교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(033) 240-5181 · 전송：(033) 241-2909 · E-mail：hlpch@paran.com

서     론 

   구순은 하안면부의 중요 구조물로 미용적으로 중요하며, 소화기계, 호흡기계의 관문으로 저작, 연하, 발음, 감정표현 등 기능적으로도 중요한 역할을 한다.^1,2) 따라서 외상이나 외과적 절제 후 생긴 구순의 결손에 대한 재건은 정상 구순의 모양에 가깝게 시행해야 할 뿐만 아니라, 감각의 보존 및 괄약근으로서 구순의 기능을 유지할 수 있어야 한다.⁴⁾
   구순 재건술은 B.C 25년경 Celsus에 의해 시행된 이후 현재까지 80여 개 이상의 다양한 술식이 보고되고 있다.^1,2) 대부분의 구순암이 하구순에 발생하기 때문에 하구순 결손 재건술에 대한 논문들이 많이 보고되었으며 각각의 술식은 결손의 부위와 크기에 따라서 장단점이 있어 수술 시 적절한 재건 방법을 선택하는 것이 중요하다.
   본 교실에서는 하구순 편평 세포 암종의 절제 후 발생한 구순 결손을 다양한 방법으로 재건하여 만족스러운 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.

증     례

   2005년 1월부터 2007년 10월까지 구순암으로 본원에 내원한 환자 중 수술 후 3개월 이상 경과관찰이 가능했던 5명을 대상으로 하였다. 대상군은 남자 3명, 여자 2명이었고 연령은 52세에서 81세까지였다. 병기는 제1기가 4명, 2기가 1명이었으며, 병리조직학적으로 모두 편평 세포 암종이 보고되었다. 재건 술식으로는 단순 봉합, Abbe 술식을 이용한 상하순 교차 피판술, Bernard 술식을 이용한 협부 전진 피판술(cheek advancement flap), 비순구 주위 조직을 이용한 전진 회전 피판술(advanced rotation flap), 및 협근을 포함한 협부점막을 이용한 피판술(buccal musculomucosal flap)을 각각 1예씩 사용하였다(Table 1).

증  례 1
   70세 여자 환자로 내원 3개월 전부터 발생한 하구순 중앙부 종괴를 주소로 본원에 내원하였다. 내원 시 시행한 이학적 검사에서 하구순 중앙부에 1.5×1.5 cm 크기의 궤양성 병변과 가피 소견을 보이고 있었으며(Fig. 1A), 절제술 후 결손의 크기가 작을 것으로 예상되어 재건술로 일차 봉합술을 계획하였다(Fig. 1B). 종괴의 변연에서 0.5 cm 정도 확장하여 쐐기 모양으로 종괴를 절제하였고(Fig. 1C), 동결 조직 생검에서 절제 변연에 종양의 침습이 없음을 확인한 후 결손이 하구순의 1/2 이하로 크지 않아 계획대로 일차 봉합술을 시행하였다. 수술 후 9개월에 시행한 추적 관찰 소견에서 약간의 반흔 소견을 제외하고, 개구에 특별한 이상 없이 환자는 기능적, 미용적으로 만족하였다(Fig. 1D).

증  례 2
   74세 여자 환자로 내원 2년 전부터 발생한 좌측 하구순의 종괴를 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 내원 8개월 전 상기 증상으로 타 병원에서 시행한 절제 생검상 편평 세포 암종으로 진단되었으나 특별한 치료 없이 지내던 중이었다. 내원 시 시행한 이학적 검사에서 좌측 하구순에 3×2 cm 크기의 중앙부를 포함하지만 구순각을 포함하지 않는 궤양성 병변과 가피 소견을 보이고 있었으며(Fig. 2A), 주위 조직이나 경부에 전이를 의심할 만한 특별한 소견은 관찰되지 않았다. 수술 전에 시행한 경부 전산화단층촬영에서 좌측 하구순에 국소 융기를 보이며 조영 증강을 보이는 종괴가 관찰되었고 인접한 피하층으로의 침윤 소견이 관찰되었으며, 이는 8개월 전의 검사에 비해 하부로 확대되어 있는 소견을 보이고 있었다. 원발 부위 외로의 전이를 알아보기 위해 시행한 양전자 단층 촬영에서 이하부의 전이가 의심되어 수술적 치료로 광범위 절제술 및 Bernard 피판술을 이용한 하구순 재건술과 이하부 임파선 청소술을 계획하였다. 재발을 방지하기 위해 종괴의 변연에서 1 cm 정도 확장하여 광범위 절제술을 시행하였고 수술장에서 바로 시행한 동결 조직 생검상 절제 변연에 종양의 침습이 없음을 확인하였다. 절제 후 하구순의 재건을 위해 아래쪽으로 절개를 확장하였으며 양측 비구순 주름을 따라 삼각형 모양의 디자인을 도안하였다(Fig. 2B). 양측 구순각을 절개한 후 도안된 삼각형 모양의 디자인의 피부 및 피하 조직을 절제한 후 협부 점막을 이용한 하부 기저 회전 피판을 만들어 하구순과 구순각을 재건하였다(Fig. 2C). 이하부의 임파선은 모두 제거하였으며 수술장에서 시행한 동결 조직 생검상 전이 소견이 없음을 확인하였다. 현재 환자는 수술 후 11개월로 약간의 반흔 소견은 남아있지만 개구에 특별한 이상 없이 기능적, 미용적으로 만족하였다(Fig. 2D).

증  례 3
   81세 남자 환자로 내원 3개월 전부터 발생한 좌측 하구순의 궤양성 병변을 주소로 본원에 내원하였다. 내원 시 시행한 이학적 검사에서 좌측 하구순에 1×1 cm 크기의 중앙부와 구순각을 포함하지 않는 궤양성 병변을 보이고 있었으며(Fig. 3A), 광범위 절제술과 Abbe 피판술을 이용한 하구순 재건을 계획하였다(Fig. 3B). 종괴의 변연에서 0.5 cm 정도 확장하여 쐐기 모양으로 광범위 절제술을 시행하였고 동결 조직 생검에서 절제 변연에 종양의 침습이 없음을 확인하였다. 하구순의 재건을 위해 상구순에 하구순 결손 부위 너비의 절반 크기의 삼각형 피판을 디자인하고(Fig. 3C), 상구순 동맥을 보존한 채 피부 및 피하조직과 점막을 포함한 국소 피판을 180도 회전시킨 후 봉합하였다(Fig. 3D). 보존하였던 혈관경은 2주 후 국소마취하에 분리하였으며(Fig. 3E), 현재 환자는 수술 후 18개월에 시행한 추적 관찰 결과에서 약간의 반흔 소견은 남아있지만 개구에 특별한 이상 없이 기능적, 미용적으로 만족하였다(Fig. 3F).

증  례 4
   56세 남자 환자로 내원 4개월 전부터 발생한 우측 하구순의 종괴를 주소로 본원에 내원하였다. 과거력상 내원 1년 전 상기 증상으로 타 병원에서 종괴 제거 후 Abbe 피판술을 시행했던 환자로 수술 후 하구순의 운동에 약간의 장애는 있으나 개구 및 저작 언어 기능에 특별한 이상 없이 지내던 중이었다. 내원 시 시행한 이학적 검사에서 우측 하구순에 1×1 cm 크기의 중앙부와 구순각을 포함하지 않는 종괴 소견을 보이고 있었으며(Fig. 4A), 전이를 의심할 만한 특별한 소견은 관찰되지 않았다. 
   이전에 Abbe 피판술을 시행한 과거력이 있어, 수술적 치료로 광범위 절제술 및 비순구(nasolabial fold) 조직을 이용한 전진 회전 피판술을 이용한 하구순 재건술을 계획하였다. 종괴의 변연에서 0.5 cm 정도 확장하여 절제술을 시행하였고, 동결 조직 생검에서 절제 변연에 종양의 침습이 없음을 확인하였다. 절제 후 하구순의 재건을 위해 우측 비구순 주름 외측으로 사각형 모양의 디자인을 도안하였다. 우측 구순각을 절개한 후 도안된 사각형 모양의 디자인의 피부 및 피하 조직을 점막과 분리하여 절개하였다. 분리된 협부 점막을 이용하여 하부 기저 회전 피판을 만들어 하구순과 구순각을 재건하였고, 피부 및 피하조직으로 하구순 아래의 결손을 재건하였다(Fig. 4B). 현재 환자는 수술 후 18개월로 약간의 반흔 소견은 남아있지만 개구에 특별한 이상 없이 기능적, 미용적으로 만족하였다.

증  례 5
   52세 남자 환자로 내원 3개월 전부터 발생한 하구순 중앙부 종괴를 주소로 본원에 내원하였다. 내원 전 타과에서 시행한 절제 생검상 편평 세포 암종으로 진단되었으며 이학적 검사에서 우측 하구순에 1.5×1 cm 크기의 중앙부 및 구순각을 포함하지 않는 궤양성 병변과 가피 소견을 보이고 있었으며(Fig. 5A), 주위 조직이나 경부에 전이를 의심할 만한 특별한 소견은 관찰되지 않았다. 원발 부위 외로의 전이를 알아보기 위해 시행한 양전자단층촬영에서 악하부의 전이가 의심되어 수술적 치료로 광범위 절제술 및 일차봉합술을 이용한 하구순 재건술과 악하부 임파선 청소술을 계획하였다. 종괴의 변연에서 0.5 cm 정도 확장하여 종괴를 절제하였고(Fig. 5B), 동결 조직 생검에서 절제 변연에 종양의 침습이 없음을 확인하였다. 결손이 하구순의 1/2 이하이긴 하였으나 구순각에 가까워 예정대로 일차 봉합술로 재건할 경우 구순각의 비대칭 등 미용적으로 좋지 않은 결과가 예상되어 구륜근의 일부는 일차 봉합술로 재건한 후 구순은 협근을 포함한 협부점막을 이용하여 재건하였다(Fig. 5C, D and E). 악하부의 임파선은 모두 제거하였으며 수술장에서 시행한 동결 조직 생검상 전이 소견이 없음을 확인하였다. 수술 후 4개월에 시행한 추적 관찰 소견에서 약간의 반흔 소견이 있었으나, 개구장애 등 특별한 이상은 없어 환자는 기능적, 미용적으로 만족하였다(Fig. 5F).

고     찰

   외국 통계에 따르면 구순암은 구강에서 발생하는 악성 종양 중 가장 흔한 종양으로 전체의 25~30%의 빈도를 보이고,^2,3,6,7,9) 두경부 악성 종양 중 두 번째로 흔한 종양으로 전체의 12%를 차지한다.^7,9) 이 중 80~95%가 하구순에 발생하며,^1,2,3,4,5,6) 대부분이 하구순의 중앙과 구각 사이에서 좌우측의 차이 없이 발생한다.^2,3,4,9) 주로 50~60대에 호발하고,^1,2,3) 남녀비는 20：1로 남자에게 호발하는 것으로 알려져 있다.^1,2,4,6,7) 유발 인자로는 일광 노출, 흡연, 구강 위생 불량, 만성 음주, 만성 면역 억제 등이 알려져 있으며,^2,7) 초기 증상으로는 수개월에서 수년간 지속된, 제거시 출혈을 일으키는 가피가 특징적이다.²⁾ 조직학적으로 90% 이상이 편평 상피 세포 암종으로,^1,2,4,5,6,7) 대부분 조직학적으로 잘 분화되어 있는 양상을 보인다.^2,7) 구순암은 다른 암종에 비해 비교적 전이가 적어 크기가 2 cm 이하인 경우 약 10%에서만 임파선 전이가 있다는 보고가 있으며, 병변의 크기, 임파선 전이의 유무에 따라 다르지만, 5년 생존율이 80% 이상으로 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.^2,7)
   치료는 종양의 크기가 4 cm 이하인 경우 방사선 치료와 수술 요법 모두 높은 완치율을 보여 양쪽 방법 모두를 고려할 수 있으나, 크기가 4 cm 이상이거나 임파선 전이가 있을 경우에는 무병생존율에 차이가 있어 주로 수술적 치료가 시행된다.^6,7) 단, 방사선 치료의 경우 방사선에 조사된 피부와 점막 및 골수 등에 부작용이 있고 치료 기간이 길어 종양의 크기가 작은 경우에도 수술적 치료가 선호된다는 보고도 있다.^2,7) 원발 병소의 절제 범위는 종양의 크기, 주변조직의 침범 여부에 따라 다르지만, 일반적으로 주위 정상 조직을 0.5~1.5 cm 포함하여 전층 절제한 후 동결 절편 검사에서 변연부의 침범 여부를 확인하여 결정한다.⁴⁾
   경부 임파선에 대한 치료는 여러 문헌 보고에 따라 차이가 있어 논의의 대상이다. 여러 보고에서 임상적으로 경부 임파선이 촉진되는 경우, 종양의 크기가 1.5 cm 이상일 경우, 구각이나 상구순에 발생한 경우, 재발한 경우나 분화도가 낮은 구순암일 경우에는 예방적 경부 청소술을 시행할 것을 권유하고 있으며, 전이가 확인된 경우 근치적 경부 청소술을 시행해야 하며 크기가 작더라도 상견갑설골 경부 청소술을 시행하도록 권유하고 있다.^2,3) 그러나 Kennedy 등의 보고에 의하면 경부 청소술 후 시행한 조직 검사에서 67%가 반응성 과증식으로 판명되어 잘 분화된 편평 상피 세포 암종에서 한 개의 임파선만 촉진되는 경우 경부 청소술을 시행하기 전 임파선 생검을 시도할 것을 권유하고 있다.^2,3) 또한 여러 국내 보고에서도 임파선 전이가 의심되는 경우 실제적으로 조직 검사에서 대부분 전이 소견을 보이지 않아 경부 청소술 전 임파선 생검을 통해 전이성 임파선 여부를 확인할 것을 권유하였다.^2,3)
   본 증례들에서는 촉진되는 경부 임파선은 없었으나 2예에서 시행한 양전자단층촬영에서 각각 이하부 및 악하부의 전이가 의심되어 임파선 청소술을 시행하였으며, 동결 절편 검사에서 전이 소견이 없음이 확인되어, 추가적으로 근치적 경부 청소술은 시행하지 않았다.
   구순은 하안면부의 중요 구조물로 섭취된 음식물이 되나오지 않게 하고, 저작 운동 시 음식물의 이동에 협력하는 등 저작, 연하운동에 중요한 역할을 하기 때문에 재건이 매우 중요하다. 특히 소구증이 발생하거나 구각이 상실될 경우 음식물의 섭취가 곤란해지고, 침이 흐르는 등 심각한 기능적, 미용적 문제를 초래할 수 있으므로 환자의 상태에 따른 적절한 재건방법을 계획해야 한다.
   구순 결손의 재건은 Celsus가 상구순의 병변을 쐐기 모양으로 절개한 후 단순 봉합하는 방법을 소개한 이래 현재까지 80여 개 이상의 다양한 술식이 보고되고 있다. 각각의 방법은 결손의 위치와 크기에 따라 장단점이 있는데 일반적으로 하구순 결손이 1/2 이하인 경우는 단순 봉합을 시행하고, 1/2에서 2/3까지의 결손은 Abbe 조직판이나 Estlander 조직판 같은 상하순 교차 피판술을 이용하며, 2/3 이상의 결손은 Bernard 피판술이나 Webster 피판술과 같은 협부 전진 피판술(cheek advancement flap) 또는 비순 전위 피판술 등이 사용된다. 본교실에서도 결손의 크기에 따라 단순 봉합 및 Abbe 술식, Bernard 술식을 결정하였고, 위치 및 환자의 상태에 따라 비순구 주위 조직이나 협부점막을 이용하여 제건하였다. 상하순 교차 피판술은 구각 기능의 파괴가 없기 때문에 기능적이나 미용적으로 우수한 결과를 기대할 수 있으나 두 번의 수술이 필요하여 그 기간 동안 음식물 섭취 및 발음에 장애가 발생하고 결손의 크기가 클 경우에는 소구증도 발생할 수 있다.⁵⁾ 비순구 주위 조직을 이용한 피판술은 구순 조직을 많이 보존할 수 있다는 장점이 있지만 충분한 구각 기능 보존이나 미용적으로 만족스러운 재건이 어렵다.⁵⁾ 협부 전진 피판술은 구각 기능의 보존과 미용적 측면에서 좋은 결과를 얻을 수 있으나 정상 조직의 제거가 필요하여 고령의 환자 등 협부 피부에 긴장도가 적은 환자에서만 사용되어야 한다는 제한이 있다.^1,2,3,4,5) 또한 협근을 포함한 협부점막을 이용한 피판술은 공여부의 기능적 손상 없이 정상 구순의 색과 모양에 가깝게 재건할 수 있으나, 이하선 개구부의 손상이 발생할 수 있고 피판경부에 견이(dog-ear)가 발생하여 2차 수술이 필요할 수 있어 결손의 부위와 크기, 환자의 피부 상태를 고려한 적절한 재건술이 요구된다.¹⁰⁾
   본 증례들의 경우 다양한 크기의 결손으로 크기에 따라 각각의 적절한 재건술을 선택하여 시행하였으며, 특별한 합병증 없이 기능 및 감각을 최대한 보존할 수 있었다. 추적 관찰 시에도 약간의 반흔 소견을 보였지만 개구에 특별한 이상이 없었으며, 구각 기능도 보존되어 기능적, 미용적으로 만족스러운 소견을 보였다.
   저자들은 하구순 편평 세포 암종의 절제 후 발생한 구순 결손을 크기와 위치에 따라 다양한 방법으로 재건하여 미용적, 기능적 측면에서 만족스러운 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하였다.

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