 뿐 아니라 상기도의 폐색이 발생한 3단계 이상의 손상일 때 후두병변의 소실기간이 현저히 증가하였다. 후두병변의 소실기간에 비해서는 재원기간이 더 길었는데, 이는 재원기간을 결정하는 요인이 상기도의 유지보다는 소화기 천공과 간염, 범발성 혈액응고증후군, 급성신부전 등의 내과적인 상태의 호전 여부에 의해 판단되었기 때문이다. 
   일반적으로 자살목적의 음독에서 음독량이 많고 그에 따라 상기도 및 상부소화기손상이 더욱 심하다고 알려져 있으나,⁵⁾ 후두손상의 정도를 분석한 본 연구에서는 그 차이가 통계적으로 유의하지는 않았다. 본 연구의 대상군에서는 자살목적을 위해 많은 용량을 마시고자 했어도 200 mL 이상을 음독한 경우는 없었는데, 이는 음독 당시 고농도 아세트산에 의한 입안과 식도의 심한 자극에 의한 것으로 생각되며 우발적 사고에 의한 경우는 50 mL 이하의 양이 대부분이었기 때문에 음독량을 50 mL 간격으로 세 단계로 나누어 분리하였다. 그러므로 음독량과 상기도 손상 정도의 관계는 병력에 의해 음독량을 추정할 때 생길 수 있는 오류와 실제로 후두에 영향을 주는 상기도로의 흡인량이 음독량과 반드시 비례관계에 있지는 않을 수 있다는 점을 염두해두고 해석해야 할 것이다.
   강산에 의한 부식성 손상환자의 치료에 대한 논의는 완전히 확립되어 있지는 않지만 고농도의 아세트산 음독환자의 경우 대부분의 치명적인 결과는 식도 또는 위의 천공 및 전신적인 용혈작용과 이에 수반되는 범발성 혈액응고장애 및 급성신부전이므로, 응급처치로 기도확보와 혈역학적 안정을 유지면서 점막손상에 의한 천공의 가능성 확인해가는 것이 가장 중요하다.²⁾ 다른 독성물질의 흡인에 이용되기도 하는 활성탄(activated charcoal)의 사용은 부식성 물질의 흡인에 효과적이지 않고 손상의 정도를 평가하기 위한 내시경의 시야를 방해하므로 금기시 되고 있다.^2,7) 산도의 중화를 위해 약알칼리를 사용하기도 하나 산-염기 중화과정을 통해 발생하는 중화열에 의한 2차적 손상의 가능성이 있고, 희석을 위해서 응급실에서 우유를 마시게도 하지만 이조차 희석열의 발생에 의한 열손상의 가능성과 구토를 유발시키는 부작용이 있을 뿐 아니라 내시경의 시야를 방해하므로 시행하지 말아야한다는 의견이 있다.^2,9) 식도손상의 경우 스테로이드가 후기 식도협착을 방지할 수 있고, 스테로이드를 사용할 경우에는 이차감염을 방지하기 위해 예방적 항생제를 병용하는 복합요법이 추천되는 치료이나 그 효용성에 대해서는 다소간 논란의 여지가 있고, 추가손상의 방지를 위한 항역류제의 사용도 마찬가지로 확립되어 있지는 않다.^10,11,12) 후두손상의 경우에는 후기 협착을 방지하기 위한 목적보다는 점막부종을 완화하여 상기도를 확보하려는 목적으로 스테로이드와 예방적 항생제를 사용할 수 있겠으나 이에 대한 논의는 아직 없는 상태이다. 
   몇몇 연구가 있는 식도손상과는 달리 부식성 손상 중 후두손상에 관한 경과 및 예후에 관한 논의는 전무한 상태이지만 저자들의 경험에서는 음독량이 많아도 기도삽관이 불가능할 정도의 손상으로 기도폐색이 심하여 응급 기관절개술을 요하는 상황은 거의 발생하지 않았으며, 기도확보가 되면 성문상부의 부종은 대부분 보존적 치료에 의해 2주 이내에 완화되는 것을 확인할 수 있었다. 상기도의 후기 협착의 가능성은 적었으나 이에 대해서는 더 많은 대상을 장기관찰한 이후 논의하여야 할 것이다. 
   부식성 손상은 부식성 물질의 산도에 따라 산, 알칼리, 표백류로 분류되며 그에 따른 병태생리작용과 치료 및 예후에 차이가 있다.^1,2,5) 식도는 강알칼리에 위점막은 강산에 더욱 심한 손상을 입는 것으로 알려져 있지만 여기에 대해서도 논란이 있고,^4,13) 후두와 상기도에 대해서는 논의가 없다. 본 연구는 산성손상을 대표하는 아세트산 음독환자에 국한되어 부식성용제에 의한 후두손상의 포괄적인 연구가 되지 못한 한계가 있다. 추후 이번에 다루지 못했던 알칼리제 등을 포함한 포괄적인 비교연구가 필요하리라 생각된다. 

결     론

   아세트산으로 인한 부식성 후두손상은 성문상부가 가장 많이 이환되는 부위이며 진단과 평가에 굴곡형 후두내시경이 유용하다. 초기 후두내시경 소견에서 후두내시경 소견이 진행됨에 따라 내과적 급성 합병증의 빈도가 늘어나 재원기간이 연장되었다. 후두염 자체는 보존적인 치료로 잘 회복하지만 초기의 기도폐쇄 여부, 상부소화기의 천공 및 협착과 전신적 합병증에 주의하여야 한다.

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