Address for correspondence : Jae Hwan Kwon, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kosin University College of Medicine, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea
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서론

비중격 교정술은 이비인후과에서 가장 많이 시행되는 수술 중 하나이다. 비중격 교정술 시 심한 비중격 만곡이 있는 환자, 특히 비중격 연골부가 약한 경우 비중격의 불안정성이 증대되어 다양한 합병증을 초래할 수 있다.1) 수술 후 발생 가능한 합병증으로 잘 알려진 것은 천공, 혈종, 비전정협착(vestibular stenosis), 뇌척수액누출(cerebrospinal fluid leakage) 그리고 외비의 변형 등이 있다.2,3)
특히, 비전정부의 안장코 변형(saddle nose deformity)은 심각한 합병증인데, 마룻돌영역(keystone area)과 L자 비지주(L-strut)라고 알려진 부위의 손상을 피함으로써 이를 막고자 노력함에도, 드물게 안장코 변형이 발생하게 된다.4,5) 수술 중 안장코 변형을 피하기 위한 다양한 술기들에 대한 연구는 많지만,6,7,8) 술 전에 이러한 합병증에 대한 위험인자를 분석하고, 미리 수술에 대비하여 안장코 변형을 피하기 위한 연구는 많지 않다.
이에 저자는 보존적인 방법으로 수술을 진행하였음에도 불구하고 안장코 변형이 온 환자들에게서 술 전 위험인자들을 분석해 보고자하였다.

대상 및 방법

환자군
2011년 1월부터 2014년 12월까지 본원에서 비중격 교정술을 받은 588명 중, 재수술, 과거 비성형술을 받았거나, 비성형술을 함께 시행한 경우, 비골절의 과거력이 있거나, 비골절로 인해 비중격 교정술을 받는 경우, 술 중 비전정의 지지를 위한 시술[펼침이식술(spreader graft)]이나 비첨 모양에 영향을 줄 수 있는 비중격 미부 보강술(caudal batten graft)을 한 경우, 내시경 부비동 수술(endoscopic sinus surgery)을 같이 한 경우, 술 후 비중격 천공이나 혈종 등 비지지구조에 영향을 줄 수 있는 합병증이 생긴 경우, 사진이나 CT 등 자료가 불충분하여 분석을 할 수 없었던 경우를 제외한 183명을 대상으로 하였다.
안장코 변형의 여부는 술 전과 술 후의 측면부 안면사진에서 비근점(nasion)부터 비첨(nasal tip)까지 직선을 그어서 술 전에 비해 현저한 함몰이 있을 경우로 정의하였으며 총 12명이었다. 이들은 비중격 교정술 직후 술자에 의해서 발견된 경우, 당시에는 몰랐다가 후에 환자 및 보호자의 항의에 의해 알게 된 경우, 또 이번 조사를 통해서 새로 발견된 경우도 있었으며, 이들에 대해서는 환자가 동의하지 않은 경우를 제외하고는, 이를 교정하기 위한 비성형술을 시행하여 교정하였다. 본 연구에서는 안장코 변형이 발생한 환자들을 '변형군(deformity group)'이라 칭하고, 나머지 171명을 '무변형군(non-deformity group)'으로 지정하였다.
환자들의 나이는 평균 33.7±15.1세였으며, 성별은 남성이 143명, 여성이 40명이었다. 환자들의 경과 관찰 기간은 평균 4개월(2~12개월)이었다.

수술방법
수술은 183명 전원 전신마취 하에서 내시경적 접근을 통한 비내접근(endonasal)방법으로 하였다. 10년 이상의 비중격 교정술 경력이 있는 2명의 전문의에 의해 프로토콜에 따라 일괄적으로 진행되었다.
비중격의 오목면(concave side)에 반관통절개(hemitransfixion incision)를 가하여 점막연골막하면을 정확히 찾은 후, 0도 내시경 시야에서 한쪽 면 점막을 박리하였다. Freer 거상기 등으로 골-연골접합부(osteochondrial junction) 및 상악능과 비중격연골경계부를 분리하고 반대편 점막을 박리하였다. 이어서 L자 지주를 손상시키지 않기 위해 노력하며 만곡된 연골이나 골부의 일부를 제거하였다. 비중격연골에 쐐기절제는 하지 않았다. 비중격돌기(septal spur)가 있을 경우 돌기 주변에서 점막을 들어올려 노출시킨 후 끌 등으로 이용하여 제거하였다. 비중격 미부와 전비극(anterior nasal spine)을 분리하였을 경우는 고정봉합(anchoring suture)을 반드시 하였다.

분석
모든 분석은 후향적 방법으로 의무기록을 토대로 진행하였다. 분석 요소로는 환자의 나이, 성별, 술 전의 외비 상태, 비중격 만곡의 부위와 정도, 비중격 미부의 두께를 측정하고 만곡 정도를 조사하였다.
술전의 외비상태는 술 전에 찍은 측면부 외비 사진을 통해 분석하여, 곧음(straight), 매부리코(hump), 술 전 안장코(preoperative saddle nose)로 구분하였다. 매부리코는 비근점(nasion)에서 비첨(nasal tip)까지 일직선을 그어서 상방으로 저명한 융기가 있으면 이를 매부리코로 판단하였고, 연골부 비배부의 육안상 저명한 함몰이 있으면 이를 술 전 안장코로 판단했다(Fig. 1). 술 전에 안장코를 가진 사람과 수술 후 안장코 변형이 생긴 경우를 구분하기 위해 술 전을 안장코(saddle nose), 술 후를 안장코 '변형(saddle nose deformity)'으로 구분 기술하고, 술 전 안장코가 있었으나 술 후, 술 전에 비해 육안상 저명한 비배부의 함몰이 있는 경우도 안장코 변형으로 간주했다.
비중격 만곡의 정도와 위치는 술 전의 안면부 전산화단층촬영(facial CT)을 통해 분석하였고, 최대만곡부위를 전-후 방향으로 골-연골 접합부를 중심으로 전(anterior), 중간(central), 후(posterior)로 구분하고, 배부-저부 방향으로는 해부학적으로 1/3 등분하여 배부(dorsal), 중간(middle), 저부(basal)로 구분하였다(Fig. 2).9)
최대 비중격 만곡 정도는 중앙선에서 비강의 외측벽까지의 거리 대 만곡부의 거리 비율을 측정하여 50% 미만은 경도(mild)로, 50% 이상은 중등도(moderate)로, 외측벽에 접하는 경우는 중증도(severe)로 하였다(Fig. 3).9)
비중격 배부의 두께는 CT 관상면의 골세팅(bone setting)에서 비중격 골부가 나오는 첫 번째 컷에서 비중격 골부의 두께를 밀리미터(mm) 단위로 소수점 두 자리까지 계측하였다(Fig. 4).
비중격 미부의 만곡 정도는 CT의 축면에서 비골의 첨부가 드러나는 첫 번째 컷에서 정중선과 비골의 첨부에서 비중격의 가장 많이 휘어진 부분까지의 선 사이의 각도를, '축면 만곡각(axial deviation angle)'이라 하였다. CT의 관상면에서 전비극이 보이는 첫 번째 컷에서 전비극과 비골과 비중격의 접점을 연결한 선과, 접점에서 비중격이 가장 많이 휘어진 부분까지 연결한 선 사이의 각도를 '관상면 만곡각(coronal deviation angle)'으로 하였다(Fig. 5A and B).

통계
모든 통계 처리는 IBM SPSS statistics version 22.0(IBM, Armonk, NY, USA)을 이용하여 실시하였다. 두 군 간의 비중격 미부의 두께, 비중격 미부의 축면상 각도, 비중격 미부의 관상면상 각도를 비교하기 위해서 Mann-Whitney U test를 이용하였고, 두 군 간의 술 전 외비상태, 최대만곡부위, 최대만곡 정도를 비교하기 위해서는 Fisher의 정확 검정(Fish-er's exact test)을 이용하였다. 유의수준은 0.05 미만을 의미 있는 것으로 해석하였다.
이 연구는 본 연구기관의 기관윤리심의위원회의 심의를 통과하였다(12-103).

결과

술 전 외비에 안장코가 있던 환자가 변형군 12명 중 6명으로 무변형군 171명 중 5명에 비해 통계적으로 유의하게 많았다(p=0.000).
최대만곡부의 위치에서는 변형군에서 전-후 방향으로 전 75%, 중간 25%, 후 0%로 무변형군과 유의한 차이가 없었다(p=0.115). 한편 배부-저부 방향으로도 배부 25%, 중간 58.3%, 저부 16.7%로 무변형군과 사이에 유의한 경향성을 보이지 않았다(p=0.439).
최대만곡부의 정도에서는 변형군에서 경도 8.3%, 중등도 16.7%, 중증도 75.0% 대 무변형군 경도 32.2%, 중등도 37.4%, 중증도 30.4%로, 무변형군보다 변형군에서 중증도(severe) 단계의 환자가 통계적으로 유의하게 더 많이 나타났다(p=0.011).
비중격 배부의 두께는 변형군 평균 1.54±0.47 mm, 무변형군 1.74±0.54 mm로 양 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.124).
비중격 미부의 축면 만곡각은 변형군이 18.45±8.59°로 무변형군 11.47±7.82°에 비해 통계적으로 유의하게 컸다(p=0.006). 또한 관상면 만곡각에서도 변형군에서 17.56±6.52°, 무변형군 12.22±6.50°로 통계적으로 유의하게 큰 결과를 얻었다(p=0.007)(Table 1).

고찰

비중격 교정술 후 안장코 변형은 환자의 외형에 심각한 변화를 일으키지만, 수술 후의 발생을 예측하기가 매우 어렵다. 더욱이 최근 의무기록이 대외적으로 공개되어 있고, 환자들의 외모에 대한 관심이 예전에 비해 증가함에 따라 법적인 문제로도 발전할 수 있어 술자에게 큰 부담으로 다가온다.
문헌에 따르면 비중격 교정술 후 안장코 변형의 발생 확률은 1~8%로10,11) 이번 연구에서 본원의 발생률은 비중격 교정술을 받은 전체 환자 588명 대비 2.1%, 연구에 포함된 183명 대비 6.6%로 나타나, 이전의 보고 범위 내의 결과였다.
안장코 변형은 이미 알려진 바대로 수술 중 비중격 미부 및 배부의 지지력을 손상시킬 시 발생 가능하다.4) 이를 막기 위한 방법은 다양하게 소개되고 있다. 먼저, 비구조의 미부 및 배부 지주인 L자 비지주(L-strut)를 보존하고, 비골과 비중격 연골부(septal cartilage), 사골수직판(perpendicular plate of the ethmoid)의 접합부인 마룻돌영역(keystone area)을 보존하여야 한다.4,5) 그 외 안장코 발생을 방지하는 방법으로 술 중에 비중격 미부 버팀목이식술(caudal septal batten graft)을 예방적으로 재삽입하거나, 임시 견인 봉합법(temporary traction suture method), 당김 봉합법(draw suture method), Raeessi 술기(Raeessi technique) 등이 소개되고 있다.1,6,7,8)
이처럼 수술 중에 안장코 변형을 막기 위한 방법은 많이 보고되어 있으나, 술 전에 변형이 오기 쉬운 환자를 가려내기 위한 지표에 관해서는 연구된 바가 없다. 안장코 변형이 비중격 미부 및 배부의 지지력 약화로 인해서 발생한다면, 이 정도를 객관화할 수 있는 지표로는 어떠한 것들이 있을지 알아보고자 하는 것이 본 연구의 목표이다. 이에 '술 전에 외비의 안장코 변형이 있는 환자일수록, 최대만곡점이 비중격 미부 및 배부에 있을수록, 그리고 그 만곡 정도가 심할수록, 비중격의 두께가 얇고, 미부의 만곡각이 클수록 술 후 안장코 변형이 올 위험성이 크다'라는 가설을 세우고, 이를 검증하고자 하였다.
술 후 안장코 변형에 대한 위험인자를 조사하는 본 연구에서 환자 요인보다는 수술 요인이 더 크게 작용할 수 있다는 지적이 가능하다. 하지만, 앞서 밝힌 대로 수술을 집도한 두 명의 술자 모두 10년 이상 비중격 교정술을 하여 왔고, 수술은 같은 프로토콜에 의해 일괄적으로 진행되어 가능한 모든 환자는 마룻돌영역과 L자 비지주를 보존하였으며, 수술 기록을 통하여 비지지구조에 영향을 줄 수 있는 술기를 시행한 경우를 모두 제외함으로써, 변수를 최소화하려고 했다. 물론 심한 비중격 만곡이 있는 경우는 만곡부 절제범위가 넓어지는 등 보다 공격적인 수술을 하였으리라 판단되지만, 본 연구가 후향적 연구인 관계로 수술기록지에 기록되지 않은, 이와 같은 디테일한 수술 술식에 대한 통제는 이루어지지 못했다는 한계가 있다. 특히 비중격 미부의 만곡에서는 대개 버팀목이식술 등을 시행했으나, 이런 경우는 연구에서 제외하였고, 비입구가 너무 좁아 버팀목이식술이 적절하지 않은 경우, 버팀목이식술을 해주지 않아도 충분한 교정이 이루어졌다고 판단되는 경우 등 수술 중 상황에 따라 비지지구조 보강 술기를 하지 않은 경우만을 연구에 포함시켰다. 하지만 비중격 교정술 시 흔히 같이 시행되는 하비갑개 성형술은 비중격의 지지력에 영향을 주지 않는다고 생각되어 제외하지 않았다.12,13)
술 전 외비상태에 대한 분석에서는, 술 전에 안장코가 있던 환자가 변형군에서 무변형군에 비해 통계적으로 유의하게 많았다. 이는 술 전 안장코가 있다는 것은 비지지구조가 상대적으로 약하다는 것을 간접적으로 말해준다고 생각된다.
최대만곡부의 위치에서는, 전-후 방향 및 배부-저부 방향 모두 유의한 경향성이 없었다. 미부, 배부에 만곡이 심한 환자가 더 많을 것이라는 가설과 배치되는 결과였다. 비중격 미부의 지지구조를 형성하는 것은 최대만곡 지점의 위치만이 아니라, 비중격의 두께, 만곡의 정도 등이 종합적으로 작용하는 것이나, 이들 요소를 따로 분리하여 분석하였기에 이와 같은 결과를 얻었다고 생각된다. 또한 3차원적인 구조인 비중격 만곡의 정도를 최대만곡부위를 중심으로 측정하여 그 밖의 부위의 만곡에 대한 정보가 무시되었기에 이와 같은 결과를 얻었다고 분석된다. 예를 들어 S자 변형이 있는 경우 연구의 편의성을 위해 더 우세한 방향의 정보만이 조사되었기에, 실제 비중격의 불안정성을 반영하는 데 한계가 있었다.
비중격 배부의 두께는 일반적으로 나이가 어릴수록, 남자보다는 여자에서 두께가 얇을 것으로 생각된다. 물론 본 연구에서 실제 측정하고자 하는 것은 비연골의 두께이지만, 실제 CT에서 점막과 연골의 구분이 어렵고 점막의 비후가 많아 이 두께를 정확히 측정하기가 불가능하다. 문헌을 조사하였을 때도 비중격 연골의 두께에 관한 내용을 CT를 통해 조사한 자료는 찾을 수 없었다. 그러나 대부분의 경우, 비중격 골부와 연골부가 두께의 변화 없이 연결되어 있으므로, 저자들이 측정한 비중격 골부의 두께가 마룻돌영역의 비중격 연골부의 두께를 반영할 것이라고 생각하였다. 본 연구에서는 비중격 배부의 두께에 따른 수술 후 안장코 변형은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
최대 만곡부의 만곡 정도 면에서는, 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있어, 안장코 변형이 있었던 사람은 비만곡이 심한 환자가 많다고 해석할 수 있었다. 하지만 최대만곡부의 위치보다는 만곡 정도가 안장코 변형에 더 중요한 요인일 것이라고도 해석할 수 있다.
비중격미부의 축면 만곡각과 관상면 만곡각에 관한 분석에서는, 두 군 간에 유의한 차이를 보여, 안장코 변형이 발생한 환자들은 비중격 미부의 축면 및 관상면 만곡각이 컸다. 이 역시 미부의 만곡 정도가 안장코 변형의 주된 위험인자가 될 수 있다고 해석할 수 있다. 앞서 밝힌 대로, 비중격 미부의 축면 만곡각은 CT의 축면에서 비골의 첨부가 드러나는 높이에서, 관상면 만곡각은 전비극이 보이는 깊이에서 측정하였다. 이 위치를 선택한 이유는, 각도를 측정하기 위해서는 명확한 기준점이 필요한데, 연부 조직보다는 비골의 첨부나 전비극의 저부 같은 골부의 경계가 기준점으로서 명확하기 때문이었다. 따라서 저자들은 비교적 명확한 기준점이 되는 골부의 경계를 이용한 연구들의 문헌을 참조하여 자료를 수집함으로써 이 값이 비중격 미부 연골의 상태를 반영할 수 있다고 가정하고 연구를 진행하였다.14,15)
물론 앞서 살펴본 분석 요소들 외에도 술 후 비중격의 천공이나 혈종 등이 있는 경우 비지지구조에 영향을 주어 안장코 변형의 위험인자가 될 수 있으리라 생각되지만, 변형군의 12명의 환자에서 외비 변형 외에 다른 합병증은 없었다.
본 연구의 단점으로 변형군의 모수가 너무 작다는 제한점이 있는데, 향후 다 기관 간의 협력을 통한 메타분석이 이루어져서 만곡각이 몇 도 이상일 때 위험도가 증가하는지를 밝혀보는 것이 필요할 것이라고 저자들은 생각한다.

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