교신저자：이상학, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 이비인후과-두경부외과학교실
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서     론 

   방추세포암종(spindle cell carcinoma)은 상피조직과 간엽조직을 가지는 편평세포암종(squamous cell carcinoma)의 아류로 생각되며, 유육종성 상피암종(sarcomatoid carcinoma)으로 불리기도 한다.¹⁾ 전체 상기도 및 상부 위장관 악성 종양 중에서 0.57%를 차지하며,²⁾ 편평상피점막 어느 곳에서도 발생할 수 있다. 두경부 영역에서는 구강 및 후두에서 가장 많이 발생하며,³⁾ 비강 및 부비동에서 발생한 경우는 매우 드물다. 1864년 Virchow에 의해 처음 보고된 이래 악성도 및 발생기전에 대한 저자간의 이견으로 가성육종(pseudosarcoma), squamous cell carcinoma-spindle cell variant 등의 다른 명칭으로 불리기도 하였다. 지금까지 문헌상으로 보고된 경우 대상수가 적고 기원 장기 및 병기가 혼합되어 있어 정확한 평가가 되어 있지 않고, 임상양상 및 치료와 예후에 대하여 아직 논란이 있다. 조직병리검사상 진성 육종과 혼돈될 수 있으며 최종 진단은 면역조직화학적 염색을 통해 이루어 진다. 저자들은 최근 상악동에 발생한 방추세포암종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   57세 여자 환자가 내원 1개월 전부터 발생한 우측 연구개의 감각 이상을 주소로 본원 외래로 내원하였다. 과거력과 가족력상 특이 사항은 없었으며 전신 이학적 검사 및 비강내시경 소견상 이상 소견은 관찰되지 않았다. 외부병원에서 촬영한 부비동 전산화단층촬영에서 우측 상악동 후방에 위치하는 0.5×0.7 cm 크기의 종괴가 있었으며, 이 종괴는 상악동 후벽을 완전히 파괴하고 익구개와(pterygopalatine fossa)로 침범해 들어가며, 내측벽 및 외측벽까지 일부 파괴하고 있었다(Fig. 1).
   입원하여 촬영한 자기공명영상에서 종괴는 비교적 경계가 잘 지어지며, 상방으로는 안와저(orbit floor)를 침범하지 않았고, 후방으로는 익돌근(pterygoid muscle)의 침범도 없었다(Fig. 2). 국소 마취하에 Caldwell-Luc approach을 통하여 우측 상악동 후벽에서 절제생검(punch biopsy)을 시행하여 동결절편검사를 시행한 결과 방추세포 종양(spindle cell neopla-sm)이 나왔다. 방사선검사를 토대로 악성 종양이라는 판단하에 전이 유무를 확인하기 위하여 시행한 전신 양자방출단층촬영상 우측 상악의 병변 소견 외에 전신 전이 소견은 없었다. 최종 조직병리 결과는 방추세포암종(spindle cell carcinoma)이 나왔다. 이상 소견을 종합하여 우측 상악동에 대하여 수술을 계획하였다. 전신마취하에 구순하 안면중앙 접근법(Midfacial degloving approach)으로 접근하여 내측 상악동 절제술(medial maxillectomy)을 시행하여 하비갑개와 중비갑개 및 비강측벽, 전, 후 사골동을 제거하였고, 상악동내 위치한 종양의 적출 후, 상악동 후방의 골 결손 부위를 넓힌 후, 내시경을 통해 절제 범위를 확인하며 상악동 후방에 위치한 종양을 완전 적출하였다. 상악동 후방에 위치한 종양은 주위의 지방조직에 붙어있어서 지방조직을 포함하여 함께 제거하였다. 또한, 종양의 경계를 따라서 동결절편검사를 확인하여 외측 및 하부벽의 침범 소견이 보여 추가적으로 상악동 외측벽과 상악골의 치조돌기 일부를 제거하였다, 수술시 제거한 종양의 H & E stain상 악성 상피세포와 방추세포들이 다수 관찰되었고, 면역조직화학적 염색에서 상피표지자인 cytokeratin과 중간엽표지자인 vimentin, SMA(smooth muscle actin) 등에 양성 소견을 보였다(Fig. 3). 환자는 수술 후 35일째부터 총 6,120 cGy의 방사선 치료를 8주에 걸쳐 시행 받았다. 환자는 현재 방사선 치료 후 8개월째 재발 소견 없이 외래 추적관찰 중이다(Fig. 4).

고     찰

   방추세포암종은 1864년 Virchow에 의하여 암육종(Carcinosarsoma)로 처음 명명 되었으나, 현재는 단일세포군(monoclonal)의 상피세포가 중간엽 분화(mesenchymal differentiation)를 하는 것으로 암육종과는 다른 조직생성 기전을 갖는 것으로 알려져 있다.^4,5) 상기도 및 상부소화관에서 발생하는 악성 종양 중 0.57%를 차지하는 아주 드문 종양으로,²⁾ 대부분 구강 및 후두에서 발견된다.³⁾ 전신적으로는 식도, 피부, 여성 생식기관, 갑상샘, 췌장, 유방, 신장, 방광, 항문 등에서 발생한 예가 보고되고 있다.⁶⁾ 성별 및 연령분포를 보면 60~70대의 남성에서 호발하며,⁷⁾ 외상이나 방사선과 관련되어 발생하며 흡연, 음주, 불결한 구강 위생 등과의 연관성이 보고되어 졌다.⁶⁾ 병리조직학적으로 국소적인 상피성 종양세포와 그 주위를 둘러싸고 있는 다형의 방추세포가 특징적인 소견이다. 세사 단백질(filament protein)인 vimentin, desmin이나 cytokeratin, EMA(epithelial membrane antigen) 등의 상피표식자들에 대한 면역조직학적 염색이 진성 육종(true sarcoma)과 감별진단 하는데 이용된다.⁶⁾
   방추세포암종의 발생 가설은 이전부터 많은 논란이 있어 왔다. 처음으로 이 암종을 명명한 Virchow는 상피세포와 간엽세포가 각자 따로 악성변화를 갖는 충돌 이론(Collisional theory)을 제시했으나, Lane 및 Goellner 등은 방추세포는 인근 편평세포암종에 대한 이차적 반응현상으로 자발적 전이 능력은 결핍되어 있다고 주장하였다.^8,9) 현재 이 암종의 발생에 대해 가장 일반적으로 받아 들여지고 있는 가설은 단일세포군의 상피세포가 편평세포와 방추세포로 각각 분화된다는 것이다.^4,5) 방추세포암종은 H & E 염색만으로는 감별 진단이 어려우며 면역조직학적 방법으로 진단해야 한다. 종양의 표면에 궤양형성이 되는 경우가 있어 조직검사를 표면에서만 시행시 육아조직(Granulation tissue) 소견만이 나올 수 있으므로 정확한 진단을 위하여 충분한 깊이까지 조직을 떼어내야 한다.¹¹⁾ 조직검사시 방추세포가 발견되는 경우 감별 진단해야 할 질환으로는 섬유육종(fibrosarcoma), 평활근육종(leiomyosarcoma), 골육종(osteosarcoma), 악성 섬유성 조직구증(malignant fibrous histiocytoma), 악성 흑색종(malignant melanoma) 등이 있다.¹⁾ 방사선학적으로 편평상피암종은 골 파괴(destruction)를 잘 일으키는 반면 대부분의 육종, 조직구증 및 림프종은 골 재형성(remodeling)을 시키는 편이다. 본 증례와 같이 골파괴 소견이 분명하며 조직병리상 비상피성(non-epithelial) 종양이 나오는 경우라면 반드시 임상적인 의심을 갖고 면역조직학적 염색을 통하여 최종진단을 확인하여야 한다. 치료는 수술적 제거 및 술 후 방사선 치료를 병행하는 것이 일반적이나, 방사선 치료의 시행 기준에 대해서는 정해진 것이 없다. 일반적으로 방추세포암종은 편평세포암종에 비해 국소적으로 침습적이며 방사선에 효과가 적은 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 하지만 비강이나 부비동에서 발생한 방추세포암종에 대한 방사선 치료의 효과에 대해 아직 보고 되어진 바는 없다.³⁾ 
   본 증례의 경우 수술 전 방사선 소견상 익구개와로 침범된 종양의 경계가 분명했고, 수술시 익돌근과 경계 사이에 연부조직이 보존되고 있어 미용 및 기능을 보존하는 한도에서 최대한 종물을 제거한 후 방사선 치료를 추가하여 수술 후 7개월이 지난 현재까지 재발 및 전이의 소견 없이 생존하고 있다. 방추세포암종은 발병율이 낮고, 비강 및 부비동에 발생한 증례는 보고된 예가 적어 예후를 정확히 예측하기 힘들다. 후두에서 발생한 경우에는 79%가 5년 생존율을 보이지만,¹⁰⁾ 후두에서는 유경형(Pedunculated)의 형태를 갖는 경우가 많고¹⁾ 애성(Hoarseness) 및 호흡곤란을 주소로 환자들이 이른 병기에 병원을 방문하나, 부비동의 경우 무경형(Sessile)의 형태가 더 많으며, 초기 병기에 증상이 없어 후두보다 예후가 좋지 않을 것으로 생각된다.
   방추세포암종은 편평상피점막이 존재하는 후두 및 구강에서 호발하나 부비동에서 보고된 증례는 매우 드물다. 비강 및 부비동의 방추세포암종의 임상양상, 예후 및 방사선의 효과에 대한 추가적인 연구가 요할 것으로 생각된다.

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