교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   피부악성종양은 인체에서 가장 많은 발생 비율을 차지하는 악성종양으로 노인층의 증가, 환경오염과 오존층의 파괴, 생활 수준 향상 및 그 양식의 변화와 연관되어 각종 유해물질 및 일광에 노출될 기회가 많아지면서 그 발생 빈도가 증가하고 그 양상이 다양해지고 있는 실정이다. 주로 자외선에 노출되는 안면, 경부, 두피 등에 호발하며 그 중 안면부에 가장 호발하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 이 중 기저세포암과 편평세포암이 가장 흔하다고 알려져 있으며 전체 피부암 중 기저세포암이 약 77%, 편평세포암이 약 20%에 이르고 그 외에 악성흑색종 등이 나머지를 구성한다고 보고하고 있다.²⁾ 국내의 경우 원발성 악성 종양중 편평세포암이 가장 흔한 것으로 알려져 왔으나 최근 들어서는 외국의 보고와 같이 기저세포암이 50% 이상을 차지하며 점차 그 빈도가 증가하는 추세이다.³⁾ 안면부 피부암을 제거하기 위한 수술은 그 복원이 기능 및 미용적으로 매우 중요하다. 저자들은 이비인후과에서 안면부 피부암을 수술적으로 절제하고 안면 결손을 다양한 방법으로 재건하여 좋은 결과를 얻었다. 이에 임상적인 분석 및 종양에 대해 효과적인 수술적 절제 방법과 결손을 재건하는 다양한 방법에 대해 기술하였다.

대상 및 방법

   2005년 9월부터 2008년 5월까지 안면 피부암으로 진단, 치료받은 19명의 환자들을 대상으로 성별, 연령, 종양 종류, 발생부위, 수술방법, 재건 방법 등에 대한 의무기록을 후향적으로 분석하였다(Table 1).
   19명 모두 수술적 절제 전에 피부과나 이비인후과에서 조직검사를 통해 피부암을 진단받았으며 MRI 및 PET-CT를 이용해 전이 여부를 확인하였다. 19명 모두 치료를 위해 다른 치료방법을 사용한 과거력은 없었다.

결     과

   19명 중 남자는 9명, 여자는 10명이었으며 평균나이는 73.4세였다. 편평세포암(squamous cell carcinoma)은 5명이고, 기저세포암(basal cell carcinoma)이 11명이었으며, 2명은 멕켈세포암(Merkel cell carcinoma)이었다. 1명은 기저세포암의 변종인 기저편평세포암(basosquamous carcinoma)이었다. 발생부위는 비부가 11명으로 가장 많았으며 이개부에 4명, 협부에 2명, 그리고 전이개부 2명이였다. 피부암 절제시 외측의 경계를 기저세포암인 경우 약 3 mm, 편평세포암인 경우 약 5 mm, 멕켈세포암종인 경우 약 10 mm의 정상 조직을 포함하여 절제하였다. 절제부위는 동결절편 검사로 종양의 유무를 확인하고 필요시 추가 절제하였다. 결손의 재건은 절제 후 즉시 시행되었다. 재건은 국소 피판술 11예, 이개 재건술 4예, Z-성형술 2예, 일차봉합술 2예에서 시행되었다. 국소 피판술은 두엽피판이 9예, 회전피판, 전두부피판이 각각 1예에서 사용되었다(Table 1). 19명의 환자 중 조직검사에서 결체조직의 경계부에 암 조직의 침윤이 의심되어 다시 수술한 경우는 없었으며 절제한 원발부위의 피부암이 재발되어 다시 수술한 경우도 없었다. 수술 후 추적 관찰 기간은 평균 14.4개월이었다. 결손의 재건은 성공적이었으며 수술부위의 혈종이나 감염 등의 합병증은 없었으나 1예에서는 두엽피판을 이용하여 재건한 피부에서 40% 정도 괴사가 발생하였으며 추적관찰기간 중 시행한 이차적 치유로 만족할 만한 결과를 얻었다. 추적관찰기간 동안 반흔 구축이나 안면주위의 변형 등이 발생한 경우도 없었다.
   1예에서는 PET-CT상 전이가 의심되어 이하선 전적출술 및 선택적 경부 청소술을 시행하였으며, 술 중 시행한 동결 절편검사상 전이 소견 없어 추가적인 경부 청소술을 시행하지 않았다. 피부괴사가 발생한 1예를 제외하고 18명의 환자에서 결손의 재건은 성공적이었으며, 나머지 환자 모두 기능적 미용적으로 만족하였다.

고     찰

   안면 피부암의 치료목표는 안면의 기능이나 외모에 지장을 주지 않고 종양이 재발하지 않도록 완전히 제거하는 것이다. 1936년 Frederick E. Mohs가 처음 시작한 이래 Mohs' surgery는 기저세포암 및 편평세포암 등 안면피부암에 있어 97% 이상의 높은 완치율⁴⁾을 보이는 치료법으로 알려져 왔으나 국내에서는 시간과 비용면에서 효율적이지 못해 많이 시행되지는 않고 있다.⁵⁾ 반면에 수술적 절제는 경부 임파선 전이가 없는 경우 국소마취하에 시행할 수 있으며, 절제된 조직으로 절제연의 피부암 잔존여부를 확인 할 수 있다는 장점이 있다.^6,7) 기저세포암인 경우 4~6 mm의 경계를 두고 절제하는 것이 이상적이나 편평세포암인 경우 조직학적 유형에 따라 4 mm 이상의 경계가 요구되기도 하며^6,8) 기저세포암과 편평세포암에서 2~10 mm의 정상 조직을 포함하여 절제할 경우 약 95%의 완치율을 보인다는 보고도 있었다.⁹⁾ 본 교실에서는 기저세포암인 경우 약 3 mm, 편평세포암인 경우 약 5 mm, 멕켈세포암인 경우 약 10 mm의 경계를 두고 절제를 시행하였으며 현재까지 100%의 완치율을 얻었다. 비록 증례의 수가 적긴 하지만 추가적인 증례를 확보한다면 세포암종에 따른 수술적 절제 범위의 기준이 될 수 있을 것으로 사료된다. 종양의 수술적 절제로 생긴 안면부의 결손을 재건하기 위해서는 이차적 치유, 일차봉합, 피부이식, 국소피판 등이 이용된다. 
   각 방법들간에 여러 장단점이 있어 환자의 상태에 따라 적절한 재건 방법의 선택이 필요하다. 본 연구에서 비부에 발생한 경우가 11예로 가장 많았으며 비부의 경우 수술적 절제 후 국소피판술을 이용하여 재건하였다. 비부는 안면의 중앙을 차지하고 있는 구조물로 미용적인 면과 호흡을 위한 기능적인 면을 모두 고려해야 한다. 11예 중 비배, 비첨부와 비익에 발생한 경우 두엽피판(bilobed flap)을 이용하여 재건한 경우가 9예로 가장 많았으며(Fig. 1), 비배 상부에 있으면서 결손의 크기가 큰 경우 전두부 피판을 이용해 재건하였다(Fig. 2). 비전정에 발생한 1예에서는 회전 피판을 이용해 재건하여 모두에서 만족스러운 결과를 얻었다.
   이개에 발생한 경우. 이개는 요철이 있는 연골과 얇은 피부가 단단히 부착되어 있어 일차 봉합이나 국소 피판으로 재건하기 힘들다고 알려져 있으나¹⁰⁾ 본 교실에서 시행한 4예에서는 원발 병소 절제 후 후이개 피판을 이용해 이개 재건술을 시행하였으며 만족스러운 결과를 얻었다(Fig. 3).
   협부는 주위의 조직이 풍부하기 때문에 원발 병소 절제후 일차 봉합이나 다른 국소피판으로 재건하기에 용이하다. 본 교실에서는 2예에서 Z-성형술을 시행하였다. 전이개부에 발생한 2예의 경우 일차봉합술을 시행하여 미용적으로 만족할 만한 결과를 얻었으며, 결손을 재건할 때 피부긴장선을 고려하여 재건하는 것이 중요할 것으로 사료된다(Fig. 4).
   본 교실에서는 이개 재건술, Z-성형술, 일차봉합술, 결손 부위의 피부와 색깔이나 질감 등의 성상이 비슷한 안면부의 조직을 사용한 국소 피판술 등 다양한 술식을 이용한, 절제 후 즉시 재건을 적극적으로 이용하여 환자 대부분이 기능적, 미용적으로 만족하였다.

결     론

   국내의 경우 원발성 악성 종양 중 편평세포암이 가장 흔한 것으로 알려져 왔으나 최근 들어서는 외국의 보고와 같이 기저세포암이 50% 이상을 차지하며 점차 그 빈도가 증가하는 추세이다. 본 연구에서도 전체 19예 중 5예가 편평세포암, 11예가 기저세포암으로 기제세포암의 빈도가 더 높은 것으로 나타났다. 또한 저자들은 안면피부암을 기저세포암인 경우 약 3 mm, 편평세포암인 경우 약 5 mm, 멕켈세포암종인 경우 약 10 mm의 경계를 두고 절제 후 즉시 재건하여 좋은 치료 결과를 얻었으며 재발한 경우도 없었다. 이에 안면피부암의 치료로 외측 경계를 세포암종별로 위의 기준으로 경계를 두고 절제하는 것으로도 충분할 것으로 보이며 원발암 절제 후 즉시 재건하는 수술방법을 고려할 필요가 있을 것으로 보인다. 또한 재건에 있어 환자의 기능적, 미용적 만족을 위해서 결손의 크기와 위치에 따른 여러가지 재건방법을 고려해야 할 것으로 사료된다.

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