교신저자：홍석찬, 143-729 서울 광진구 화양동 4-12  건국대학교 의학전문대학원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론 

   인간의 후각기능은 음식이나 꽃의 향기를 통해 쾌감을 느끼게 해주며, 상한 음식 냄새, 연기 및 가스 냄새의 탐지를 통해 오염되고 위험한 물질에 대한 노출을 피할 수 있게 해주는 경보기 역할도 하고 있다. 그 동안 후각기능은 다른 뇌신경들의 기능에 비해 그 중요성이 소홀히 다루어지는 경향이 있었다. 하지만 최근 사회, 경제의 발전과 더불어 생활 수준이 높아짐에 따라, 후각장애를 삶의 질을 떨어뜨리는 질병으로 인식하고 병원을 찾는 환자들이 증가하고 있다. 
   이에 저자들은 한국인에게 익숙한 냄새를 이용한 한국형 후각검사법인 KVSS 검사(Korean Version of Sniffin' Sticks Test)를 통해, 한국인 후각장애 환자들에 대한 원인 분석 및 역학적 인자들을 임상적으로 고찰하였으며 국내외 원인 분석 사례와 비교해 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2003년 5월부터 2007년 10월까지 병원에 첫 외래 방문시 후각감퇴 및 후각소실을 주소로 한 386명의 환자를 대상으로, KVSS 검사 결과 및 외래 방문시 작성한 병력, 이학적 검사 기록지를 후향적으로 조사하였다. 이 중 KVSS 검사 결과 30 이상 정상 소견을 보인 환자는 제외하였으며, 소아의 경우는 주관적인 후각장애의 표현이 부정확하고 검사자와의 협조가 어려워 그 결과를 신뢰하기 어렵다는 점과, 노인에서의 자연적인 후각감퇴 등을 고려해 실험군의 연령을 10세 이상 65세 미만으로 제한하였다. 두부외상 및 상기도감염(upper respiratory tract infection, URI)의 경우는 병력 청취상 후각기능장애 발생 전 3개월 이내 두부외상 및 상기도감염이 있었던 경우를 대상으로 삼았으며, 비부비동 질환의 경우는 내시경적 이학적 검사와 전산화단층촬영을 통해 확진이 된 경우를 대상으로 삼았다. 이상과 같은 배제 조건을 적용하여 최종 199명의 환자를 대상으로 통계분석을 시행하였다. 후각장애의 원인은 환자의 병력 문진과 이학적 검사, 방사선학적 검사 소견을 종합하여 특발성, 상기도감염, 두부외상, 비부비동 질환, 기타로 분류하였고 비부비동 질환 환자에 있어 알레르기와 비용유무가 후각장애에 미치는 영향을 알아보기 위하여 비부비동 질환 환자 중에서 특징적인 알레르기 비증상이 있고 피부 반응 검사상 양성을 보인 환자와 음성을 보인 환자들의 TDI score를 비교하고 비용 유무의 경우에 대해서도 조사하였다. 

KVSS 검사
   KVSS 검사 중 포괄적 검사인 KVSS Ⅱ 검사를 시행하였다. KVSS Ⅱ test는 후각 역치검사(Olfactory threshold test), 후각 식별검사(Odor discrimination test), 그리고 후각 인지검사(Odor identification test)로 구성되어 있다. 후각 역치검사와 후각 식별검사는 각각 3쌍으로 된 16가지 후각검사용 펜으로 검사를 하며, 후각 역치검사에는 부탄올(n-Butanol)을 이용하여, 최고 농도인 4%에서 1：2 의 비율로 희석시킨 16개의 후각검사용 펜을 이용한다. 후각 식별검사는 각 3쌍 중 두 가지는 같은 냄새가 나며 나머지 한 가지는 다른 냄새가 나게 만들어져 있으며, 후각 인지검사는 한국인에게 익숙한 16가지의 냄새가 담겨 있게 하였다.
   검사는 모두 조용하고 환기가 잘되고 다른 냄새가 없는 곳에서 시행하였고 피검자가 당일 금식 및 금연을 했을 경우 검사를 시행하였다. 후각 역치검사, 후각 식별검사, 후각 인지검사의 순서로 시행하였고, 각 3개의 검사 사이에는 약 3분 정도의 간격을 두고 시행하였다.
   3개의 검사에서 얻어진 점수를 합쳐 Threshold-Discrimination-Identification score(TDI score)를 산출하였으며 정상후각은 30점 이상, 후각감퇴는 16~29점, 후각소실은 15점 이하로 정의하였다. 

통계분석
   후각장애의 원인별로 연령과 TDI score의 평균을 Analysis of Variances(ANOVA), Tukey test를 통해 비교 분석하였고, 성별과 후각장애 정도에 따른 원인 발생의 차이를 원인군 별로 비교하기 위해 chi-square test를 이용하였다. 또한 비부비동 질환 환자군 내에서 알레르기 및 비강 내 비용 동반여부에 따른 TDI score 차이를 비교하기 위해 Student t-test를 이용하였다.

결     과

후각장애의 원인 
   후각장애의 원인을 분류한 결과 대부분의 환자가 특발성 원인, 상기도감염, 두부외상, 비부비동 질환 등 4가지 원인으로 분류되었다(Table 1). 

TDI scores
   각 원인군별 TDI score는 Table 2와 같았으며 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(p<0.05). 특히 다중 비교를 위한 Tukey 사후검정을 수행한 결과, 주요 원인군 중 비부비동 질환, 특발성 원인의 경우는 다른 원인군들과의 사이에 유의한 차이를 보이지 않으나 두부외상의 경우는 상기도 감염군의 TDI score에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 소견을 보였다. 

연  령
   각 원인군의 평균 연령은 통계적으로 의미있는 차이를 보였다(Table 3)(p<0.05). 특히 두부손상이 원인인 환자군의 평균 연령이 다른 원인군들보다 유의하게 낮았다. 

성  별
   각 원인군에서 성별의 분포는 Table 4와 같았으며, 두부외상군은 남성이 여성보다 유의하게 많았고, 상기도감염군은 여성이 남성보다 유의하게 많았다(p<0.05).

후각장애의 정도
   각 원인군에서 후각감퇴 및 후각소실의 분포는 Table 5와 같았으며, 두부외상군은 후각소실이 유의하게 많았고, 상기도감염군은 후각감퇴가 유의하게 많았다(p<0.05). 

알레르기, 비용
   알레르기 유무와 비용 유무에 따른 비부비동 질환 환자 TDI score는 Table 6 and 7과 같았다. 본 연구에서 알레르기와 비용 유무에 따른 비부비동 질환 환자 TDI score는 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p>0.05).

고     찰

   후각장애를 호소하는 환자를 치료하는데 있어 가장 중요한 점은 첫째, 면밀한 병력 청취 및 이학적 검사를 통하여 그 원인을 알아보는 것이며 둘째, 손쉽고 객관적인 검사방법을 통해 환자의 후각장애 정도를 정확히 파악하는 것이다. 이를 바탕으로 치료의 방향을 설정하고 예후를 가늠하여 환자에게 만족할 만한 설명을 할 수 있어야 한다. 그러나 후각신경은 다른 뇌신경들과는 달리 기능장애의 정도를 평가하는 데 있어 많은 어려움이 있다. 청력기능의 경우를 예로 들어 보면, 청력은 여러 전기생리학적 검사들을 이용하여 기능장애 정도의 평가 및 병변의 국소화가 가능하지만 후각기능의 평가는 환자의 주관적인 답변에 의지해야 할 뿐 아니라 현재까지 정립된 검사법이 개발되어 있지 않아 외국의 검사법을 도입해 사용하고 있는 실정이다. 그러나 외국의 여러 후각검사법의 경우 문화적 차이로 인해 검사 시약이 한국인에게 익숙하지 않은 경우가 많고(UPSIT, University of Pennsylvania Smell Identifica-tion Test), 일본의 T & T 검사법의 경우 5가지 냄새만을 사용하기 때문에 좀더 다양한 냄새에 대한 후각기능장애의 평가에 어려움이 있다.¹⁾ 따라서 본 연구는 한국인에게 익숙한 냄새를 사용하고 odor threshold, olfactory discrimination, olfactory identification을 종합적으로 평가할 수 있는 검사로서 한국형 후각검사법인 KVSS 검사(Korean Version of Sniffin' Sticks Test)를 통해 한국인 후각장애 환자들에 대한 원인 분석 및 역학적 인자들을 임상적으로 고찰하였다. 
   후각장애가 발생하는 생리학적 기전은, 비점막의 부종으로 인해 후열이 폐쇄되는 경우, 비강내 점액의 감소로 후각 자극 물질이 점액 내로 용해되는 과정이 원활하지 않은 경우, 염증세포 및 세균, 바이러스 등에 의한 후각세포의 손상, 비질환 치료를 위해 사용되는 항히스타민제 및 점막 수축제 등 약물에 의한 영향으로 알려져 있다.⁴⁾ 현재까지 후각장애의 원인은 매우 다양하다고 알려져 있고 저자들의 연구마다 그 빈도가 매우 다양하지만 크게 비부비동 질환, 상기도감염, 특발성 원인, 두부외상 등으로 나눌 수 있다. 본 연구에서도 90%의 환자가 상기 4가지 원인으로 분류되었으며 그 외에 비중격 성형술, 내시경적 부비동 수술, 경접형동 접근에 의한 뇌하수체 종양 수술 후 발생한 후각장애를 6명이 호소하고 있었고 연탄가스 및 독한 왁스냄새를 맡은 후에 발생한 후각장애 환자가 2명이었다. 그리고 내분비대사 이상 환자, 선천성 원인이 각각 1명씩 보고되었다. 
   외국 문헌고찰에 따르면, University of Cincinnati Taste And Smell Center의 Duncan 등은 비부비동 질환 21.5%, 두부외상 22.5%, 상기도 감염 20.5%, 특발성 18.5%로 보고하고 있으며,⁵⁾ University Of Pennsylvania Smell And Taste Center의 Deems 등은 비부비동 질환 15%, 두부외상 18%, 상기도감염 26%, 특발성 22%, 의인성 25% 로 보고하고 있다.⁶⁾ 기존의 국내 문헌을 고찰해 보면, 외국의 경우와 비교해 볼 때 상대적으로 후각기능장애의 원인 중 비부비동 질환의 비율이 각각 75%, 47.2%로 큰 것을 알 수 있다.^2,3) 이는 대상 환자를 선택함에 있어 첫 외래 방문시 순수하게 후각장애를 주소로 호소한 환자만을 대상으로 삼지 않고 여타 비부비동 질환의 증상을 주소로 방문한 환자 중 설문지 작성을 통해 후각장애를 동시에 호소하는 경우에도 대상 환자로 삼았기 때문인 것으로 생각되며, 또한 상대적으로 중증의 만성 비부비동 환자가 외래로 많이 방문하게 되는 3차 종합병원에서 얻은 결과를 토대로 연구하였기 때문으로 생각된다. 본 연구에서는 이러한 변수를 피하기 위해 첫 외래 방문시, 주소가 후각감퇴 및 후각소실 이었던 환자만을 대상으로 하였으며 특발성 25.6%, 상기도감염군 24.6%, 두부외상 24.1%, 비부비동 질환20.6%, 기타 5%로 외국 문헌과 유사한 결과를 얻을 수 있었다. 
   선천성 무후각증은 생후 환자가 기억할 수 있는 가장 어린 시기로부터 후각을 느낀 경험이 전혀 없는 경우를 말하며 칼만씨 증후군(Kallmann's syndrome)과 동반되는 경우가 가장 흔하다고 알려져 있다.⁸⁾ 본 연구에서는 1예의 환자가 선천성 무후각증으로 분류되었으나 후각상피 생검을 시행하지 않았고 환자의 기억에 근거하여 진단하였기 때문에 환자가 기억하지 못하는 어릴 때의 바이러스 감염이나 두부외상의 가능성도 배제할 수 없었다. 
   상기 언급된 후각장애의 4가지 주 원인과는 별도로 노화가 후각장애를 발생시키는 주요한 인자임이 알려져 있다.⁹⁾ 본 연구에서는 이러한 연령에 따른 노화 정도가 후각에 미치는 영향을 배제하여 더 정확한 원인 규명을 하기 위해 65세 미만의 환자들만을 대상으로 삼았다. 
   여러 원인 중 두부외상 환자군의 경우, 평균 연령이 다른 원인군들과 비교했을 때 유의하게 낮았으며 남성의 숫자가 여성보다 유의하게 높았다. 이는 젊고 활동적인 연령의 남성 환자군에서 외상으로 인한 후각장애의 가능성이 높기 때문일 것으로 생각된다.^5,6) 한편 두부외상 환자들은 후각 기능검사상 후각감퇴보다는 후각소실을 더 많이 호소하고 수치도 다른 원인군보다 더 낮고 예후가 나쁘다고 알려져 있는데 본 연구에서는 비부비동 질환, 특발성 원인의 경우는 다른 원인군들과의 사이에 유의한 차이를 보이지 않으나 두부외상의 경우는 상기도감염군의 TDI score에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 소견을 보였다. 
   상기도감염에 의한 후각장애 환자들은 연령이 높고 여성이 대부분을 차지한다고 알려져 있는데,¹⁰⁾ 본 연구에서는 연령은 통계학적으로 유의하지 않았으나 여성에서 많이 발생하는 양상은 일치하였다. 
   알러지성 비염은 비폐색과는 관계없이 후각장애를 발생 시킬 수 있고,^11,12) 한편 비부비동 질환 환자에서 비용을 동반할 경우 더욱 심한 후각장애를 일으킨다고 알려져 있는데,^5,6,7) 본 연구에서는 비용과 후각장애의 정도는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 비용이 동반된 후각장애 환자들의 경우 비용 양상이 후열(olfactory cleft)을 막아 후각자극제(odorant)가 후구(olfactory bulb)로 도달하는 것을 막은 경우보다는, 구상돌기 및 중비갑개 기원의 중비도를 막은 경우가 대부분이었기 때문으로 생각된다. 

결     론

   한국형 후각검사법인 KVSS 검사를 통해 살펴본 한국인의 후각장애 원인은 특발성, 상기도감염, 두부외상, 비부비동 질환 순으로 나누어 볼 수 있었으며, 국내 문헌과의 비교에서는 비부비동 질환의 비율이 본 연구에서 더 적은 것을 알 수 있으나 외국 문헌과 비교해 볼 때 각각의 원인별 비율에서 유사한 결과를 보였다. 국내 문헌과 비부비동 질환 항목에서 차이를 보이는 이유는 순수하게 후각장애를 주소로 호소한 환자만을 대상으로 삼지 않고 비증상을 주소로 방문한 환자 중 설문지 작성을 통해 후각장애를 동시에 호소하는 경우에 대상 환자로 삼았고, 상대적으로 중증의 만성 비부비동 환자가 외래로 많이 방문하게 되는 3차 종합병원에서 얻은 결과를 토대로 하였기 때문으로 생각된다. 
   두부외상 환자군의 경우, 평균 연령이 다른 원인군들보다 유의하게 낮았으며 남성이 여성보다 유의하게 많았다. 또한 두부외상 환자군이 상기도감염군에 비해 TDI score가 통계적으로 유의하게 낮은 소견을 보였다. 상기도감염에 의한 후각장애 환자들은 연령이 높고 여성이 대부분을 차지한다고 알려져 있는데, 본 연구에서는 연령은 통계학적으로 유의하지 않았으나 여성에서 많이 발생하는 양상은 일치하였다. 알레르기와 비용 유무에 따른 후각장애의 정도는 통계학적로 유의한 차이를 보이지 않았다.

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