교신저자：백승국, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   조기성문암은 초기에 애성이 발생하여 발견이 용이하고, 림프절 전이 및 원격 전이가 적어 비교적 예후가 양호하며, 치료 결과도 방사선치료와 보존적 후두수술 간의 차이는 없다.^1,2,3) 따라서 조기성문암의 치료는 환자의 직업, 경제상태, 건강상태에 따라 결정되며,⁴⁾ 방사선치료는 수술적 치료에 비해 치료성적이 동등함과 동시에 음성보존이 비교적 유리하다는 장점이 있다.⁵⁾ 조기성문암의 방사선치료 후 재발률은 T1에서 5~20%, T2에서 27~52%이고,^6,7) 이때에는 적절한 구제수술이 필요하며 방법에는 크게 전후두적출술과 보존적후두적출술이 있다.^1,2)
   저자들은 조기성문암의 방사선치료 시 재발을 유념해두어야 하는 고위험군을 찾기 위해 방사선치료에 실패한 조기성문암 환자에서의 재발위험인자를 찾고, 재발 시 우수한 치료결과와 환자의 음성보존을 모두 얻을 수 있는 적절한 구제수술을 선택하기 위해 전후두적출술과 보존적 후두적출술의 치료 결과에 대해 분석하였다.

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2004년 12월까지 성문암으로 진단 받고 환자와 보호자에게 환자의 연령, 직업, 전신상태 등을 고려하여 방사선치료와 수술적 방법에 대한 각각의 장단점을 설명한 후 초치료로 방사선치료만을 받은 64명 환자 중 조기성문암(Stage I and II) 환자 45명을 대상으로 의무기록을 이용해 후향적으로 분석하였다. 남자는 42명, 여자는 3명이었고 평균연령은 남자는 64세, 여자는 59세였으며 T1은 35명, T2는 10명이었다. 방사선치료는 4MV X-ray를 사용하여 하루 220 cGy 한차례씩 31~34회를 시행하여 총 6,820 cGy~7,440 cGy를 조사하였다. 
   재발위험인자를 알아보기 위해 환자를 방사선치료 후 무병군과 재발군으로 나누었고 성별, 나이, 병변의 양측성 여부, T병기, 전교련 침범여부, 방사선치료 중단여부 등에 따른 두 군 간의 통계학적인 차이가 있는지를 알아보았고, 전술한 위험인자에 따른 무병생존률을 분석하였다. 방사선치료 중단은 정규스케줄에서 하루 이상의 벗어남을 기준으로 삼았다. 또한 재발군을 재발 병기에 따라 rT1, rT2에서는 보존적 후두적출술을 시행하였고, rT3, rT4에서는 전후두적출술을 시행하여 각 군에서 5년생존률을 구하였고, 생존률이 통계학적으로 유의한 차이가 있는지를 알아보았다. SPSS(ver.10.0) 프로그램을 통해 통계분석하였고 각각의 인자들에 대한 두 군 간의 차이를 알아보기 위해 Fisher's exact test, Student's t-test, Multivariate logistic regression anaysis를 이용하였으며, 생존률 분석을 위해 Log-rank test, Cox's PH regression analysis를 사용하였고 유의수준(p-value)은 0.05 이하로 하였다.

결     과

방사선치료 실패 위험인자
   무병군과 재발군으로 나누어 성별, 나이, 병변의 양측성 여부, T병기, 전교련 침범여부, 방사선치료 중단여부에 따라 두 군 간의 차이를 알아본 결과 남자 42명 중 14명이 재발하였고, 여자에서는 재발이 없었으나 성별에 따른 두 군의 차이는 없었다. 무병군의 평균나이는 64세였고, 재발군의 평균나이는 59세로 나이에 따른 두 군 간의 차이는 보이지 않았다. 일측 성대만 침범한 32명 중 10명이, 양측 성대를 침범한 13명 중 4명이 재발하였고 전교련을 침범하지 않은 33명 중 8명이, 전교련을 침범한 12명 중 6명이 재발하였으나 병변의 양측성 여부와 전교련 침범여부에 따른 두 군 간의 차이는 없었다. T1 35명 중 10명이 재발하였고, T2 10명 중 4명이 재발하여 T병기에 따른 차이는 보이지 않았다. 방사선치료가 중단된 적이 없던 39명 중 재발군은 9명이었고 방사선치료가 중단된 적이 있던 6명 중 재발군이 5명으로 방사선치료의 중단 여부에 따라 두 군 간의 통계학적인 차이를 보였다. 또한 다변량 분석에서 각각의 인자들을 보정한 상태에서 비교위험도를 구한 결과 방사선치료 중단이 있었던 군에서 비교위험도 15.44를 나타냈고 이는 통계학적으로 의미 있게 높은 결과였다(Table 1).
   생존율 분석에서 각 인자에 대한 5년 무병생존률을 구하였고 남자는 69.4%, 여자는 100%였고 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 연령별 분포를 고려하여 60세 미만, 60세부터 70세 미만, 70세 이상의 세 군으로 나누었을 때 각각 67.8%, 65.6%, 90.4%로 각 군에 관한 차이는 없었다. 일측 성대만 침범한 군은 72.3%, 양측 성대를 침범한 군은 69.5%였고, 전교련침범이 없는 군은 79.4%, 있는 군은 69.5%, T1은 74.2%, T2는 60.6%로 병변의 양측성 여부나, 전교련 침범 여부, T병기에 따른 5년 무병생존율의 차이는 없었다. 그러나 방사선치료의 중단이 없었던 경우는 76.5%, 중단이 있었던 경우는 33.3%를 보여 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였으나 다변량 분석을 통해 각각의 인자들에 관한 사망위험률을 종합해 본 결과 통계학적으로 명백히 유의 있는 인자는 없었다(Table 2, Fig. 1).

구제수술의 치료결과
   재발군 14명 중 4명이 보존적 후두적출술을 받았는데 3명의 rT1 병기환자와 1명의 rT2 병기의 환자였다. 나머지 10명은 rT3 병기는 4명, rT4 병기는 6명으로 전후두적출술을 받았다. 보존적 후두적출술군과 전후두적출술군의 5년 생존률은 전후두적출술군이 75.7%, 보존적 후두적출술군이 77.8%였다(Table 3, Fig. 2). 
   구제수술 후 합병증은 총 3예가 발생하였는데 전후두적출술군에서는 2예로 수술부위 출혈 1예, 인두피부누공 1예였으며 부분후두적출술에서 인두피부누공 1예의 합병증이 발생했으나 모두 적절한 치료를 통해 완치되었다(Table 4).

고     찰

   본 연구에서는 조기성문암으로 진단받고 방사선치료를 받은 환자들을 재발한 재발군과 재발하지 않은 무병군으로 나누어 재발위험인자로 예측되는 여러 임상인자에 따른 두 군의 차이를 알기 위해 통계학적 분석을 시행하였다. 그 결과 방사선치료 중단 여부에 따라 두 군이 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며 5년 무병생존률 또한 의미 있게 감소되었다.
   과거 보고된 연구들에서는 각각 63명과 90명의 조기 성문암 환자를 대상으로 하여 분석한 결과 저자의 경우와 달리 T1보다는 T2가 재발률이 높음을 보였고,^6,7) 89명과 122명의 환자를 대상으로 진행된 연구에서 전교련침범이 있는 경우와 병변이 양측성인 경우에도 재발률을 높음을 보고했다.^8,9) 그러나 성별, 나이, T병기, 병변의 양측성 여부, 전교련 침범 여부는 방사선치료 실패와 상관없다는 연구도 있어 이들 임상인자들이 후두암의 방사선치료의 재발위험인자인지는 논란이 있다.^10,11)
   방사선치료 중단 여부가 재발위험인자라고 밝힌 논문 중에서, 273명의 조기후두암의 환자들을 대상으로 방사선치료를 중단없이 끝낸 군, 1~8일 중단한 군, 9~20일 중단한 군을 나누어 재발률을 조사한 결과 각각 9%, 11%, 20%의 결과를 보고한 저자도 있고,¹³⁾ 654명의 조기후두암 환자를 대상으로 방사선치료가 중단된 경우를 연구한 논문에서 방사선치료가 중단된 기간이 길수록, 방사선치료를 시작하여 28일 이후에 방사선치료가 중단된 적이 있는 경우일수록 재발률이 높았음을 보고하였다.¹⁴⁾ 본 연구에서도 방사선치료가 도중에 중단된 6예에서 7~56일간의 치료 중단이 있었으며, 이유로는 방사선치료 합병증으로 인한 경우 3예, 치료순응도가 나쁜 경우 3예였으며 재발군에 속한 방사선치료 중단군에서 통계학적인 차이를 얻기는 힘들지만 방사선치료 중단 기간이 좀 더 길었다.
   본 연구에서 조기성문암에서 방사선치료 후 재발하여 구제수술을 받은 14명의 생존율은 전후두적출술군에서 75.7%, 보존적후두적출술군은 77.8%를 보였다. 하지만 후향적 분석으로 인한 환자의 무작위 선정이 되지 않았고, 구제수술 증례가 적어 두 군 간의 통계학적 비교는 어려웠다.
   예전에는 암의 근치적 절제에 관한 종양학적인 결과를 중시하여 재발 시에는 병기에 상관없이 주로 전후두적출술을 사용하였으나 이 술식은 음성의 소실과 영구적인 기관절개술, 그리고 방사선치료 실패 후 시행 시 높은 합병증의 빈도를 보여, 최근에는 낮은 재발 병기에는 종양학적 결과도 우수하고 음성보존을 통한 환자의 삶의 질을 높여줄 수 있는 보존적후두적출술을 구제수술로 많이 이용하고 있다.¹⁵⁾
   방사선치료 후 재발여부를 일찍 알아내는 것은 어려운 과제로 방사선치료로 인해 발생한 점막의 부종과 적반증, 성대움직임의 변화가 진단을 어렵게 하는 원인이다.¹⁶⁾ 일부 저자들은 피열연골을 침범한 경우, 성문하부의 앞쪽으로 10 mm 이상, 뒤쪽으로 5 mm 이상 침범된 경우, 갑상연골이나 윤상연골까지 침범한 경우에는 수직반후두절제술은 불가능하다고 하였다.¹⁷⁾ 또다른 저자는 원발종양이 작거나 앞쪽에서 재발하거나 전교련부위의 재발이 없어야 보존적후두수술이 가능하다고 한 점으로 미루어 볼 때,¹⁸⁾ 구제수술로 보존적후두수술을 시행하기 위해서는 빠른 진단과 함께 적절한 수술 대상군을 찾아야 가능하다는 것을 시사한다.

결     론

   방사선치료를 초치료로 선택한 조기성문암 환자에서 재발위험인자는 방사선치료가 중단된 적이 있던 경우가 의미있는 것으로 밝혀졌고, 방사선치료 후 재발한 성문암에서 빠른 진단으로 낮은 병기에서 발견된 경우, 구제수술로 음성보존의 장점이 있는 보존적후두절제술을 시행할 수 있다. 따라서 조기후두암에서 방사선치료 시 방사선치료가 중단된적이 있던 경우라면 항상 재발을 고려해야 하며 재발의 빠른 진단을 위해 추적관찰에 주의해야 하며 낮은 병기로 재발이 진단된 경우에는 적절한 대상군의 선택을 통해 보존적후두절제술을 시행하면 종양학적 결과도 우수하고 음성보존을 통한 환자의 삶의 질을 높여줄 수 있을 것으로 예상된다.

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