교신저자：김성원, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   비중격 만곡의 교정을 위한 수술은 이비인후과에서 흔히 시행되는 수술로 1900년대 초에 Freer¹⁾와 Killian²⁾이 점막하 절제술(submucosal resection)을 소개한 이래 여러 수술 방법들이 변형되어 시도되었으며, 1958년 Cottle³⁾ 등이 상악-전상악 접근법(maxillary-premaxillary approach)에 의한 비중격성형술(septoplasty)을 소개하여 만곡된 조직을 제한적으로 제거하면서 비중격을 지지하는 요소를 보존하는 방법으로 발전하였다.
   비중격 연골은 내부 장력을 가지고 있어 이러한 힘들이 서로 균형을 이루어 일정한 형태를 유지하게 되는데, 반복되는 외부의 손상이나 힘에 의해 연골이 견딜 수 있는 범위를 벗어나 내부 장력의 균형이 깨지게 되면 어느 한 방향으로 만곡이 일어나게 되며, 이러한 현상을 수술에 적용할 수 있다.⁴⁾ 즉, 만곡된 연골부의 요부(concave side) 측에 교차절개(crosshatch incision)를 가하거나 철부(convex side) 측에 설상절제(wedge resection)를 가해 만곡의 교정을 시도하게 된다. 그러나 전반부 비중격인 연골부의 만곡이 심할 경우 연골 내부의 장력 체계를 변형시키는 교차절개나 설상절제만으로는 만곡의 교정이 만족스럽지 못하고 증상의 개선을 위해 수술 당시 부가적인 술기가 필요한 경우가 흔히 있다. 이런 문제의 해결을 위하여 단순한 교차절개만으로는 효과적인 교정을 기대하기 힘들었던 환자들을 대상으로 교차절개 후 고정봉합(anchoring suture)의 방법을 사용하였고 이 방법의 유용성을 제시하고자 한다.

대상 및 방법

   2003년 6월부터 2007년 12월까지 비폐색을 주소로 내원하여 전반부 비중격 만곡 소견으로 일인의 술자에게 비중격성형술을 시행 받은 환자 중 수술 시야에서 만곡의 교정을 위해 교차절개와 함께 고정봉합을 시행한 126명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
   수술 방법은 만곡의 요부 측 연골 미단부 약 1~2 mm 후방에 반관통절개를 하고 점막성 연골막과 점막성 골막을 분리하여 요부 측 연골 및 사골 수직판과 서골을 노출시켰고, 비중격 연골과 사골 수직판을 분리시켜 철부 측 점막성 골막을 들어올려 사골 수직판과 서골을 양측에서 모두 노출시켰다. 만곡된 사골 수직판과 서골의 일부를 제거하여 골부의 교정을 확인한 후 만곡된 연골을 요부 측으로 움직여서 구개골과 상악골 융기(crest)와 중첩되는 잉여 연골을 계측한 후 제거하였다. 비중격 연골의 미단부가 전비극(anterior nasal spine)에서 탈골되어 전위된 경우에는 비중격 연골을 전비극에서 분리하여 잉여 연골을 제단 후 8자 봉합의 방법으로 고정하였다. 전비극 후방의 비중격 연골도 구개골 융기와 상악골 융기에 부착되도록 고정시켰고, 만곡된 비중격 연골의 요부측에 교차절개를 시행하였다. 이와 같이 일반적으로 시행되는 비중격성형술의 술기로 만곡의 교정이 어려웠던 환자에게, Sofferman 지침기(needle holder)로 5-0 PDS(polydioxanone suture)를 요부 측 연골에서 시작하여 만곡의 정점 부위를 통과한 후 약 5 mm 이상의 간격으로 요부 측으로 다시 관통하여 전비극 부위의 골막 및 연조직에 봉합하는 고정봉합을 시행하였고, Cottle 비경을 반대측 비강에 넣고 열림장치를 벌려서 고정하여 교정된 만곡부의 긴장을 유지하면서 봉합을 하였다(Figs. 1 and 2).
   비점막 수축제를 사용하지 않은 상태에서 수술 전과 수술 후 8~12주 사이에 음향비강통기도검사를 시행하여 최소 단면적(minimal cross sectional area, MCA)과 비강용적을 각각 비중격 만곡의 요-철부 측에서 비교하였으며, 수술 후 환자의 주관적인 만족도 측정을 위해 비폐색 정도를 0 mm에서 100 mm의 Visual analogue scale(VAS)로 만들어 측정하였고, 결과의 통계처리는 SPSS for window version 11(SPSS Inc., Chicago, USA)을 이용하여 paired t test를 시행하였으며 p<0.05로 유의성을 검정하였다.

결     과

   고정봉합을 시행한 126명의 환자 중 남자가 111명, 여자가 15명이었으며, 연령은 17세에서 80세까지로 평균 37세였다. 115명의 환자에서 비중격성형술과 함께 하비갑개 수술을 시행하였으며 레이저, 방사주파, 전기소작 등을 이용하여 비후된 하비갑개의 내하측점막 용적을 줄였고 동시에 하비갑개골의 외향골절술을 시행하여 하비갑개의 돌출각을 줄여주었다. 고정봉합은 71명에서 1개, 32명에서 2개, 6명에서 3개, 3명에서 4개, 2명에서 5개를 시행하였고, 2명의 환자에서는 술 후에 봉합사가 반대측 비강 내로 돌출되어 가피형성 등의 증상을 일으켜 이를 제거하였다. 비강 패킹은 Merocel^®을 사용하여 술 후 2병일째 제거하였으며 63명의 환자에게 silastic sheet를 양측 비강에 위치시켜 수술 1주일 뒤에 제거하였다. 절개부위의 봉합과 silastic sheet의 고정은 고정봉합 후 남은 5-0 PDS를 이용하였으나, 여러 개의 고정봉합을 시행한 경우 4-0 silk를 이용하였다. 술 후 4명의 환자에서 비중격 혈종이 발생되었고, 5개의 고정봉합과 4-0 silk를 이용하여 silastic sheet를 고정하였던 1명의 환자에서 비중격 천공이 발생하였다.
   모든 환자가 비중격성형술 전에 음향비강통기도검사를 받았고 수술 후에 음향비강통기도검사를 다시 시행 받은 환자는 65명으로, 술 전 요부 측의 최소단면적은 평균 0.7 cm², 철부 측은 평균 0.44 cm²였으며, 수술 후에는 요부 측이 평균 0.74 cm², 철부 측이 평균 0.57 cm²로 철부 측에서 유의하게 증가한 소견을 보였다. 비강용적은 수술 전 요부 측이 평균 6.98 ml, 철부 측이 평균 5.14 ml였고 수술 후에는 요부 측이 평균 8.55 ml, 철부 측이 평균 7.35 ml로 역시 유의하게 증가된 소견을 보였다(p<0.05)(Figs. 3 and 4). 수술 후 환자의 주관적인 만족도 측정을 위해 비폐색의 정도를 0 mm에서 100 mm의 Visual analogue scale(VAS)로 확인했을 때 수술 전 82.6±13.3 mm에서 수술 후 35.6±17.8 mm로 유의하게 감소된 소견을 보였다(p<0.05).

고     찰

   비공점(rhinion)과 전비극을 연결하는 지지선의 앞쪽 부위인 전반부 비중격 연골부 만곡의 교정을 위해 1929년 Metzenbaum⁵⁾이 만곡으로 돌출된 비중격에 수직으로 설상절제를 시행하여 일부를 제거한 후 후방부위와의 연결에서 자유로워진 전반부 비중격을 회전문처럼 움직여 정중선에 위치시킨 후 고정하는 'swing door method'를 발표하였고, Cottle 등³⁾이 상악-전상악 접근법으로 비중격 연골을 보전하며 이동 및 고정시키는 현대적 의미의 비중격성형술을 소개하여 현재 보편적인 비중격성형술의 방법으로 이용되고 있다. 그러나 만곡된 비중격 연골의 요부 측에 교차절개를 가하거나 철부 측에 설상절제를 가하여 연골부 만곡을 교정하고 비중격 연골과 연결되어 있는 비골, 상외측 연골, 사골 수직판, 서골 등의 변형을 교정하며, 만곡된 연골의 잉여 부분을 절제하여 전비극에 고정하는 등 여러 가지의 조작을 한 후에도 연골부 만곡의 교정이 완전하지 못한 경우가 흔히 있다.^6,7,8) 그리고 이 부위의 수술로 인해 지지가 약해지면 안장코 등의 술 후 변형을 유발할 수 있어 대부분의 수술 치료시 소극적인 조작이 이루어지는 것이 현실이다.
   이러한 문제점을 보완하기 위해 본 저자들은 교차절개 후 만곡의 교정이 만족스럽지 못했던 환자들에게 5-0 PDS를 이용한 고정봉합을 시도하여 교정된 비중격 연골을 고정하여 다시 편위되는 것을 예방하고자 하였고, 수술 후에 시행한 음향비강통기도검사에서도 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 교차절개는 연골부의 수술 당시 탄성도를 살펴 전층절개나 부분절개의 방법을 사용하였으며 반대측 점막을 교차절개된 연골과 동시에 봉합 교정하여 고정봉합의 고정력을 최대화시키고자 하였다. 5개의 고정봉합을 시행하고 술 후 silastic sheet를 양측 비강에 위치해주었던 1명의 환자에서 비중격 천공이 발생하였는데, 적은 면적부위에 과도한 고정봉합으로 인해 반대측 점막이 압착되어 혈액공급이 원활하지 못했던 것이 원인으로 판단된다. 그리고 동일 부위에 silastic sheet를 탄성이 적은 비흡수성 봉합사로 과도한 긴장이 가해질 정도로 봉합하여 장기간 유치시켰던 것과 CO₂레이저를 이용한 하비갑개 수술 과정에서 비중격 점막편이 일부 손상되었던 것도 영향을 미쳤을 것이다. 즉, 변형된 상외측 연골과의 적절한 박리 등 만곡 내부요인의 교정 없이 연골부 교정을 고정봉합에만 의존하려 했던 결과로 생각된다.
   Polydioxanone 봉합사는 단일섬유로 구성된 흡수성 봉합사로 체내에서 약 6개월에 걸쳐 흡수되어 봉합부위의 고정을 오래 유지할 수 있으며 단일섬유의 특성상 감염의 우려가 적고 적절한 탄성을 유지할 수 있어 외비성형수술에 흔히 쓰여지고 있는 재료이다.⁹⁾ 이를 이용한 고정봉합의 경우 반대측 비강에 Cottle비경의 열림장치를 벌려서 고정하여 교정된 만곡부의 긴장을 유지하면서 봉합해야 과도한 긴장으로 인해 봉합사가 끊어지는 것을 막을 수 있다. 2명의 환자에서 잦은 가피 형성으로 인해 반대측 비강 내로 돌출된 봉합사를 제거해 주어야 했는데, 체외에 노출된 봉합사의 흡수에 대해서는 장기간의 추적관찰이 필요할 것이다.
   본 저자들은 비중격성형술 과정에서 고정봉합을 이용하여 전반부 비중격 만곡을 효과적으로 교정할 수 있었고 이 수술 방법은 비중격 자체의 조작만으로 교정이 충분히 이루어지지 않는 경우 비교적 간단하게 시술할 수 있는 유용한 방법으로 생각된다.

결     론

   비중격성형술 과정에서 비중격 연골의 만곡이 기존의 술 식인 교차절개 등의 방법으로 교정이 만족스럽지 못할 때 5-0 PDS 흡수성 봉합사를 이용한 고정봉합이 전반부 비중격 만곡의 교정에 효과적인 방법임을 알 수 있었다. 이와 같이 비중격성형술에 있어서 기본 술 식 외에 만곡의 위치와 형태 등의 수술 당시의 상황에 맞는 다양한 수술 방법을 적용시키는 것이 비중격 만곡의 교정에 중요하다.

1. Freer OT. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum of traumatization. JAMA 1902;38:636-9.

2. Killian G. The submucous window resection of the nasal septum. Ann Otol Rhinol Laryngol 1905;14:363-416.

3. Cottle MH, Loring RM, Fischer GG, Gaynon IE. The maxilla-premaxilla approach to extensive nasal septum surgery. Arch Otolaryngol. 1958;68(3):301-13.

4. Fry H. Interlocked stresses in cartilage. Nature 1967;215(5096):53-4.

5. Metzenbaum M. Replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus submucous resection of the dislocated end of the septal cartilage. Arch Otolaryngol 1929;9:282-92.

6. Min YG, Chung JW. Cartilaginous incision in septoplasty. ORL J Otorhinolaryngol Relat spec 1996;58(1):51-4.

7. Murakami WT, Wong LW, Davidson TM. Application of the biomechanical behavior of cartilage to nasal septoplastic surgery. Laryngoscope 1982; 92(3):300-9.

8. Dhong HJ, Kim HY, Chung MK. Septoplasty with conservative resection and figure of 8 anchoring suture for the caudal septal deviation. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(1):51-5.

9. Molea G, Schonauer F, Bifulco G, D'Angelo D. Comparative study on biocompatibility and absorption times of three absorbable monofilament suture materials (Polydioxanone, Poliglecaprone 25, Glycomer 631) Br J Plast Surg. 2000;53(2):137-41.