교신저자：윤태현, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：thyoon@amc.seoul.kr

서     론

   중이내 이소골 중 침골은 다른 이소골에 비해 혈류 공급이 잘되지 않아 염증에 의해 가장 손상받기 쉬운 이소골로서, 이소골 재건 시 약 75%에서 침골의 손상이 발견된다.¹⁾ 그러나 침골이 손상되어 있더라도 추골병과 등골 머리는 보존되어 있는 경우가 많다. 특히 등골은 이소골 중 가장 손상이 덜 되는 것으로 알려져 있어, 침골이 손상되어 있더라도 70%에서는 등골, 특히 등골 머리가 보존되어 있다.²⁾
   2006년 대한 이과학회에서는 이소골 재건술의 분류에서 등골이 보존되어 있는 경우의 이소골 재건술은 재건물의 삽입 방법에 따라 추골병과 등골 머리 위에 삽입하는 Si(Interposition over stapes head)와 고막과 등골 머리 사이에 지주를 세우는 Sc(Columella over stapes head)로 분류하였다. Sc의 경우 사용하는 재료에 따라 자가 이소골이나 연골 등의 생체 재료를 사용할 수도 있고, PORP(partial ossicular replacement prosthesis)를 사용할 수도 있다.³⁾ Si의 경우 Sc에 비해 생리적인 소리 전달을 이루며 이소골 재건물로 대부분 자가 이소골을 이용하기 때문에 PORP를 이용한 Sc보다 조직 반응이 적은 장점이 있다. 그러나 Si에서 재건물을 디자인할 때 원하는 모양으로 조각하는 데 어려움이 있다. 반면 PORP의 경우 이미 디자인되어 있는 재건물을 사용하기 때문에 수술이 용이해진다. 그러나 자가 물질이 아니기 때문에 조직 반응을 일으킬 수 있다. 이런 단점을 보완하기 위해 자가 물질을 이용하여 Sc를 시행할 수도 있지만, Si의 경우와 같이 이소골 재건물 디자인의 기술적 어려움이 존재한다. 추골병이 존재하고 등골머리가 존재하는 경우, Si와 Sc의 술식의 선택은 전기한 여러가지를 고려해서 시행해야 할 것이다.
   그러므로 저자들은 등골 머리가 존재하는 경우에서의 이소골 재건술의 방법에 따른 차이와 이소골 재건물에 따른 수술 성적을 비교하고자 하였다. 또한 유양동 삭개술이 수술 결과에 미칠 수 있는 영향을 피하기 위해 유양동 삭개술에 따른 결과도 각각 비교하였다.

대상 및 방법

   1990년부터 2005년까지 본원 이비인후과에서 일인 술자에 의해 만성 중이염으로 진단받고 유양동 삭개술과 함께 이소골 재건술을 시행 받은 환자 531예 중 등골 머리가 보존된 355예의 의무기록을 후향적으로 검토하여 6개월 이상 추적 관찰하고 술 후 청력 검사를 시행한 281예를 대상으로 하였다. 대상군은 모두 등골 머리 이하의 하부 구조는 비교적 건강하게 유지되어 있었고, 등골의 운동성도 모두 양호한 상태였다. 이소골의 재건 방법에 따라 Si와 Sc-PORP, Sc-SC의 3군으로 나누었다. 추골병과 침골 사이에 자가 물질을 이용하여 삽입한 경우 Si군으로 분류하였다. Si의 경우 모두 자가 침골을 사용하였다. 등골 머리와 고막 사이에 지주를 세운 경우 중 이소골 재건술의 재료로 PORP(Polycel(r))를 사용한 경우에는 Sc-PORP군으로 분류하였고, 자가 이소골이나 연골 등의 자가물질을 사용한 경우에는 Sc-SC군으로 분류하였다. 동종 물질은 사용하지 않았다. PORP를 사용한 경우에는 재건물의 탈출을 방지하기 위해 모든 예에서 이개 또는 이주 연골을 재건물과 고막 사이에 보강하였다.
   총 281명 중 Si군은 121명, Sc-PORP군은 99명, Sc-sc군은 61명이었다. 대상 환자는 10세에서 61세까지 고루 분포하였으며 평균 나이는 40.7세였다. 남녀비는 1：0.8 이었다. 평균 추적 관찰기간은 30.8개월(6개월에서 127개월까지)이었다(Table 1).
   청력검사는 술 전, 술 후 3개월, 6개월, 1년째에 시행하였으며, 그 후 1년마다 실시하였다. 본 연구에서는 술 전 청력과 술 후 6개월의 청력 및 기도-골도 역치차(air-bone gap, ABG)을 이용하여 청력 개선의 성공률을 검토하였다. 청력 검사 판정과 청력 개선의 성공은 2006년 1월 대한이과학회에서 제시한 기준에 따라 술 후 ABG이 10 dB 이하인 경우를 최고 만족(best), 10~20 dB 사이는 좋은 결과(good), 20~30 dB 사이는 변화 없음(no improvement), 30 dB보다 큰 경우는 나쁜 결과(poor)로 나누어 판정하였다. 집단 간의 청력 차이는 수술 전 ABG과 수술 후 6개월째의 ABG의 차이와 술 후 ABG으로 비교하였다.³⁾ 유양동 삭개술이 청력 결과에 미치는 영향을 피하기 위해 유양동 삭개술의 방법에 따른 각 집단 간의 청력 정도를 평가하였다. 또한 각 집단의 이소골 재건물의 안정성에 대해서도 조사하였다.

통계 방법
   수술 후 집단 간의 질환 분포 및 재건물의 탈출률은 Chi-Square test를 통해 검정하였다. 유양동 삭개술의 방법에 따
른 수술 전후의 청력 비교는 independent t-test를 이용하였고, 집단 간의 비교는 ANOVA를 이용하였고, 사후 분석은 Tukey의 다중 비교를 이용하여 검정하였다. 통계프로그램은 SPSS ver. 12.0을 이용하였으며, 유의 수준은 p<.05로 하였다. 

결     과

   총 281명 및 각 집단의 유양동 삭개술의 분포 및 질환의 분포는 Table 1과 같다. 진주종의 분포는 Sc-PORP가 제일 많았고, Sc-SC, Si의 순서로 분포하였다. 이소골 재건술의 성공률을 보다 정확히 비교하기 위하여, 이소골 재건술에 영향을 미칠 수 있는 인자로 알려진 중이 점막의 상태, 이관의 개방 상태, 술 전 청력 수준에 대해 각 군 간 비교하였을 때 통계적인 차이를 보이지 않았다(Table 1).

술 후 청력 수준에 따른 비교
   술 후 ABG이 20 dB 이하를 청력 개선의 성공으로 판단하고 이것을 기준으로 나누었을 때 총 281명 중 113명(40%)에서 청력의 개선을 보였다. 각각의 집단별로 살펴보았을 때 Si군은 45%, Sc-PORP군은 44%, Sc-SC군은 25%로 Si, Sc-PORP군이 Sc-SC보다 우수한 결과를 보였다(Fig. 1).
   폐쇄형 유양동 삭개술의 경우 총 193명 중 79명(41%)에서 청력 개선을 보였다. 각각의 집단별로 살펴보았을 때 Si군은 42%, Sc-PORP군에서는 47%, Sc-SC군에서는 22%에서 청력 개선을 보여 Sc-PORP에서 가장 좋은 성공률을 보였다(Fig. 2). 개방형 유양동 삭개술의 경우 총 88명 중 34명(39%)에서 청력 개선을 보였고, 각각의 집단별로 살펴보았을 때 Si군은 58%로 Sc-PORP군의 40%, Sc-SC군의 27%보다 우수한 성공률을 보였다(Fig. 3).

수술 전후 기도-골도 청력차를 통한 비교
   총 281명의 수술 전 ABG은 31.7±11.0 dB, 수술 후 ABG은 26.0±11.9 dB이었다. Si군과 Sc-PORP군에서는 수술 전에 비해서 수술 후에 유의하게 청력이 개선되었으나(p<.001), Sc-SC군에서는 유의한 청력 개선을 보여주지 못하였다(p=.444)(Fig. 4). 폐쇄형 유양동 삭개술의 경우, 총 193명의 수술 전 ABG은 32.9±11.0 dB, 수술 후 ABG은 25.2±11.9 dB이었다. Si군과 Sc-PORP군에서는 수술 전에 비해서 수술 후에 유의하게 청력이 개선되었으나(p<.001), Sc-SC군에서는 유의한 청력 개선을 보여주지 못하였다(p=.518)(Fig. 5). 수술 전후의 ABG의 차이로(closure of ABG) 집단간의 차이를 비교해 본 결과 Sc-PORP군에서 가장 좋은 결과를 보였으며 Si, Sc-SC군의 순서로 청력 개선을 보였다(p=.014). 개방형 유양동 삭개술의 경우, 총 88명의 수술 전 ABG은 29.0±13.5 dB, 수술 후 ABG은 27.5±14.4 dB이었다. 모든 집단에서 수술 전후의 청력 개선은 관찰되지 않았다. 집단 간의 비교에서도 차이는 관찰되지 않았다(Fig. 3).

Sc-SC군에서 이소골 재건물에 따른 결과의 비교
   Sc-SC군에서 이소골 재건물의 재료로 자가 이소골을 사용한 경우는 34명이었고, 연골을 사용한 경우는 27명이었다. 자가 이소골을 사용한 군의 청력 개선의 성공률은 20.6%이었고, 연골을 사용한 군은 29.6%에서 청력 개선의 성공을 보였다. 두 군 사이의 통계적인 유의성은 관찰되지 않았다(p=.551). 수술 전후의 기도-골도차를 통한 비교에서도 수술 전후의 청력이 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=.979, independent t-test). 두 군 사이에 유의한 차이를 확인할 수 없었기 때문에 유양동 삭개술에 따른 분석은 시행하지 않았다.

재건물의 탈출률
   수술 후 이소골 재건물이 탈출된 경우는 Si군과 Sc군에서는 없었으나, Sc-PORP군에서는 6예에서 재건물이 탈출(완전 탈출 3예, 부분 탈출 3예)하였다. 재건물의 탈출된 시기별로 살펴보았을 때 3예에서 수술 후 12~14개월에 탈출(완전 탈출 1예, 부분 탈출 2예)하였고, 1예에서 24~26개월에 탈출(완전 탈출 1예)하였고, 2예에서 36개월 이상에 탈출(완전 탈출 1예, 부분 탈출 1예)하였다. 유양동 삭개술에 따른 탈출률을 살펴보았을 때 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 경우에서 5예, 개방형 유양동 삭개술을 시행한 경우에서 1예에서 재건물의 탈출이 관찰되었다. Kaplan-Meier 생존 분석법을 이용하여 3년 재건물의 extrusion-free survival을 구하였을 때, Si, Sc-PORP, Sc-SC의 extrusion-free survival은 100%, 89.6%, 100%였다(p=.004)(Fig. 7).

고     찰

   본 연구의 경우 저자들은 Si와 Sc의 이소골 재건 방법 및 재건 물질에 따른 술식의 차이를 비교하고자 하였다. 본 연구의 경우 이소골 재건술에 영향을 미칠 수 있는 인자들로 알려진 중이 점막 상태, 이관의 개방 여부, 술 전 청력 수준 등이 Si, Sc-PORP, Sc-SC군 간에 통계적인 차이를 보이지 않았다. 본 연구에서 청력 개선의 성공을 술 후 기도-골도 청력 역치차가 20 dB 이하를 기준으로 하였을 때 Si는 45%, PORP를 이용한 Sc는 44%의 성공률을 보여 자가 물질을 이용한 Sc의 25%보다 좋은 결과를 보였다. 유양동 삭개술 방법에 따라 비교해 보았을 때에도 Si와 PORP를 이용한 Sc에서 자가 물질을 이용한 Sc보다 좋은 결과를 보여주었다. 등골 머리가 보존된 경우에서의 이소골 재건술에 대한 국내 보고를 살펴보면 Moon 등은 Polycel(r)을 이용하여 Sc를 시행한 예에서 51%의 청력 성공률을 보고하였고,⁴⁾ 등은 PORP를 이용한 경우 43%, 자가물질을 이용하였을 경우 29%의 성공률을 보고하여 저자들과 비슷한 성공률을 보고하였다.⁵⁾ Shin 등은 개방동 유양동 삭개술과 Sc를 동시에 시행한 환자들을 분석한 결과 PORP에서는 57%, 자가 물질을 이용한 경우 51%의 성공률을 보여 저자들보다는 우수한 결과를 보고하였다.⁶⁾ Si의 경우 최근 국내 보고는 없어 비교할 수 없었고, 해외의 보고를 보면 66~ 85%의 성공률을 보여 저자들보다 우수한 결과를 보고하였다.^7,8)
   이론적으로 Si는 고막으로 전달된 소리가 추골병을 통해 전달되기 때문에 바로 이소골 재건물로 전달되는 Sc보다 소리 전달에 있어서 생리적인 장점이 있다. Bance 등은 cadaveric human ear model을 이용하여 Si와 Sc의 소리 전달에 관해 연구하였다. 그들은 hydroxyapatite를 이소골 재건물로 사용하였다. 그들의 결과에 의하면 Si가 Sc보다 소리 전달에 더 유리한 것으로 보고하였다.⁹⁾ 그러나 저자들의 결과에 의하면 폐쇄형 유양동 삭개술의 경우 PORP를 이용한 Sc에서 Si보다 수술 전후의 청력 개선 정도에서 우수한 결과를 보였다. Si는 자가 이소골 혹은 연골을 등골머리와 추골병 사이에 끼워 넣기 때문에 기술적인 어려움이 있다. 또한 재건물과 추골병과 등골머리 부착부위 사이에 각도가 벌어지면 소리 전달이 떨어질 수 있다.^10,11,12) 이러한 이유 때문에 Si의 경우 수술의 결과가 예상보다 좋지 않은 경우가 있다. 본 연구 결과는 Si의 좋은 결과와 나쁜 결과가 모두 포함된 결과이기 때문에 비교적 일정한 결과를 보이는 PORP를 이용한 Sc보다 결과가 좋지 않았던 것으로 사료된다. 그러나 청력 개선의 성공을 수술 후 20 dB을 기준으로 하였을 때 청력 개선 성공률은 Si와 Sc-PORP에서 큰 차이를 보이지 않았다(42% vs. 47%).
   개방형 유양동 삭개술의 경우 Si에서 이소골 재건술의 성공을 술 후 기도-골도 청력차를 20　dB 이하로 했을 때 58%의 성공률을 보였다. 본 연구에서 보인 Si의 성공률은 폐쇄형 유양동 삭개술에서 시행한 42%보다 좋은 결과이다. 그러나 수술 전후 기도-골도 청력차를 통한 비교에서는 수술 후 청력 개선이 관찰되었으나 통계적인 차이는 보이지 않았다. 이소골 재건술의 경우 재건물 삽입으로 인한 고막의 장력이 소리 전달에 중요한 인자로 되어 있다. 여러 실험 연구에 의하면 고막의 장력이 적을수록 소리 전달이 더 잘 이루어지는 것으로 알려져 있다.^9,10,11) Si의 경우 증례수가 적어 섣부른 판단은 어렵겠지만 개방형 유양동 삭개술을 시행하는 경우 대부분 등골건을 자르기 때문에 고막의 운동성이 좋아지게 되어 소리전달에 더 유리하기 때문에 개방형에서 더 좋은 결과를 보인 것으로 사료된다. 이 부분에서는 추후 증례의 수를 늘려서 다시 분석하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
   자가 물질을 이용한 Sc의 경우 PORP를 이용한 Sc보다 성적이 좋지 않은 이유는 기술적인 어려움도 있겠지만 부분적으로는 이소골 재건물의 모양 때문으로 생각된다. Chae등은 동종 비중격 연골을 이용하여 PORP 또는 TORP 모양으로 제작하여 향상된 결과를 보고하였다.¹³⁾
   PORP와 같은 합성 물질은 자가 이소골에 비하여 이소골의 탈출이 높은 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 자가 이소골에 비해 합성물질의 이소골 탈출률이 높은 이유는 재건물의 특성, 수술측 요인, 환자측 요인으로 설명할 수 있다. 재건물의 특성상 합성 물질은 자가 이소골에 비해 생체 적합성이 떨어지고,¹⁴⁾ PORP의 micropore에 세균의 유착 및 군락 형성이 잘 될 수 있다.¹⁵⁾ 수술측 요인으로는 재건물을 너무 길게 위치하여 이소골의 압력괴사가 올 수 있고, 잔여 염증조직으로 인한 PORP가 감염을 일으켜, PORP의 표면에 있는 섬유성 피막이 분해되어 재건물이 탈출할 수 있다.¹⁶⁾ 환자측 요인으로 이관의 기능이 좋지 않은 경우 고막의 함몰 및 술후 이관의 기능부전으로 인한 감염 등이 원인이 될 수 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서 이식물의 탈출 빈도를 살펴 보았을 때, 관찰 기간 동안 PORP 이식물의 탈출률이 부분 탈출을 합쳐 6예에서 관찰되어, Si와 자가물질을 이용한 Sc보다 높은 탈출률을 보였다. 수술 후 3년 이상된 재건물의 Extrusion-free survival은 Si는 100%, PORP를 이용한 Sc는 89.6%, 자가물질을 이용한 Sc는 100%였다. 유양동 삭개술에 따른 탈출률은 폐쇄형에서 개방형보다 더 많이 관찰되었다. 탈출된 시점은 모두 12개월 이상에서 관찰되었다. 그러므로 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 경우 탈출에 유념해야 하고, 최소 12개월 이상의 추적 관찰이 필요하다고 사료된다.

결     론

   PORP를 이용한 Sc의 경우 Si보다 일정한 결과를 얻을 수 있고, 기술적으로도 Si보다 쉽지만 재건물 탈출이 문제가 되고, Si의 경우 기술적으로 어렵지만 재건물 탈출의 염려가 적은 장점이 있다. 본 연구에서는 유양동 삭개술의 방법에 따라 폐쇄형 유양동 삭개술에서는 PORP를 이용한 Sc에서 가장 좋은 결과를 보였고, 개방형 유양동 삭개술의 경우 Si에서 좋은 결과를 보였다. 재건물의 탈출은 PORP를 이용한 Sc에서만 관찰되었다. 만성 중이염의 수술 시 이소골 재건술 선택을 위해 유양동 삭개술의 방법을 정하지는 않을 것이다. 그러나 유양동 삭개술에 따라 이소골 재건술의 성적이 다를 수 있음을 유념해야 할 것이고, 이소골 재건술의 방법에 따른 기술적인 고려 및 재건물의 탈출 등을 고려해야 할 것이다.

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