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서     론

   만성 부비동의 치료를 위해 부비동 내시경 수술이 도입되면서부터 종래의 수술 방법보다 적은 합병증과 빠른 회복기간 등으로 부비동 내시경 수술이 부비동 수술의 주류를 이루고 있다.^1,2,3) 그러나 부비동 내시경 수술은 부비동의 해부학적 변이와 출혈 시 시야확보의 어려움, 그리고 좁은 시야 등으로 여전히 위험한 요소가 남아있다.^2,3,4,5,6) 부비동 내시경 수술에 의한 합병증은 대부분 가역적이고 일시적인 것들이지만 비가역적이고 치명적인 결과를 초래하는 경우도 있을 수 있기 때문에 술전에 철저한 조사와 합병증 발생 시 신속하게 대처하는 것이 매우 중요하다.^1,2,4) 안구심반사는 주로 안과에서 시행하는 사시수술 중 발생하는 합병증으로 외안근의 견인이나 안구에 자극을 가하였을 때 부정맥이 유발되는 것으로 Sorenson과 Gilmore는 안구심반사로 심정지가 발생하여 사망에 이를 수 있다고 보고하여 그 중요성이 부각되었다.^7,8,9,10) 저자들은 부비동 내시경 수술 중 지판 손상으로 발생한 내직근 자극에 의한 안구심반사 1예를 경험하였고 이는 국내에 아직까지 보고된 문헌이 없으며 세계적으로도 그 예를 찾아보기 힘들어서 이에 대한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   53세 남자 환자가 수년 전부터 발생한 후비루를 주소로 내원하였다. 환자의 과거력상 고혈압이나 당뇨, 심혈관 질환 및 기타 특이병력은 없었으며 이전에 수술을 받은 경험도 없었다. 혈액검사에서도 특이소견을 보이지 않았다. 이학적 검사 및 부비동 컴퓨터단층촬영상 양측성 상악동염 및 사골동염으로 진단되었으며(Fig. 1) 이에 따라 내원 2주 후 내시경적 부비동 수술을 시행하였다. 좌측 중비도개구술을 실시하기 위해 좌측 구상돌기 절제술을 시행 후 주변 연부조직과 외측벽의 병변을 처리하기 위해 안와지판 아래쪽 방향으로 microdebrider를 사용하였다. 외측 벽의 처리 도중 안와 내 지방으로 의심되는 연부조직의 돌출소견이 보였으며 이후 갑자기 환자의 심박수가 나타나지 않으면서 심전도 그래프상 5초 이상의 고도 방실 차단(high degree A-V block)이 기록되다가 다시 정상 심전도와 심박수를 되찾았다(Fig. 2). 곧바로 수술을 중단하고 환자의 활력징후를 신중하게 관찰하였으며 이후 활력징후에는 더 이상의 비정상적인 소견을 보이지 않아서 다시 수술 부위를 확인하였다. 안구압박 검사상 microdebrider를 사용하였던 부위에서 Stankiewicz 징후 양성소견이 확인되었고 작은 결손부위를 확인할 수 있었다. 그러나 안구돌출 소견이나 결손부위의 출혈은 보이지 않았다. 결손부위가 크지 않아서 결손부위에 Ofloxacin을 묻힌 Gelfoam^®을 대고 Merocel^® 충전만 시행하였으며 이어서 반대편에 대한 내시경적 부비동 수술을 마무리하였다. 
   수술 후 환자의 활력징후에 특별한 이상소견은 보이지 않았으며 심전도 검사에서도 정상 소견을 보여 회복실에서 수시간 관찰하다가 환자를 병실로 옮겼다. 환자에게 침상안정을 하도록 하였으며 고농도의 스테로이드를 투여하여 점차 용량을 줄였고 그 외 보존적 치료를 시행하였다. 좌측 안와주위 반상 출혈과 두통을 동반한 좌측의 복시현상이 경미하게 나타났으나 시력저하와 안구운동장애는 보이지 않았다. 술 후 1일째 안와 컴퓨터단층촬영을 다시 시행하였으며 좌측 안와지판의 골결손과 안와기종이 관찰되었으나 외안근, 특히 내직근의 손상은 보이지 않았다(Fig. 3). 술 후 2일째 Merocel^® 충전을 제거하였고 이후 점차적인 증상의 호전을 보이면서 두통과 복시 현상이 사라졌으나 술 후 10일째까지 지켜보다가 퇴원하였고 현재까지 별다른 불편함 없이 잘 지내고 있다.

고     찰

   부비동 내시경수술이 만성부비동염의 치료로 정립된 이후 많은 수술적 치료의 성과를 이루었으며 합병증의 빈도 역시 다른 수술적 치료에 비하여 줄어들었으나 합병증 발생의 가능성은 여전히 존재하고 있다.^1,2,4,6) 부비동내시경의 합병증은 작게는 출혈이나 유착에서부터 안와 내 합병증으로 안와혈종, 안와기종, 비루관 손상, 안구운동장애, 시력손상, 복시 등이 있고 두개내 합병증으로는 뇌척수액 유출, 지주막하 출혈, 두기종, 뇌막염, 뇌농양 등이 있을 수 있다.^1,3,5) 흔히 접하는 합병증으로 본 증례와 같은 안와지판의 손상은 구상돌기 절제술 시 앞쪽 손상이 잘 일어나고 사골동 절제술 시 뒤쪽 부위 손상 가능성이 높다.^1,2) 그러므로 수술 중 여러 차례 안와를 촉지해보고 안구지판과 가까운 부분을 처리할 때는 세심한 주의가 필요하다.^1,2,4) 안구심반사는 1908년 Aschner와 Dagnini가 동물실험을 통해 안구에 자극을 줘서 부정맥이 발생함을 보고하여 도입된 개념이다.^7,8) 안구심반사의 구심성 경로는 외안근의 근 방추에서 나온 말단 신경섬유가 삼차신경의 안분지를 통하여 삼차신경절로 가며, 삼차신경절에서 나온 신경섬유는 삼차신경의 삼차신경주 지각핵에 종말한다. 원심성 경로는 주로 미주신경이 담당하며 미주신경을 거쳐 심장에 부교감신경 효과를 나타냄으로써 발생한다고 알려져 있다.^{7,8,11,12,13)} 깨어있는 상태보다는 마취하에 있을 때 더 잘 발생하고, 나이가 들면서 자율신경계의 강직성 효과가 점차 감소되므로 노인 보다는 젊은 사람일수록 발생 빈도가 높다.¹⁴⁾ Anderson은 안구와 안와의 손상, 외안근 견인, 안구압박, 안와 내 압력상승, 급성녹내장 등에 의해 안구심반사가 발생할 수 있다고 하였다.¹²⁾ 안구심반사의 양상은 심전도상 동서맥(sinus bradycardia)가 가장 흔하며, 이외에도 방실차단(A-V block), 동성차단(sinus block), 심실 조기 박동(ventricular premature beat), 방실결절성 일탈(A-V nodal escape) 등의 부정맥이 나타날 수 있다.^7,8,9,13,15) 또한 안구심반사의 결과로 심정지가 발생하는 경우도 보고된 바 있다.¹⁰⁾ 수술 중 안구조작에 의한 안구심반사로 부정맥이 발생하였을 때는 곧바로 수술을 중단하고 atropine과 같은 anticholinergics를 정맥투여하는 것이 추천된다고 하였다.^7,8,14) 본 증례는 안와지판 손상 후 발생한 안구심반사로는 국내에서 최초로 보고되는 증례이고 안구심반사가 안과적 수술의 합병증에만 국한된 것이 아니라 부비동 내시경 수술에서도 발생할 수 있음을 보여주고 있다. 본 증례에서는 안구심반사에 의한 일시적인 부정맥만 발생하였으나 경우에 따라서는 환자가 사망할 수도 있음을 염두에 두어야 하며 부비동 내시경 수술 시 심전도 감시 장치의 중요성이 더욱 강조되어야 할 것으로 사료된다.

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